“腎髓系統”的理論淵源＊

張紫嫣，黃雅薇，張新雪，田晨，王擁軍，趙宗江＊＊

“腎髓系統”的理論淵源＊

張紫嫣1，黃雅薇1，張新雪1，田晨1，王擁軍2，趙宗江1＊＊

（1.北京中醫藥大學中醫學院北京100029；2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院上海200032）

“腎髓”相關性，先秦至漢時期就有了初步認識，到了魏晉隋唐時期，逐漸認識到，在結構和生理功能方面，腎-精-髓-骨-血-腦存在密切關系，宋金元時期對髓的解剖學有了新認識，首次提出“脊髓”概念，腎髓相關疾病的病因病機也有涉及，至明清時期，對腎髓相關認識進一步深入，但并沒有明確提出“腎髓系統”這一概念，近代學者圍繞“腎藏精，精生髓，髓充腦、養骨、化血”，對中醫傳統理論進行總結，使“腎髓系統”初見雛形，這為構建“腎髓系統”奠定了理論基礎。

腎髓腎髓系統理論淵源

對于“腎髓”的認識，肇始于先秦，其內容隨著后世醫家的不斷補充和豐富，越來越受到普遍重視。本文整理發現“腎髓”能夠歸納為“腎髓系統”，縱觀歷代經典著作，未見“腎髓系統”記載，其作為腎藏象理論系統架構之一，可以指導中醫相關臨床重大疾病的研究、解決中醫相關重大臨床問題，因此，有必要對“腎髓系統”進行挖掘、整理和提高，以下對腎髓系統相關內容進行系統的論述。

1 先秦至漢時期

該時期的《黃帝內經》、《傷寒雜病論》、《難經》等具有標志性的經典醫學古籍對“腎髓系統”所涉及的腎、精、髓、腦、骨、血的相關理論有了初步認識，且認識到它們相互之間存在著某種聯系。

1.1 對“腎髓”初步認識

腎：公元前2世紀末成書的《五十二病方》中就有腎、泌尿系疾病的記載。“腎”作為中醫藏象理論的核心之一，有人統計“腎”字在中醫四大經典中出現過364次，《黃帝內經》中明確記載了腎的解剖位置，部分論述與現代醫學的認識基本一致，比如，《靈樞·背輸》曰：“腎輸在十四椎之間。皆挾脊相去三寸所……灸之則可，刺之則不可。”這部分記載了腎臟在人體腰部兩側十四椎之間，并說到此處應禁針，以防損傷腎臟。《難經》中有獨到見解，稱“左為腎，右為命門。命門者，精神之所舍也，男子以藏精，女子以系胞，其氣與腎通。”自《難經》至宋，均以左腎右命門說。在腎的生理功能方面，《素問·逆調論》曰:“腎者水臟，主津液。”《素問·陰陽應象大論》曰:“腎生骨髓”，《素問》中說：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。這些論述了腎的調節水液代謝，腎對骨、髓的作用，腎藏精，腎所藏之精是人體生長發育和生殖功能的物質基礎，影響到人體各個臟腑，腎為“先天之本”之稱即與腎藏精功能有關。

精：從記載“精”最詳細的《黃帝內經》的成書年代來看，當時盛行“元氣學說”，由于該學說認為，元氣是產生宇宙萬物最原始的物質，故常將“精”稱為精氣，如《管子內業》曰：“精也者，氣之精者也”，而《管子》認為精氣是萬物之源，也是生命的本源[1]。人體生命活動所需的精華物質，包括先后天之精、生殖之精、水谷之精等，均稱為精氣，《黃帝內經》首先論述了先天之精，《靈樞·經脈》曰：“人始生，先成精”，又如“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”。《素問·金匱真言論篇第四》云:“夫精者，身之本也。”精是人體生命的根本物質，是人的形體和精神活動的物質基礎，此后的醫書中大多以此含義為“本義”引申后廣泛運用的。

