開放止血帶止血控制策略在全膝置換術中的應用效果評價

高劍銳, 馮德宏, 吳沼鋒

(江蘇省無錫市人民醫院 骨科11A, 江蘇 無錫, 214000)

開放止血帶止血控制策略在全膝置換術中的應用效果評價

高劍銳, 馮德宏, 吳沼鋒

(江蘇省無錫市人民醫院 骨科11A, 江蘇 無錫, 214000)

全膝關節置換術; 止血帶; 效果

全膝關節置換術(TKA)的整個圍術期常伴隨大量的出血，其出血量與手術技能和患者自身因素有關。因手術涉及廣泛的軟組織松解和大面積的松質骨截骨，有大量出血的病變基礎，需要輸血糾正貧血。術中開放止血帶止血的目的是減少術后隱性失血量，減少術后輸血。作者自2013年1月改變部分手術技巧，術中松止血帶止血，獲得了良好的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇膝關節的骨關節病患者50例，男32例，女18例，左側28例，右側22例，年齡58～78歲，平均(69.0±9.0)歲。隨機分為A、B組各25例，相關基礎病變專科治療病情穩定后給予全膝關節置換術治療。

1.2 治療方法

有15例患者為全麻，另外35例為連續硬膜外麻醉，均采用仰臥位。麻醉成功后，驅血止血帶充氣，采用膝前正中縱向皮膚切口約20 cm, 皮下向膝關節內側顯露，采用股內側肌入路。徹底切除髕下脂肪墊及內外側半月板、前交叉韌帶，選擇性切除滑膜及髕上囊，松解軟組織和關節囊。依次行脛骨及股骨遠端截骨，股骨遠端截骨時保持膝外翻5～7 °，外旋3 °。脛骨關節面切除以脛骨平臺最低點遠端 1～2 mm截骨。截骨厚度限制在8～10 mm, 保持截骨面后傾5 °。利用試模調試，選定合適型號的試模，安裝后測試下肢力線，關節活動度(屈膝11°, 過伸5 ′)以及內外翻平衡。沖洗后以相應大小的假體植入、骨水泥固定，待骨水泥干固后A組松止血帶，徹底止血后沖洗傷口，逐層嚴密關閉傷口，彈力繃帶加壓包扎。B組待骨水泥干固后沖洗傷口后，逐層嚴密關閉傷口，彈力繃帶加壓包扎。2組均未放置引流管。

1.3術后處理

術后2組常規使用抗凝血藥物低分子肝素，抗生素使用3～5 d, 術后3 d、1周、2周復查血常規。術后第2天開始應用CPM機進行功能鍛煉，一般從30 °開始，每天增加5～10 °, 根據患者恢復情況于出院前應達到90 °以上。術后第3天在幫助下床邊站立，術后1周扶助行器開始行走鍛煉。

2 結 果

本研究患者手術時間80～100 min, 術中失血120～200 mL, 平均150 mL, 術后第2天更換輔料。術中均未給予輸血治療，術后根據第3天血色素低于70 g/L的情況給予輸血紅細胞懸液300 mL。本組50例患者獲1～3個月隨訪，平均2個月，均未給于輸血治療，切口均無感染，膝關節活動正常。術前血紅蛋白數值與術后第3天、1周、2周血紅蛋白均值比較顯示, A組術后血紅蛋白的下降值為(14.5±6.2) g/L, 顯著低于B組的(20.8±9.2) g/L(P<0.05)。2組手術時間、術中出血量無顯著差異，術后A組滲血量較B組顯著減少，A組膝關節腫脹程度較B組顯著減輕。

3 討 論

全膝關節置換術日益成熟，手術成功率不斷提高。但膝關節置換術可造成大量出血。由于手術涉及廣泛的軟組織松解和大量的松質骨截骨，因而失血量大。據報道[1]平均的血紅蛋白下降可以達到3.85 g/dL。為減少出血量，骨科醫生在圍術期的各個環節應用不同的方法來解決出血的問題。術中局部應用氨甲環酸能有效降低的平均術中出血量為441 mL[2]。同時認為外用氨甲環酸減少術后失血，并不增加血栓栓塞并發癥的發生率[3]。術中使用的髓內定位破壞髓內血管，導致術后失血量更大，使用自體骨栓密封股骨開孔能有效地減少術后出血[4]。局部應用腎上腺素能減少術中出血[5]。對于術中止血帶的應用，也有不同的意見。有學者[6]報道為避免止血帶的并發癥，在全膝關節置換術中不使用止血帶恢復更快, TKA未使用止血帶與止血帶的使用可以減少血栓栓塞。2組失血比較無顯著差異[7]。

全膝關節置換術中，更多的醫生常規使用止血帶，止血帶的使用能夠減少術中出血，能夠保證手術野的清晰，但用止血帶時間過長會導致缺血再灌注損傷，從而影響膝關節功能。還可導致局部肌肉組織缺血水腫，導致神經進一步受到壓迫，神經局部缺血缺氧，代謝紊亂，導致神經損傷。Aktas E等[8]報道，從生化和功能結果來判定，TKA中止血帶間隔20 min可以減輕缺血再灌注損傷，保持較好的功能。因此縮短使用止血帶，發生相關并發癥風險會明顯降低[9]。A組患者在手術開始前使用止血帶，直至假體放置結束后釋放止血帶，然后創面止血，關閉切口，加壓包扎。B組患者從術前開始使用止血帶，直至縫合切口，加壓包扎后釋放止血帶。在整個手術過程中都使用止血帶，因此術中出血量最低。但2組術后膝關節隱性失血有差別。隱性失血是指全膝關節置換術后創面滲液，蓄積在關節腔內或組織間隙內。隱性失血的存在可導致患者全身血紅蛋白急劇下降，對于合并存在多種基礎疾患的老年患者，缺血、缺氧等耐受性較差，極易影響生命體征穩定。同時，隱性失血的存在可導致術后關節腔內積血、感染概率增加及術后發熱等并發癥。研究[10]顯示，術后紅細胞因手術創傷、應激、麻醉等因素而導致脂質過氧化增強，導致紅細胞破壞增加，存活能力下降，這也是導致術后隱性失血的原因之一，全膝關節置換術后隱性出血是影響患者術后臟器功能穩定及術后患肢功能恢復的主要問題[11]。如何在不增加術后肺栓塞風險的前提下，減少術后出血已經成為臨床術后患者膝關節功能恢復的主要影響因素之一[12]。采用股內側肌入路的膝關節術中失血較少，患者的預后更好[13-14], 術后1周內疼痛較輕，能較早進行主動直腿抬高運動及較早膝關節屈曲到90°。因此，開放止血帶止血控制策略可以縮短止血帶的應用時間，控制術中出血，減少術后隱性失血、膝關節的腫脹、輸異體血、神經損傷。能盡快恢復關節功能。

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R 684

A

1672-2353(2017)19-132-02

10.7619/jcmp.201719041

2017-04-18