雙極電凝鑷在扁桃體被膜外切除術中的應用

李亞波, 顧興華, 朱 敬, 陳 燕, 盧炳紅

(江蘇省靖江市人民醫院 耳鼻咽喉科, 江蘇 靖江, 214500)

2017-05-19

湖北省自然科學基金項目(2015CFB85)

雙極電凝鑷在扁桃體被膜外切除術中的應用

李亞波, 顧興華, 朱 敬, 陳 燕, 盧炳紅

(江蘇省靖江市人民醫院 耳鼻咽喉科, 江蘇 靖江, 214500)

雙極電凝鑷; 扁桃體被膜外切除; 出血

扁桃體切除術作為治療慢性扁桃體炎和扁桃體肥大的有效手段，是耳鼻咽喉科的一項常規技術，其手術技巧及操作難度不高。影響手術質量的關鍵因素包括控制術中出血、減少副損傷、減輕術后疼痛和避免術后出血。本研究采用雙極電凝鑷行扁桃體被膜外切除，療效確切，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2011年5月—2013年9月在本科行雙側扁桃體切除手術的患者72例。入組標準: ① 反復發作的急性扁桃體炎(1年內發作次數≥5次)和扁桃體肥大影響吞咽和呼吸者; ② 排除手術禁忌證; ③ 由同一位高年資主治醫師完成手術。將研究對象隨機分成對照組和試驗組各36例。對照組男18例，女18例; 年齡9～47歲，平均(26.1±1.5)歲; 慢性扁桃體炎者21例，扁桃體肥大者15例; 病程0.5～3年，平均(1.5±0.9)年。試驗組男20例，女16例; 年齡10～45歲，平均(26.8±1.2)歲; 慢性扁桃體炎者23例，扁桃體肥大13例; 病程0.5～3.5年，平均(1.8±1.3)年。2組患者年齡、性別和病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

手術均采用經口氣管插管全身麻醉。患者取仰臥位，墊肩，戴維斯開口器暴露口咽部。對照組用鐮狀刀沿扁桃體和腭舌弓交界處的邊緣自上而下切開黏膜，血管鉗分離、暴露扁桃體上極，用剝離子沿扁桃體被膜向下分離至下極，圈套器摘除扁桃體后創面壓迫止血，對于明顯出血點以雙極電凝鑷止血或縫扎止血。

試驗組選擇鎮江恒生涓恩醫療器械有限公司生產涓恩牌一次性不黏雙極電凝鑷(前端有水通道的出水口)，輸出功率設定20～25 W。以鐮狀刀切開腭舌弓黏膜，向上分離暴露扁桃體上極包膜，將腺體向中線牽拉，緊貼扁桃體被膜以雙極電凝鑷精細解離，在解離過程中持續低流量滴水。對于被膜與咽縮肌瘢痕黏連嚴重處，電凝后用組織剪貼著扁桃體被膜剪開，解離至下極僅余部分三角皺襞的黏膜組織，充分電凝后以圈套器摘除，創面幾乎無活動性出血。

2組患者術后均選用頭孢二代抗生素預防感染3 d, 臨時使用二乙酰胺乙酸乙二胺靜脈滴注1次，術后6 h開始進溫流食，術后2周內半流質飲食，術后5 d出院，出院后隨訪2周。

1.3 觀察指標

記錄2組患者的手術時間、術中出血量、術后咽痛程度和持續時間、術后出血的發生率。① 手術時間均從切開黏膜開始至止血完畢。② 術中出血量按吸引器中的出血量+術中使用的標準棉球數量計算，直徑約1 cm的棉球浸透而不滴血計為1 mL[1], 計算吸引器中的出血量時試驗組需要減去術中滴入的生理鹽水量。③ 采用NRS數字疼痛強度量表進行術后咽痛程度評分: 0分表示無疼痛, 4分以下表示輕度疼痛, 4～7分表示中度疼痛, 7～10分表示重度疼痛, 10分表示極度疼痛[2]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