髓：髓在《說文解字》中被認為是骨中的膏脂樣物質。在《金匱玉函經二注》中有云：“四屬者，皮肉脂髓也”[2]。說明了“髓”與“皮、肉、脂”是相互并列的關系，屬于同一類物質。亦有醫家將“髓”歸屬于五液（汗、溺、泣、唾、髓）之一的記載，如《靈樞·五癃津液別》曰：“水谷入于口，輸于腸胃，其液別為五”[3],并且認為髓與津液，髓與精血之間存在著相互化生的關系，如《靈樞·五癃津液別》曰：“五谷之津液和合而為膏者,內滲于骨空，補益腦髓”，《靈樞·經脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生”[3]，說明精生髓，《靈樞·衛氣失常》：“骨之屬,骨空所以受液而益腦髓者也”。說明津液也可以生髓。髓液是精微的物質之一，化生為生殖之精，即“下流于陰”，所以認為髓反過來也可生精。至于髓的生成，《內經》認為髓由腎所生，賴于脾胃，如《素問·陰陽應象大論》曰：“腎生骨髓”，《靈樞·五癃津液別》指出水谷入口，由脾胃游溢輸布精氣，最后化為髓[4]。可以看出，古代對髓的性質的認識不一，無論是髓與精、津液的相互化生還是髓的生成，均以腦髓，骨髓為名進行論述，故當時認為髓是以腦髓、骨髓的形式存在的。

腦：對腦的初步認識也見于《黃帝內經》一書，在腦的歸屬方面認識較為清晰，據臟腑功能劃分，歸為奇恒之腑，《素問·五藏別論》曰:“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之腑”。在各個章節的闡述中不難看出，奇恒之腑的“腦”主要指的是顱骨和腦髓，正如《靈樞·海論》說到“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府”[3]。《素問·五臟生成》同樣有類似闡述：“諸髓者，皆屬于腦”[4]，說明了腦與髓具有密切關系，腦是由髓匯聚而成，進而發揮其功能，故有《素問·脈要精微論》所說：“頭者，精明之府。”這為后世對腦功能更深層次的認識奠定了基礎。

骨：骨中有腔隙，并被骨髓填充，《素問·解精微論》曰：“髓者，骨之充也。”《素問·脈要精微論》又言：“骨者髓之府。”而《素問·陰陽應象大論》中有“腎生骨髓”一說，《素問·平人氣象論》同樣有：“腎藏骨髓之氣也”的論述[4]。說明骨髓由腎生，《難經·二十四難》曰：“少陰者，冬脈也，伏行而溫于骨髓”[5]，也強調了腎與骨髓的關系。如《內經》中所述“腎合骨”、“腎應骨”、“腎主骨”，中醫學認為，腎主骨功能實際上是腎精及腎氣促進機體生長發育功能的具體體現。腎藏精，精生髓，髓居于骨中稱骨髓，骨的生長發育，有賴于骨髓的充盈及其所提供的營養。

血：血是人體組成的重要物質，發揮著營養滋潤的作用，無論是從血的來源、儲存、運行方面，《內經》中均有詳細的闡述，《靈樞·決氣篇》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血。”《靈樞·癰疽篇》：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血……”，可知血液生成的物質基礎是水谷精微，血液的前體是津液，中焦是血液化生的重要場所，而古人認為血液的儲存依靠經脈、絡脈，《素問·脈要精微論》曰：“夫脈者，血之府也。”遍布全身的脈絡可以將血液散布全身，《素問·五臟生成論》中提到：“人臥血歸于肝。”肝對血也具有貯藏作用，其實都是各司其職，最終的目的是維持血液的正常運行，此外，《內經》中肯定了腎在血液化生中的重要作用，腎藏精，精生髓，精髓也是化生血液的基本物質，故后世有血之源頭在于腎之說。

1.2 腎、髓、骨相關

腎-髓-骨相關性在骨病的病機方面表現的最為明顯，《素問·痿論》中論述骨痿的病機時指出骨痿的發生與腎傷髓敗有關，曰“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿。”另外，《素問·逆調論》曰：“一水不能勝兩火，腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也。所以不能凍栗者，肝一陽也，心二陽也，腎孤臟也，一水不能勝二火，故不能凍栗，病名曰骨痹，是人當攣節也”[4],也清楚說明了骨痹的病機是腎不生而髓不能滿。《素問·痿論篇第四十四》曰：“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發為骨痿”。也就是說隨著腎精的衰減，其濡養骨髓能力下降，便會出現骨質疏松、骨質增生等相關骨病，現在很多醫家治療骨病“從腎論治”的學術思想便基于此。

