《ATS/ERS共識：肺康復要點與進展》中肺康復運動處方解讀

苗 青，韓艷波，張金鳳

·指南·共識·標準·

《ATS/ERS共識：肺康復要點與進展》中肺康復運動處方解讀

苗 青，韓艷波，張金鳳

肺康復；運動；指南

苗青，韓艷波，張金鳳.《ATS/ERS共識：肺康復要點與進展》中肺康復運動處方解讀.[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(1)：1-3.[www.syxnf.net]

MIAO Q,HAN Y B,ZHANG J F.Interpretation for pulmonary rehabilitation exercise prescription from ATS/ERS consensus on key point and progress of pulmonary rehabilitation[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(1)：1-3.

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床常見的呼吸系統疾病之一，可嚴重危害患者的身心健康。目前，我國40歲以上人群COPD發病率約為8.2%。在我國，呼吸系統疾病(主要是COPD)在城市人口十大死因中位居第四，在農村人口十大死因中位居第三，全國每年因COPD死亡的人數達100萬，致殘人數達500萬～1 000萬。據世界衛生組織(WHO)統計資料顯示，COPD的疾病負擔將從1990年的第12位上升到2020年的第5位，在我國其疾病負擔可能上升到第1位[1]。肺康復是COPD治療的核心部分，2013年美國胸科學會(American Thoracic Society，ATS)和歐洲呼吸學會(European Respiratory Society，ERS)發布的《ATS/ERS共識：肺康復要點與進展》[2]給出了肺康復的定義：肺康復是一種基于對患者全面評估并量身定制的綜合干預措施，其包括但不限于運動訓練、教育和行為改變，旨在提高COPD患者生理心理狀況，并促使患者長期堅持促進健康的活動。

《ATS/ERS共識：肺康復要點與進展》中關于肺康復的最新進展如下：(1)運動處方作為肺康復的一部分，多種運動訓練形式被提出并評估，包括間歇訓練、力量訓練、上肢訓練及神經肌肉電刺激；(2)對非COPD(包括間質性肺疾病、支氣管擴張、囊性纖維化、哮喘、肺動脈高壓、肺部腫瘤、肺減容術、肺移植)所致的呼吸困難患者進行肺康復，患者癥狀改善、運動耐受程度和生活質量均有明顯提高；(3)不同氣流受限程度的COPD患者接受肺康復后癥狀均有所改善，運動耐受程度和生活質量均有所提高；(4)COPD急性發作期患者入院后早期進行肺康復更有效、安全，并可降低患者再住院率；(5)危重癥患者進行運動鍛煉可以延緩肺功能減退速度，加快康復；(6)以家庭為基礎配置適當資源的運動訓練對COPD患者呼吸困難、運動表現的治療有效性已被臨床證實；(7)用于肺康復過程中支持運動訓練、教育、急性發作期管理及身體活動的技術和手段正在被應用；(8)評估COPD患者肺康復效果的指標不斷增加，包括COPD相關知識和自我效能、下肢和上肢肌肉功能、平衡性及身體活動；(9)患者在肺康復過程中普遍存在焦慮和沮喪，會影響治療效果，但可以通過干預改善。在最新《ATS/ERS共識：肺康復要點與進展》中提到的運動訓練包括耐力訓練、間歇訓練、阻力/力量訓練、上肢訓練、柔韌性訓練、神經肌肉電刺激及呼吸肌訓練等。本文復習了國內外近期發表的有關COPD患者肺康復運動處方的文獻，希望對《ATS/ERS共識：肺康復要點與進展》中肺康復運動處方的解讀有所幫助。

1 肺康復過程中應該加入運動處方嗎？

在肺康復過程中除了常規藥物治療外，加入運動處方可有效提高COPD患者肺功能、運動耐力及生活質量等，這已被很多研究證實。

徐濤[3]通過對142例COPD患者進行呼吸肌、上肢、下肢、耐力鍛煉發現，患者的肺活量、用力肺活量、1秒率分別從肺康復前的(1.49±0.29)L、(1.32±0.22)L、(47.5±6.5)%提高到肺康復6個月后的(2.06±0.45)L、(1.70±0.31)L、(68.4±7.1)%，差異均有統計學意義(P<0.01)。一項針對COPD患者下肢運動效果的隨機對照試驗(RCT)結果顯示，治療后運動組患者右腿數字測力計高于治療前〔(126.21±30.43)比(115.08±34.79)，P=0.016〕，左腿數字測力計高于治療前〔(131.65±30.33)比(110.42±33.14)〕，單腿站立時間長于治療前〔(6.00±6.949)s比(2.62±2.291)s，P=0.020〕，2分鐘步數多于治療前〔(63.85±25.82)比(43.00±24.36)，P<0.001〕，提示下肢運動能提高COPD患者下肢肌力、左腿姿勢穩定性及肌耐力[4]。另一RCT結果顯示，運動組COPD患者增加下肢和呼吸肌鍛煉后健康相關的生活質量問卷項目(靈活性、自我保健、日常活動、疼痛不適、焦慮沮喪)和總體生活質量均優于對照組[5]。