1.5 結果

試驗組手術時間為(21.1±10.3) min, 術中出血量為(12.7±6.1) mL, 顯著優于對照組的(32.1±13.9) min和術中出血量(26.5±6.9) mL(P<0.05)。試驗組患者術后咽痛持續時間為(4.23±1.19) d, 對照組為(6.61±1.45) d。對照組中劇烈疼痛5例，重度疼痛10例，中度15例，輕度6例，無痛0例; 試驗組中劇烈疼痛1例，重度疼痛4例，中度12例，輕度14例，無痛5例。試驗組疼痛強度顯著低于對照組(P<0.05)。對照組術后出現原發性出血2例，繼發性出血1例, 2例通過腎上腺素生理鹽水棉球局部壓迫后血止, 1例通過1%地卡因表面麻醉下電凝止血。試驗組均未發生原發性和繼發性出血。

2 討 論

扁桃體為腭扁桃體，位于腭舌弓和腭咽弓之間，分為內側面、外側面、上極和下極。內側面游離朝向咽腔，外側面為結締組織所形成的被膜包裹，與咽腱膜和咽上縮肌相鄰。在扁桃體被膜與咽腱膜之間有一潛在的間隙，此間隙內多為疏松結締組織，血管分布少，層次清楚。在暴露扁桃體上極后緊貼其被膜解離，可將纖維結締組織和毛細血管網保留在咽縮肌表面，不損傷咽縮肌，出血較少，術后創面偽膜均勻、菲薄，疼痛反應輕，愈合快。傳統的剝離術雖也沿著扁桃體包膜分離，但因操作粗糙，特別對于炎癥反復發作的扁桃體，組織黏連嚴重，分離時創面滲血較多，術野不清導致的盲目剝離更易損傷咽縮肌和扁桃體周圍血管網，術中需要反復壓迫止血，延長了手術時間，副損傷增大，咽肌、血管斷端和神經末梢的暴露，二次接觸含菌及含酶唾液造成患者術后咽痛嚴重[4], 且因術中止血不充分或腺體殘留而易導致原發性出血。

利用雙極電凝鑷緊貼扁桃體被膜進行精細地止血和解離，術野清晰，術中出血量少，不用更換手術器械，有效縮短了手術和麻醉的時間，術后因止血確切而極少發生原發性出血。即使對于黏連嚴重的扁桃體，分次電凝后以組織剪貼扁桃體被膜松解瘢痕，副損傷小，基本無出血。由于雙極電凝的葉片絕緣，僅鑷尖之間傳導電流，電凝時僅在兩鑷尖之間的組織受到電流的熱效應作用，而鑷尖外的組織少受或不受影響，且在解離過程中持續滴水可有效降低鑷尖接觸組織的溫度，最大程度地減少熱損傷，有利于扁桃體窩創面的愈合。雙極電凝鑷的熱凝固作用主要集中在扁桃體的被膜表面，幾乎不損傷咽縮肌和分布在咽縮肌的神經末梢，扁桃體被膜外的扁桃體周圍靜脈叢和纖維結締組織受熱后蛋白膠原變性，形成薄層覆蓋于扁桃體窩，保護了創面，減輕了術后疼痛的程度，縮短了疼痛的時間。

[1] 徐磊, 朱鵑芬, 程雷. 成年人扁桃體切除術三種手術方式的臨床比較[J]. 山東大學耳鼻喉眼學報, 2016, 30(6): 49-52.

[2] 胡仁健, 何鵬飛, 趙治勇. 扁桃體壞死脫落大出血鈦夾止血體會[J]. 耳鼻咽喉-頭頸外科, 2011, 15(1): 144-145.

[3] 庹華為, 黃志純, 王麗芬. 扁桃體手術的演變和進展[J]. 國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2015, 39(2): 112-115.

[4] Georgalas C C, Tolley N S, Narula A. Tonsillitis[J]. BMJ Clin Evid, 2009, 2009: 0503-8.

R 766.18

A

1672-2353(2017)19-161-02

10.7619/jcmp.201719055

收稿日期: 2017-04-28