1.3 腎、髓、腦相關

《素問·奇病論》中指出了腎精是否充盛直接影響到髓海的盈虧，其曰：“腎藏精，精充骨而生髓，髓聚而為腦，髓滿而腦髓充，精脫而腦髓消。”可以看出“髓海不足”可作為腦病發生的病機之一，《靈樞·海論》中有相關闡述：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”[3]。以及《靈樞·口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”說明髓海虧虛可引起頭暈、視物不清、耳鳴、眼花、等一系列癥狀，而髓海虧虛的根源還是腎精不足，這也正體現了中醫以腦為主導，五臟為中心的整體觀，腎精不足不僅影響腎本身，也影響腦髓的充盈和功能，“腎-髓-腦”的關系不僅可以指導中醫臨床防治腦病，也是現代中醫學延緩衰老的理論依據。

1.4 腎、髓、血相關

腎對血的化生具有重要作用，且髓與血密切相關。《素問·四時刺逆從論》曰：“血氣在中，內著骨髓”，指出血氣內灌骨髓,發揮著營養滋潤的作用，而髓同樣有化生氣血的功能,《素問·生氣通天論》有云：“骨髓堅固，氣血皆順”[4]，進一步明確了髓可化血，《黃帝內經》中說：“腎生骨髓”，肯定了骨髓造血功能與腎之盛虧密切相關，在疾病方面，血病涉及的內容廣泛，而腎髓血相關疾病，主要涉及血虛證，即腎虛血枯，“女子月事”是最好的體現，若腎氣盛，則月事以時下，腎精虧虛則月事推遲或閉經，另外，在臨床中，有些患者除了有面色少華，心悸失眠外，還伴隨腰腿酸軟，健忘等腎精虧虛的癥狀，此即腎虛而致的血失濡養。

2 魏晉隋唐時期

該時期歷時較長，相應出現的代表性著作也有很多，包括《脈經》、《諸病源候論》等。這些著作對腎、精、髓、骨、血的相互聯系方面論述更深刻，認識到骨髓、腦髓雖然位置不同，但相互貫通，同出一源。

2.1 腎-精-髓-骨

這一時期在前人的基礎上，對骨髓相關認識進一步加深，如《諸病源候論》曰：“小兒生，自變蒸至于能語，隨日數血脈骨節備成。其髕骨成，即能行，骨是髓之所養”[6],指出骨髓具有滋潤、濡養骨骼的作用，髓足則骨健，髓竭則骨憊。《諸病源候論》曰：“骨是髓之所養。若稟生血氣不足者，即髓不充強，故其骨不即成，而數歲不能行也”[6]，也闡述了腎主骨生髓，髓可以養骨骼、濡筋脈，調節人體的運動。另外，《脈經·熱病五臟氣絕死日證》曰：“熱病，腎氣絕，喘悸，吐逆，腫疽，尻癰，目視不明，骨痛，短氣，喘滿，汗出如珠，死。精與骨髓俱去，故腎先死。”[7]可見，與《內經》時期不同的是，該時期對腎髓相關骨病病機的闡述更加詳細深刻，明確了腎、精、骨、髓之間存在密切聯系。

2.2 腎-精-髓-血

腎藏精，生髓化血理論日漸成熟，《諸病源候論·虛勞精血出候》中有云：“腎藏精，精者，血之所成也”[8]，明確指出血由精所化，巢元方在《諸病源候論》的“白發候”篇中論述：“足少陰腎經也，腎主骨髓，其華在發。若血氣盛……故發變白也”[6]。指出腎精充盛，骨髓充盈直接影響著頭發的榮枯，發為血之余，即從側面說明了髓可化生血液，腎-精-髓-血之間關系密切。

2.3 骨髓與腦髓

骨髓居于骨內，腦髓居腦內，雖位置不同，但相互聯系，如《諸病源候論》關于腦黃候的論述指出：“熱邪在骨髓，而腦為髓海，故熱氣從骨髓流入于腦，則身體發黃，頭腦痛，眉疼，名為腦黃候”[6]。由此從側面可以看出骨髓與腦髓相互貫通，另外，《黃帝內經太素·四海論》中有骨髓，腦髓同出一源的論述：“胃流津液，滲入骨空，變而為髓，頭中最多，故為海也”。骨髓、腦髓雖然是同出一源，且相互貫通，但其生理功能并不完全相同。

