關節鏡下鈦纜治療前交叉韌帶脛骨止點骨折的療效觀察

賈曉鈞, 徐南偉, 張云坤, 趙公吟

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 關節外科, 江蘇 常州, 213000)

關節鏡下鈦纜治療前交叉韌帶脛骨止點骨折的療效觀察

賈曉鈞, 徐南偉, 張云坤, 趙公吟

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 關節外科, 江蘇 常州, 213000)

前交叉韌帶脛骨止點骨折; 關節鏡; 鈦纜

前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折是臨床上比較常見的骨折類型，因為是關節內骨折，對于移位明顯的骨折撕脫骨折，手術復位內固定是必要的。本科在鋼絲固定基礎上采用鈦纜系統在關節鏡下復位內固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本科2008年4月—2015年10月前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者35例，在關節鏡下復位并使用鈦纜系統固定。其中男21例，女14例，年齡25～54歲，平均33歲；左側16例，右側19側；合并內側副韌帶損傷9例，半月板損傷20例，均為新鮮骨折，病程為1～11 d, 平均7 d。按照Meyers-Mckeever分型, Ⅱ型12例, Ⅲ型18例, Ⅳ型5例。

1.2 手術方法

使用關節鏡常規器械和前交叉韌帶重建手術用點對點定位瞄準器，腰穿針, PDS線, AO辛迪思鈦纜系統(直徑1.0 mm)。麻醉后按關節鏡常規前內和前外入口，先沖洗清理關節腔內積血，探查關節內半月板、關節囊和滑膜、軟骨面、前后交叉韌帶。合并半月板損傷者鏡下行半月板成形或切除。內側副韌帶損傷者在關節鏡結束后行內側副韌帶切開修復術。關節鏡下探查前交叉韌帶脛骨止點骨折處，斷端清理，Ⅱ型的周邊清理，Ⅲ型和Ⅳ型可以在關節鏡直視下清除斷端血塊和游離骨屑，用探鉤或鈍頭穿刺器試行骨塊復位，找到骨折塊內外側的邊緣。復位時可將膝關節向后軸移使前交叉韌帶松弛，骨塊容易復位。并注意有時半月板前角間的橫韌帶會阻擋復位，需要適當向前牽開一下。另取髕韌帶中點輔助切口，使用直血管鉗或探鉤維持骨塊復位。用前交叉韌帶重建點對點定位瞄準器在骨折塊內外邊緣正常骨嵴上分別從脛骨結節內下方向關節腔內鉆孔，克氏針直徑2.5 mm。前后方向在骨塊前后徑的中點略偏后。內外側的隧道孔鉆好后，分別用腰穿針從內外側隧道穿入，置入雙股PDS線，尾部為環形留置在骨塊和前交叉韌帶內外邊緣，再用腰穿針從關節內側間隙從皮外向關節腔內穿刺，穿過PDS線環形尾部并貼骨塊穿過前交叉韌帶，到達撕脫骨塊外側并穿過外側PDS線環形尾部，取出腰穿針內芯后置入5號愛惜幫縫線，抽出外側PDS線引導愛惜幫線到外側隧道外口，將愛惜幫線牢靠捆住鈦纜頭部，牽拉同時推送將鈦纜引導進隧道進入關節腔，在直血管鉗的輔助下穿過部分前交叉韌帶，并穿過內側PDS線尾部環套，從內側隧道外口牽拉PDS線將鈦纜從內側隧道引出，去除愛惜幫線，維持骨塊復位效果。屈膝30°位用抽緊裝置逐步收緊鈦纜，關節鏡下活動膝關節檢查骨折塊以及關節內鈦纜有無撞擊現象，前交叉韌帶的緊張程度，若有撞擊需進一步收緊鈦纜，固定張力牢靠后夾閉鎖定器，關節鏡監視下見骨塊復位固定牢靠，剪去多余鈦纜。關節內置引流管，縫合傷口。

1.3 術后康復

術后常規抗炎消腫治療，術后第2天拔除引流管，第4天換藥后給予可調角度膝部支具制動，扶拐下地部分負重, 2周內膝關節屈30°內主動活動, 2周后改為60°內活動，到4周時改為90°內活動，基本完全負重。8～10周時去除支具主動活動。通過可調角度的膝關節支具限制保護下主動活動，減少膝關節黏連僵硬的發生率。一般到12周后視骨折愈合情況達到主動鍛煉到屈110°目標。

2 結 果

本組患者29例，獲得隨訪時間為12～20個月，平均13個月。手術時間55～80 min, 平均67 min。對患者術前和術后按Lysholm膝關節功能評分，所有患者骨折均獲骨性愈合，無關節明顯不穩，膝關節活動度達100～130°, Lysholm膝關節功能評分87～95分，平均90.2分。術后6個月膝關節無明顯不穩，前抽屜試驗陰性, Lachman試驗陰性。

