騎縫釘內固定在小兒肘內翻患者中的應用效果及預后分析

馬龍軍, 薛遠亮, 岳 誠

(1. 山東省陽信縣人民醫院 骨科, 山東 陽信, 251800;2. 山東中醫藥大學臨床醫學院 骨科, 山東 濟南, 250014)

騎縫釘內固定在小兒肘內翻患者中的應用效果及預后分析

馬龍軍1, 薛遠亮2, 岳 誠1

(1. 山東省陽信縣人民醫院 骨科, 山東 陽信, 251800;2. 山東中醫藥大學臨床醫學院 骨科, 山東 濟南, 250014)

騎縫釘內固定; 肘內翻; 肱骨髁上骨折; 預后

研究[1-2]表明，小兒肘內翻絕大部分原因是肱骨髁上骨折，目前治療此病主要依靠手術，比較常用的方法就是采用克氏針進行固定，但是治療效果不是特別的理想[3-4]。本研究給予小兒肘內翻患兒騎縫釘內固定治療，探討其應用效果和后期并發癥的發生情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月5日—2016年1月5日在本院接受治療的90例小兒肘內翻患者，采用隨機數表法將其分為2組各45例。觀察組中男23例，女22例，年齡為6～12歲，平均年齡(9.1±1.3)歲。對照組中男、女分別為23、22例，年齡為7～11歲，平均年齡為(9.2±1.2)歲。入選標準[5]: ① 年齡6～12歲; ② 均為單側肘內翻的患兒; ③ 患者和其家屬完全知情同意; ④ 肘內翻角度在15.8～33.5°; ⑤ 有肱骨髁上骨折的相關病史，受傷以后經過閉合治療的患兒; ⑥ 患兒受傷到目前手術時間有1～6年。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

術前首先對患兒的肘關節進行攝影，取得X線片，取正位X線片，測量健側提攜角測量以及患側內翻角的大小，截骨角度等于患側內翻角與健側提攜角之和。

所有患兒都進行全身麻醉，麻醉后讓患兒身體仰臥、患肢外展在手術臺上。從患兒的肘外側切口進行手術操作，用氣囊止血帶對患肢上臂近端進行止血，然后在患者的上臂往下2/5的外側和肱骨外髁上大約1.8 cm, 做一條長約為4.8 cm的縱行切口(切口注意要沿著患兒肱骨外髁嵴)，切開后進行逐層分離直到患兒的深筋膜下，緊接著對肱三頭肌往后進行拉開。沿著患者的外上髁切開其骨膜，切開骨膜后緊接著剝離肱骨，剝離到顯露出肱骨的前、后以及外側的骨面(注意不要剝離到患兒內側的骨膜)。遠端的截骨線設定在肱骨外上髁以上1.8 cm的位置使其和肱骨干垂直的橫切面上，取好位置之后再使用骨刀刻一條橫線以此作為標記。再根據手術之前測量好的截骨的楔形大小再刻出另一條邊橫線。兩邊刻以后使用骨鉆對其鉆若干個小孔，鉆孔后使用小擺鋸進行截骨。然后外翻成青枝骨折，如果發現斷面上有不平整的地方，就用骨刀將其修平，盡全力使兩截骨面之間進行相互接觸。

對照組用1枚克氏針從患者肱骨的內側上髁進入，然后又用1枚從外側上髁進入。在內側進入的時候一定要格外小心，不要傷及患者的尺神經，通過切骨斷面然后在它的上面交叉，穿透對側的骨皮質，最后將尾端折彎使其留在皮外。

觀察組主要依據騎縫釘自身兩腳的寬度，在患兒的截骨面上下完整骨質的地方，鉆入對應的導針，這個步湊只用鉆透患兒的半個皮質就可以了，然后根據截骨面貼合的度植入騎縫釘，數據根據實際情況而定，一般1～2枚。最后對骨折端進行慢慢加壓。

在固定好之后，觀察患兒肘關節伸直位情況，然后采用分層縫合的方法縫合患兒切口，最后石膏拖屈肘90°進行固定。手術后所有患兒均給予抗感染、消腫治療。對患兒做腕部屈伸活動方面的指導，手術后2周到醫院將切口的線進行拆除，然后再指導患兒做一些早期肘關節屈伸的活動, 1個月除去石膏并指導患兒主動功能方面的鍛煉。對照組克氏針術后 6周月拔出，騎縫釘手術后1年取出。