3 宋金元時期

該期在我國醫學發展史上具有里程碑意義，其中價值比較高的著作包括《圣濟總錄》、《濟生方》等，這一時期提出了很多新理論，其中“脊髓”一詞就是該時期首次被提出的，在治療腎髓相關疾病方面也取得了重要成果。

3.1 首次提出“脊髓”概念

“脊髓”的概念最早是元代醫家滑壽在《讀素問鈔·心經》中提到的，其曰：“心系有二……一則由肺系而下曲折向后，并脊膂細絡相連，貫脊髓與腎相通”，《難經本義》有云：“髓自腦下注于大杼，大杼滲入脊心，下貫尾骶，滲諸骨節。”表明脊髓與腦髓上下相通，所以腎、腦髓、脊髓之間相互貫通，這也是對“髓”認識的升華，魏晉隋唐時期已經認識到腦髓與骨髓相通，故腦髓、骨髓、脊髓互相聯系，成為后世提出“一源三岐”的理論基礎。

3.2 髓病證治

《太平圣惠方》根據前人的“隨證而治”學術思想，在此基礎上創制了很多髓病相關方藥，如“牛髓煎丸”，它主要針對髓虛導致的虛瘠羸瘦。由腎髓虧虛所致肺痿咳嗽而選用的“鹿髓煎”等，均是具有代表性的方劑，有些發散藥，如羌活、防風、麻黃等可用來治療腎髓相關疾病，除了發散祛風作用外，還具有溫髓散寒，補髓助陽的功效，此即是治療方面的創新，也為后世治療髓病奠定了基礎，該時期諸多醫家多運用此理論進行組方遣藥，眾醫籍醫案中均有記載，證實將本理論應用到臨床具有較為理想的療效，后世醫家多在此基礎上傳承創新。

4 明清時期

明清時期的顯著特點是中西醫融匯貫通，眾多醫家對“腎髓”相關內容也進行了較為全面完善，增加了有關于“髓”的新內容，提出了“髓血互化”理論，認識最深刻的是關于中醫腦髓病的證治，為后世在此基礎上不斷思考與創新奠定了基礎。

4.1 對“髓”的新認識

目前，對于“髓”的相關闡釋越來越被醫家學者認可，《醫碥·命門說》認為髓屬液狀精微物質[9]，其曰：“人身之血液精髓，皆此水之為之也。”《醫述·雜證匯參》曰：“清者為氣、為津、為液、為髓、為血，濁者為便、為溺，已判然于其間”，指出髓和氣、血、津、液、同屬一類，對人體臟腑功能活動具有重要意義。在髓的生成方面，《中西匯通醫經精義·五臟所主》曰：“腎藏精，精生髓”。另外，《黃帝內經靈樞集注·經脈》指出：“人始生，先成精，精成而腦髓生”[4]，說明髓由腎精所化，更強調了腎的重要性，以及與腎精關系密切，總之，髓的各個方面都離不開腎，腎乃髓的根本。

4.2 “腦髓”認識的豐富和發展

該時期對于腦髓的理解更加深入，王肯堂的《證治準繩·幼科》曰：“人之無腦髓，如木無根”，清代對腦髓研究逐漸發展，對腦髓學說具有重要意義。《重慶堂隨筆》有論述：“蓋腦為髓海，又名元神之府，水足髓充，則元神清湛而強記不忘矣”，王清任也對腦髓作了詳細的闡釋：“靈機記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓。盛腦髓者，名曰髓海”[10]，認為人的記憶力與腦髓關系密切。可以說，該時期不但豐富了中醫對腦髓的認識，而且將其提到了一個新的高度，腦髓主管人的意識、思維，明確提示腦髓在生命活動中具有舉足輕重的地位。

4.3 髓血互化

《醫學入門》曰：“五臟系通于心，心通五臟系，心之系與五臟之系相連，輸其血氣，滲灌骨髓”。指出心可以將氣血輸注于骨髓，并且發揮著滋潤、濡養之功。在前人論著基礎上，加深了對精髓化血的認識，《類經》曰：“腎藏精，……發為精血之余，精髓充滿，其發必榮，故其榮在發”，說明發為血之余，精髓可化血養發，也有：“精足則血足”的闡釋，李中梓還在《病機沙篆》中提出了“血之源頭在于腎”的說法，同樣指出了精生髓，髓可化血。