2 應該何時開始運動？

COPD急性發作期患者在入院早期即應開始運動。

一項持續兩年的對照試驗結果顯示，住院期間非PR組(未參加肺康復運動)患者9例(占25.7%)轉入ICU，其中1例死亡；PR組(參加肺康復運動)患者3例(占9.3%)轉入ICU，無一例死亡；兩組患者出院時6分鐘步行距離(6-minute walking distance，6MWD)間無差異，且肺康復運動前后6MWD變化值均小于最小臨床顯著差異值(54 m)。出院時，PR組患者6MWD試驗后Brog評分高于治療前(P<0.05)，而非PR組患者6MWD試驗后Brog評分與治療前比較無差異(P>0.05)，PR組患者6MWD試驗后Brog評分高于非PR組[6]。

3 運動效果能持續多久？

多數研究均是報道短期運動效果，如出院時及運動后1、3、6個月；而關于長期運動效果的研究報道較少。

一項持續1年的試驗結果顯示，患者在醫院接受肺康復運動，出院后在社區堅持2次/周的運動，完成率為70%，無不良反應報道；出院后6個月和1年時患者6MWT和慢性呼吸系統疾病問卷(Chronic Respiratory Disease Questionnaire，CRDQ)總分均優于基線值(P<0.05)[7]。另一項同樣持續1年的試驗共進行7組RCT，包括619例中重度COPD患者，結果顯示，隨訪6個月運動干預組患者運動能力明顯提高〔SMD=-0.20，95%CI(-0.39 ，-0.01)〕，隨訪12個月運動干預組患者運動能力無明顯改善〔SMD=-0.09，95%CI(-0.29，0.11)〕，隨訪6、12個月時運動干預組和日常看護組患者健康相關生活質量(health-related quality of life，HRQL)評分間無差異[8]。因此，關于運動效果持續時間還需要更多試驗數據的支持。

4 在哪里運動？

在醫院與在家中或社區運動效果相比無差異，若患者在家中或社區能保證安全及運動強度，則應鼓勵患者在家中或附近社區進行運動。

盡管肺康復運動處方對于COPD的治療意義重大，但仍有很多患者退出運動。一項對參加肺康復運動的83例COPD患者進行隨訪的研究顯示，患者肺康復運動退出率為38.5%，其中缺乏動力和交通問題是COPD患者退出肺康復運動的常見原因[9]，故很多文獻對患者基于社區或家中的肺康復運動進行了探討。

一項持續1年的RCT將完成8周肺康復運動的59例患者隨機分為干預組(每周在門診接受有指導的運動并進行家中運動)和對照組(無指導的家中運動)，其中48例患者完成試驗，干預12個月后兩組患者6WMT和生活質量間無差異[10]。另一項持續6周的RCT中干預組患者接受1 h/周的運動指導，對照組無指導，結果顯示，兩組患者6MWD、自我報告運動、運動改變階段、運動自我效能、呼吸困難程度、生活質量及自我管理方法間無差異[11]。為了測試運動干預次數與效果間的關系，另一項試驗將患者分為每周接受1個帶指導療程和2個無指導療程的COPD患者46例(觀察組)和每周接受2個帶指導療程和1個無指導療程的COPD患者45例(對照組)，共干預6周，結果顯示，兩組患者基線及干預6周、2個月、6個月后增量往返走、耐力往返走及CRDQ總分間無差異，但癥狀嚴重者接受2次/周指導的獲益更大[12]。

一項包括193例高齡COPD患者接受不同肺康復運動后生存率的回顧性研究結果顯示，住院組、門診組、維持組患者中位生存時間分別為9年、8年、7年，維持組患者入院次數多于其他組、住院時間長于其他組，但修正性別、年齡、病情嚴重程度后3組患者入院次數和住院時間間則無差異[13]。