1.3 觀察指標

比較2組患者手術、住院、截骨愈合時間和固定拆除4個月后肘關節活動度; 比較2組患者內固定拆除后4個月肘關節功能的優良率以及2組患者后期并發癥的發生情況。肘關節功能評分: 根據患兒的癥狀、功能、伸屈范圍、肌力、伸直攣縮、屈曲攣縮、旋前、旋后8項指標進行的情況來測評, 6～8項改善好為優, 3～5項改善好為良，2項及以下則為差。

2 結 果

觀察組的手術時間為(90.3±5.1) min, 短于對照組的(113.4±6.8) min; 觀察組住院時間為(6.3±1.3) d, 短于對照組的(8.6±1.4) d; 觀察組截骨愈合時間為(80.2±9.7) d, 短于對照組(93.1±10.3)d; 固定拆除4個月后，觀察組患者的肘關節活動度為(163.7±7.6) °, 大于對照組的(145.3±7.8) °。2組上述指標比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。內固定拆除后4個月，觀察組肘關節功能為優者40例，良3例，差2例，優良率為95.6%; 對照組肘關節功能為優者22例，良13例，差10例，優良率為77.8%。2組優良率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組發生兩截骨端分離1例，感染2例，橈神經損傷2例，并發癥發生率為11.0%; 對照組發生兩截骨端分離3例，感染4例，橈神經損傷6例，并發癥發生率為28.9%。2組并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

目前醫學上對肘內翻畸形的形成機制沒有一個完全統一的結論，有學者[6]認為肘內翻是由于患者前臂伸屈肌健影響了肱骨髁部解剖的結構以及其骨折的遠端，從而直接引起患者骨折的遠端尺偏等。也有學者[7]認為患者的所有肱骨的遠端出現骨折現象均有可能導致肘內翻，就比如骨折引發骨髓受到不用程度的損傷，從而刺激骨骺致使其發育變得遲緩甚至停滯，也有可能使其過度生長。無論何種原因，終究都是因為骨折嚴重破壞了原來的肱骨髁上和肱骨遠端骨骺的原本骨質的框架和生長的結構，然后患者肱骨遠端內側和外側的鉸鏈產生斷裂，嚴重的會伴隨塌陷和尺傾，綜合導致患兒發育異常、偏離了原本應該生長的軌道，形成了肘內翻[8]。

研究[9]表明，患兒在肘內翻早期，一般沒有明顯的肘關節功能受限或者出現障礙，部分學者認為當內翻大于30°的時候，會出現肘關節不同程度的疼痛或者相關功能障礙，而且此時的畸形已經穩定，患兒的骨骺也停止了發育，這時可以考慮手術。但是小兒肘內翻畸形一般都會伴隨年齡的增長而加重，容易對患兒的美觀以及心理上產生影響[10]。還有學者[11]研究發現，肘內翻患兒在后期一般都會伴隨著肱尺關節病理性半脫位。隨著畸形的加重，尤其在患者12歲以后進行矯形手術，可能再外觀上能夠得到一定的改善，但是患兒關節面的異常無法改變，而且患兒的年齡如果較大、想在以后的發育過程中重新塑形特別困難，容易給患兒留下一定的肘關節功能上的障礙或者關節不穩定等不良癥狀。因此目前對小兒肘內翻應當建議盡早發現然后進行手術。

臨床上比較常用的就是傳統克氏針內固定和騎縫釘內固定[12]。研究[13]表明，騎縫釘固定在手術過程中對組織傷害相對較少，加上釘身本身的設計十分貼近人體髁部外側鉸鏈的結構，而且很容易操控騎縫釘的角度、方向以及位置，操作簡單。研究[14]表明，騎縫釘與傳統克氏針固定相比較，患者在騎縫釘植入以后可以對其進行縱向加壓，以此可以抵抗截骨端的分離和旋轉，而且當患者肘關節產生的張力時，騎縫釘也能一直保持患者截骨面接觸十分緊密，使患者的固定側形成十分穩定的鉸鏈結構，能很好的對患者進行早期肘關節功能的鍛煉，對其恢復有很好的作用。研究[15]表明，騎縫釘能一定程度上加強其抗關節旋轉的力量，在手術之后20 d左右就可以做簡單的屈伸練習，對患者肘關節的恢復有很好的推動作用。