5 總結與展望

綜上所述，中醫學發展史上雖然沒有對“腎髓系統”作一系統的闡述，但相關內容頗為豐富，從先秦至漢時期開始，對腎、精、髓、腦、骨、血的內涵與關系進行了初步闡釋，并且較為詳細，為后世相關理論的發展以及將其運用到臨床奠定了堅實的基礎。魏晉隋唐時期逐漸認識到腎、精、髓、骨、血、腦有密切關系，宋金元時期首次提出“脊髓”的概念，腎髓相關疾病的病因病機已有所涉及，在治療方面也有一定成就，至明清時期，對腎髓相關理論的認識更加深入。在前人認識的基礎上，近代學者提出了“腎、精、髓”的物質與功能共同構成中醫“腎髓系統”的獨到見解，并有“腎藏精”與“干細胞”具有相關性的中西醫結合的創新觀點[11]，因此，對“腎髓”相關理論進行系統整理挖掘，有助于我們更深刻的理解其理論內涵，而“腎髓系統”理論的提出，可以有效指導“腎髓系統”相關中醫重大疾病的研究、可以有效解決中醫重大臨床問題，是中醫理論發展的必然結果。

1胡群英.《管子》的精氣生命觀.醫學與社會,2007,20(10):27-29.

2明·趙以德(衍義),清·周揚俊(補注).金匱玉函經二注.上海:上海衛生出版社,1958:卷五,10.

3劉更生(校注).靈樞經.北京:中國中醫藥出版社,2006:57,141,147.

4清·張志聰.孫國中,方向紅(點校).黃帝內經集注.北京:學苑出版社,2002:8,27,85,104,165,307.

5元·滑壽.李玉清,李懷芝校注.難經本義.北京:中國中醫藥出版社, 2009:46．

6隋·巢元方.魯兆麟主校,黃作陣點校.諸病源候論.沈陽:遼寧科學技術出版社,1997:64,129,221.

7晉·王叔和.賈玉珠,黃麗林,王海員等校注.脈經.北京:中國醫藥科技出版社,2010:204.

8高文柱,沈澍農(校注).諸病源候論.北京:華夏出版社,2008:61.

9清·何夢瑤.吳昌國校注.醫碥.北京:中國中醫藥出版社,2009:8.

10清·王清任.穆俊霞,張文平校注.醫林改錯.北京:中國醫藥科技出版社,2011:16.

11賈友冀,王晶,孫悅禮,等.中醫“腎髓系統”芻議.世界中醫藥,2014, 9(6):696-698.

Theory Origin of“Kidney-Marrow System”

Zhang Ziyan1,Huang Yawei1,Zhang Xinxue1,Tian Chen1,Wang Yongjun2,Zhao Zongjiang1
(1.College of Traditional Chinese Medicine,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China; 2.Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200032,China)

There was preliminary understanding of the“kidney-marrow”correlation from the pre-Qin to Han dynasty. Until Wei-Jin and Sui-Tang dynasty,the close relationship between kidney-essence-marrow-bone-blood-brain was gradually realized in terms of the structure and physiological function.There was a new anatomical understanding of marrow in the Song,Jin and Yuan dynasty.The concept of“spinal cord”was put forward for the first time.There was also the etiology and pathogenesis on kidney marrow related diseases.In the Ming and Qing dynasty,there was in-depth understanding on the“kidney-marrow”correlation.However,the concept of“kidney-marrow system”was not clearly proposed.Modern scholars summarized traditional Chinese medicine(TCM)theories on“kidney stores essence,essence generates marrow,marrow enriches brain,nourishes bone and transfers into blood.”Then,the“kidney-marrow system”had begun to take form.It laid a theoretical foundation for the construction of“kidney-marrow system.”

Kidney,marrow,kidney marrow system,theoretical sources

10.11842/wst.2017.05.005

R223

A

（責任編輯：吳朦，責任譯審：王晶）

2017-05-04

修回日期：2017-05-20

＊科學技術部國家重點基礎研究發展計劃“973計劃”項目（2010CB530400）：基于“腎藏精”的臟象理論基礎研究，負責人：王擁軍；科學技術部國家重點基礎研究發展計劃“973計劃”項目（2010CB530406)從障礙性貧血探討“腎生髓”理論的研究，負責人：吳志奎。

＊＊通訊作者：趙宗江，本刊編委，教授，博士生導師，主要研究方向：中醫藥防治慢性腎病與障礙性貧血的機制研究。