腹腔鏡直腸癌低位前切除術規范化預防吻合口瘺182例

賈 勇,楊得振,董 明,侯俊明

陜西中醫藥大學附屬醫院 ( 咸陽 712000)

△ 通訊作者

腹腔鏡直腸癌低位前切除術規范化預防吻合口瘺182例

賈 勇,楊得振,董 明,侯俊明△

陜西中醫藥大學附屬醫院 ( 咸陽 712000)

目的： 探討腹腔鏡規范化培訓和操作對降低術后吻合口瘺的重要性。方法: 回顧性分析不同階段由同一組醫師連續對距肛緣5～8 cm的直腸癌患者實施腹腔鏡下根治術(LP組)62例及傳統開腹根治術(OP組)120例，將LP組按我院LP不同發展階段分為觀察組(較規范)39例，對照組(欠規范)23例，ASA評分≤2分，術前均未行放化療及轉化治療，比較LP組間及與OP組患者發生吻合口瘺的差異，分析我院腹腔鏡直腸癌低位前切除術后吻合口瘺發生的原因及預防措施。結果： LP術組吻合口瘺的發生率為19.35%(12/62)，其中，觀察組為10.26%(4/39)，對照組為34.78%(8/23)，差異有統計學意義(P<0.05)；OP術組為7.5%(9/120)，與LP觀察組比較差異無統計學意義(P<0.05)；與LP對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論:我院腹腔鏡行直腸癌低位前切除術與開腹手術相比，吻合口瘺的發生率有所增加。

應用全直腸系膜切除術(Total mesorectalexcision，TME)行腹腔鏡下低位及超低位直腸前切除治療中低位直腸癌的保肛術在國內外開展日趨成熟[1],通過分析我院腹腔鏡與開腹兩組術后吻合口瘺的發生情況，以總結經驗，提高手術技能，改善診治水平。

資料與方法

1 一般資料 選擇陜西中醫藥大學附屬醫院2007年1月至2014年12月間不同階段由同一組醫師連續對距肛緣5～8 cm的直腸癌患者實施腹腔鏡下根治術(LP組)62例及傳統開腹根治術(OP組)120例，LP組男34例，女28例，年齡(62.12±21.23)歲，吻合口距肛緣距離(3.82±1.71)cm。OP組男73例，女47例，年齡(56.82±20.11)歲，吻合口距肛緣距離(3.76±1.89)cm。參照腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南2008版[2]將LP組按我院LP不同發展階段分為規法組39例，欠規范組23例。所有患者ASA評分≤2分，TNM分期≤3期，術前均未行放化療及轉化治療，兩組患者的一般情況具有可比性(P>0.05)。

2 方 法

2.1 手術方法：兩組患者除腹腔鏡下手術和開腹手術的因素外，均應用TME行低位前切除術或超低位前切除術。術畢常規通過吻合口放置肛管減壓，均未行預防性腸造口術。LP欠規范組手術時間(360±30)min，出血量約(200±50)ml；LP規范組手術時間(240±30)min，出血量約(100±50)ml；OP組手術時間(120±30)min。出血量約(100±50)ml。

2.2 吻合口漏的定義和分級：按國際直腸癌研究小組(ISREC)[3]2009年將直腸癌術后吻合口漏的定義。ISREC根據吻合口漏臨床表現嚴重程度及所需治療方案將吻合口漏分為3級①A級：術后常無特殊臨床癥狀及體征，僅可能在造口閉合前行影像學檢查發現漏，可能導致造口閉合延遲，對術后治療無影響。②B級：患者腹膜炎的臨床表現常不典型或較局限，這類患者僅需抗感染及局部引流治療。③C級：患者有明顯腹膜刺激征和其他腹腔感染的臨床表現，嚴重者可出現糞性腹膜炎，常需急診手術干預。