3 討 論

前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折是比較常見的膝部外傷，該骨折的發生率呈不斷增高的趨勢，占整個ACL損傷的14%。前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折按照Meyers-Mckeever分型可以分為4型。Ⅰ型: 撕脫骨塊未分離，即只有前緣輕微翹起; Ⅱ型: 撕脫骨塊前部翹起較多，自平臺分離抬起，在側位可見前緣有一“鳥嘴樣”畸形；Ⅲ型: 撕脫骨塊完全自平臺分離，呈游離狀; Ⅳ型: 撕脫骨塊移位并粉碎者。一般對于Ⅰ型骨折多采用保守治療，石膏或支具固定；對于Ⅱ型骨折, Hapa等[1]報道非手術治療的患者多會繼發進一步移位，因此建議手術治療；Ⅲ型需手術復位固定治療，以促進愈合，降低再次移位風險，減少骨折不愈合，關節僵硬等后遺癥的發生。

手術方法有切開手術和關節鏡下手術。隨著關節鏡技術的日益成熟和普及，關節鏡下微創手術可以同時處理關節內半月板損傷、軟骨滑膜損傷等情況，是效果優良、創傷小、恢復迅速的治療方法。關節鏡輔助下微創手術后的骨折復位及愈合情況、IKDC膝關節功能評級、Lysholm膝關節功能評分均優于術前，提示關節鏡輔助治療ACL脛骨髁間嵴撕脫骨折具有明顯優勢[2-7]。采用鈦纜固定是在縫線和鋼絲固定的基礎上發展出來的固定方式，但比后者有一些新的優點。它除了具有與縫線相似的柔軟、易操作的特性，還具有鋼絲和螺釘的強度和穩定性[8]。鋼絲固定具有一定的張力和彈性限度，而鈦纜的彈性更好，固定更加堅強牢靠。鋼絲的柔順性差，關節鏡下操作較困難，更適用于開放手術，鈦纜的柔順性較鋼絲明顯改善，關節鏡下操作順手。另外鈦纜的抽緊鎖定有專用工具操作，比鋼絲的手法固定更量化、可靠。鈦纜由多根鈦絲組合而成，比起鋼絲不容易切割骨折塊。鈦纜的彈性較好，比鋼絲更不易斷裂和松動，所以術后輔助外部固定時間更少，允許患者早期活動，減少了長時間制動后膝關節纖維粘連發生屈伸功能下降的風險，提高了手術后療效和患者的滿意度。此外由于手術中有前交叉韌帶重建工具的幫助，鉆孔和關節內操作的方便性和準確性更好，手術時間與縫線固定等差別不大。去除內固定手術時鈦纜柔順性好，比抽出鋼絲容易，極少斷裂。

在臨床治療過程中，鈦纜固定對于Ⅱ型，Ⅲ型骨折的固定效果更佳，對于Ⅳ型骨折最好要有較大的骨折塊能被鈦纜固定，另外再輔助用縫線固定小的骨折塊。沒有大骨塊的Ⅳ型骨折不建議使用鈦纜固定，可使用縫線“8”字固定等方法。總之，關節鏡下鈦纜固定治療前交叉韌帶脛骨止點骨折是一種固定牢靠、可以早期活動、臨床效果滿意的手術方法。

[1] Hapa O, Barber F A, Suner G, et al. Biomechanical comparison of tibial eminence fracture fixation with high strength suture, endobutton, and suture auchor[J]. Arthroscopy, 2012, 28(5): 681-687.

[2] Kieser D C, Gwyne Jones D, Dreyer S. Displaced tibial intercondylar eminence fractures[J]. J Orthop Surg (Hong Kong), 2011, 19(3): 292-296.

[3] Ochiai S, Hagino T, Watanabe Y, et al. One strategy for arthroscopic suture fixation of tibial intercondylar eminence fractures using the Meniscal Viper Repair System[J]. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol, 2011, 3: 17-23.

[4] XU W L, Liu H. Spinal cord biological safety of image-guided radiation therapy versus conventional radiation therapy[J]. Neural Regen Res, 2012, 7(35): 2755-2760.

[5] 洪雷, 馮華, 張輝, 等. 關節鏡下治療脛骨顆間棘撕脫骨折[J]. 中華骨科雜志, 2006, 26(8): 514-517.

[6] 楊林, 趙新建, 廖緒強, 等. 關節鏡下治療脛骨顆間棘撕脫性骨折[J]. 中國內鏡雜志, 2008, 14(8): 888-889, 892.

[7] 盧華定, 史德海, 董云旭, 等. 關節鏡下鋼絲固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2011, 26(2): 112-114.

[8] 劉忠國, 林建春, 陳雷, 等. 關節鏡下線纜系統捆扎治療前交叉韌帶脛骨棘止點撕脫骨折[J]. 中醫正骨, 2011, 23(11): 834-836.

2016-10-25

R 683

A

1672-2353(2017)01-119-02

10.7619/jcmp.201701038