本研究表明，運用騎縫釘內固定進行治療的患兒手術、住院及愈合時間都短于運用傳統克氏針內固定治療，說明運用騎縫釘內固定進行治療可以減少手術、住院以及愈合時間。4個月后，肘關節活動度也高于運用傳統克氏針內固定治療; 運用騎縫釘內固定進行治療固定拆除后4個月肘關節功能的優良率高于傳統克氏針內固定治療; 運用騎縫釘內固定后期并發癥發生率也低于傳統克氏針內固定治療。說明運用騎縫釘內固定進行治療能加快肘關節功能的恢復，減少并發癥的發生。

[1] 鄧學海, 劉勇, 唐強, 等. 小兒肘內翻畸形的矯正[J]. 四川醫學, 2016, 11(1): 65-67.

[2] 張天久, 俞松, 楊小紅, 等. 兒童肱骨遠端骨折致肘內翻形成原因的探討[J]. 中國骨與關節雜志, 2015, 12(6): 473-476.

[3] 董震, 齊鵬, 李偉, 等. 彈性髓內針固定治療Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折[J]. 中華小兒外科雜志, 2016, 37(10): 790-793.

[4] Ali A M, Elgohary H S. Dome osteotomy using the paratricipital (triceps-sparing) approach for cubitusvarus deformity in children: a surgical technique to avoid lateral condylar prominence[J]. Journal of pediatric orthopedics, 2016, 25(1): 62-68.

[5] 胡欣. 兒童后內側和后外側移位肱骨髁上骨折和肘內翻畸形之間的關系[J]. 臨床骨科雜志, 2014, 11(4): 461-463.

[6] 陳浩, 王善付, 王建偉, 等. 紙質塑形夾板外展固定預防伸直型肱骨髁上骨折肘內翻臨床觀察[J]. 中醫學報, 2014, 29(3): 349-351.

[7] 魏俊強, 林靜, 金宇, 等. 俯臥位閉合復位經皮克氏針內固定治療兒童移位肱骨髁上骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2016, 31(1): 55-57.

[8] 張玉艦, 郭月超, 楊征, 等. 不同類型兒童肱骨髁上骨折經皮穿針固定術方法分析[J]. 河北醫藥, 2015, 37(15): 2341-2342.

[9] Slongo T. Treatment of posttraumatic cubitusvarus in children and adolescents. Supracondylar humeral osteotomy using radial external fixation[J]. Operative Orthopa?die und Traumatologie, 2015, 27(3): 194-209.

[10] 江濤, 江林, 史俊德, 等. 逆轉推壓法復位克氏針內固定治療小兒肱骨外髁Ⅲ型骨折[J]. 中醫正骨, 2015, 27(12): 60-62.

[11] 周宏艷, 左玉明, 王月光, 等. 肱骨髁上等腰三角形截骨聯合鎖定鋼板內固定治療大齡兒童肘內翻[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2016, 31(1): 58-60.

[12] Lu M, Chen Y, Chen W. Case-control study on the occurrence of cubitusvarus deformity after humeral supracondylar fractures treated with plaster fixation in pronated or supinated position in children[J]. Zhongguo gu shang = China journal of orthopaedics and traumatology, 2014, 27 (11): 904-907.

[13] 李玉嬋, 王志剛, 蔡海清, 等. 截骨遠端內移—改良French截骨治療兒童肘內翻畸形[J]. 中華手外科雜志, 2016, 32(6): 455-458.

[14] 蘇琦, 周敏, 蔡俊東, 等. 兒童肱骨髁上骨折愈后肘內翻的手術治療策略[J]. 創傷外科雜志, 2014, 16(5): 452-453.

[15] 王秋生, 劉玉林, 徐翀, 等. Ⅰ期截骨矯形治療青少年肘內翻畸形合并髁上骨折1例[J]. 臨床軍醫雜志, 2016, 44(4): 372-372.

R 683

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1672-2353(2017)19-150-02

10.7619/jcmp.201719049

2017-04-19

山東省醫藥衛生科技發展計劃項目(2015WSB23010)