3 統計學方法 應用SPSS17．0統計軟件包，定性資料采用χ2檢驗及Fisher精確概率法，定量資料采用t檢驗。以P<0.05為有顯著性差異。

結 果

1 LP組吻合口漏分級

1.1 LP欠規范組：2例術后24h后出現吻合口瘺C級，行手術治愈；6例于術后72h后出現吻合口瘺，其中A級2例，未行特殊處理自愈，B級4例，經抗感染及雙套管沖洗引流治愈。

1. 2 LP規范組：1例術后36h后出現吻合口瘺C級，行手術治愈；3例于術后72h后出現吻合口瘺，其中A級1例，未行特殊處理自愈，B級2例，經抗感染及雙套管沖洗引流治愈。

2 OP組吻合口漏分級 1例術后36h后出現吻合口瘺C級，行手術治愈；8例術后7～12d出現吻合口瘺，其中A級3例，未行特殊處理自愈；B級3例，經抗感染及雙套管沖洗引流治愈。

3 吻合口瘺發生率比較 LP術組吻合口瘺的發生率為19.35%(12/62)，其中，觀察組為10.26%(4/39)，對照組為34.78%(8/23)，差異有統計學意義(P<0.05)；OP術組為7.5%(9/120)，與LP觀察組比較，差異無統計學意義；與LP對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

討 論

直腸癌低位前切除術后吻合口漏是直腸癌術后最重要的并發癥，是術后發生其他并發癥和死亡的主要原因，也是醫療糾紛的焦點。近年來腹腔鏡技術在直腸癌手術中的應用越來越廣泛，多個大型臨床中心研究結果表明：腹腔鏡直腸癌手術與傳統開腹手術比較未增加術后吻合口漏。歐洲COLOR 11臨床試驗研究結果表明[4]：直腸癌根治術后吻合口漏發生率，腹腔鏡組與開腹手術組分別為12．58%(58/461)和10．42%(25/240)，兩者比較，無統計學差異。本組臨床分析顯示OP術組與LP較規范組比較，吻合口漏的發生率亦無統計學意義。

從我們的臨床分析結果中顯示LP術組吻合口瘺的發生率為19.35%(12/62)，其中，LP規范組為10.26%(4/39)，LP欠規范組為34.78%(8/23)，差異有統計學意義；OP術組為7.5%(9/120)，與LP欠規范組比較差異有統計學意義。究其原因除了共有的高齡、術前營養不良、腫瘤下緣與肛緣距離≤5 cm等危險因素外，主要問題考慮可能在于：①學習曲線短，操作不規范，手術時間長。②缺乏經驗，腔鏡下解剖認識延續開放手術習慣，解剖標志及層面不清晰，導致術時延長，出血增加，臨近組織副損傷增加；術中腸管裸化程度把握不佳，要么裸化長度超過切割范圍，吻合時缺血區無法完整切割；要么裸化系膜不充分，導致吻合時釘合不充分；游離結腸脾曲不夠，吻合口存在張力等。③腔鏡下切割縫合器和吻合器選擇使用不當，型號過大容易造成組織撕裂，型號過小會使吻合不全。④對預防性腸造口的自身認識及宣教意識缺乏。

綜合以上自身問題，熟練掌握腔鏡下各種器械的使用，使操作過程規范化、程序化，從而縮短手術時間，減少副損傷及出血。

[1] 鄭民華,腹腔鏡手術-結直腸癌根治性手術金標準 [J].中國實用外科雜志，2012,32(9)：731-733.

[2] 中國抗癌協會大腸癌專業委員會腹腔鏡外科學組，中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組.腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南(2008版)[J].中華胃腸外科雜志，2009,12(3)：310-312.

[3] 池 畔，陳致奮.直腸癌術后吻合口漏的診斷與治療進展[J].中華消化外科雜志，2014,13(7)：584-590.

[4] Vander PMH，Haglind E，Cuesta MA，etal．Laparoscopic ver-SUS open surgery for rectal cancer(COLOR U)：short-term out-comes of a randomised，phase 3 trial[J]．Lancet Oncol，2013，14(3)：210-218．

(收稿：2016-08-17)

直腸腫瘤/外科學 腹腔鏡 @吻合口瘺

R735.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.046