5 運動能力測試方法

6MWT和增量往返步行試驗(incremental shuttle walk test，ISWT)是測試COPD患者肺康復運動效果的最常見方法。

CHANDRA等[14]研究結果顯示，接受肺康復運動6～10周后COPD患者行走均值和行走距離最大值較行走距離變化量更有效和精確，尤其是接受肺減容術的COPD患者，接受肺康復運動6個月后第2次行走均值(r= 0.66比r=0.58，P=0.01)、第2次行走最大值(r=0.67比r=0.58，P=0.04)與最大運動能力的相關性更好；因此，第二次測試6MWT可有效改善COPD患者治療干預測試的效果，提高患者臨床有效性。

2014年，SPENCER等[15]對48例COPD患者分別在0、3、6、12個月時進行兩次ISWT測試，結果顯示，0和3個月時患者第2次行走距離較第1次行走距離明顯增加〔0個月：17，95%CI(7，26)；3個月：18，95%CI(6，30)〕，但6個月和12個月時患者兩次行走距離間無變化，故筆者認為0～3個月時患者對測試程序不了解可能是導致兩次行走距離間有差異的主要原因。

性別是導致COPD患者運動耐力存在差異的另一原因之一。一項RCT結果顯示，女性COPD患者日常身體運動耐力低于男性〔(0.8±0.8)h比(1.8±1.5)h〕，女性健康對照者日常身體運動耐力亦低于男性〔(1.2±0.8)h比(2.0±2.0)h〕，且女性COPD患者日常身體運動耐力低于女性健康對照者(P=0.002)；COPD患者和健康對照者對于日常活動能力的性別差異調整(adjusted sex difference，ASD)基本相同(耐受度=-0.81 h，P<0.001；耐受度=-0.82，P=0.007)；在增量運動平板測試中，女性每分鐘靜息通氣量(ventilation，VE)低于男性，尤其是COPD患者(ASD=-7.42 L/min，P<0.001)，同時，兩組受試者深吸氣量(inspiratory capacity，IC)和潮氣量(tidal volume，VT)的ASD基本相同；盡管不同性別的受試者呼吸困難指數基線得分間無差異，但女性COPD患者呼吸困難Borg得分高于女性健康對照者；且當VE>30 L/min時，COPD患者呼吸困難指數存在性別差異。因此，研究者認為對女性COPD患者而言，潛在的運動能力和通氣量差異可能導致呼吸困難感覺增強，并影響疾病進程[16]。

COPD患者運動能力的測試方法種類較多，輸出值也多種多樣。一項有關運動能力輸出的研究認為，肺康復運動后運動能力改變的最佳測量時間是測量4個工作日，并加入白晝時間差異作為相關變量[17]。

6 幾種新的運動方法

對于一些無法完成陸地運動訓練(行走或踏車等)的COPD患者，有研究提出了水中運動訓練法。一項關于不同肺康復運動方法的研究共納入176例COPD患者，其中71例參與水中運動訓練、54例參與陸地運動訓練、51例不參與運動訓練，水中運動訓練根據耐力進行4～12周，2～3次/周，35～90 min/次；水中運動訓練項目盡量與陸地運動訓練項目相同，最常見的類型為水中行走及類似蹬車運動。結果顯示，完成水中運動訓練的COPD患者比無運動訓練患者平均行走距離增加371 m，比完成陸地運動訓練的COPD患者平均行走距離增加313 m，生活質量也有明顯提高；但本研究主要針對輕中度COPD患者，且2例有不良反應[18]。

最新《ATS/ERS共識：肺康復要點與進展》中提出平衡性也是結果評估的重要指標。在一項有關平衡訓練的研究中，試驗組患者除肺康復訓練外每周接受3次平衡訓練，持續6周，而對照組患者僅接受6周肺康復訓練，結果顯示，平衡訓練項目平均依從度為82.5%，且無不良事件報道。結果顯示，試驗組患者Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)、平衡評價系統測試(Balance Evaluation Systems Test，BESTest)、36條簡明健康狀況調查表(36-Item Short Form Health Survey，PF-10)、30s chair-stand評分均高于對照組，而兩組患者指定運動平衡能力(Activities-Specific Balance Confidence，ABC)評分間無差異[19]，證實平衡訓練作為中重度COPD患者肺康復運動的一部分，可提高平衡性、肌肉力量和自我運動效能。

COPD患者肺康復運動治療退出率高達33.3%，依從性較差。在一項針對肺囊性纖維化患者肺康復運動效果的研究中，研究者讓患者采用Wii平臺玩“Active 2”游戲，30～60 min/d，5 d/周，持續6周；結果顯示，患者6MWT、修正往返走(Modified Shuttle Walk Test，MSWT)及肺囊性纖維化反向問卷(Cystic Fibrosis Questionnaire-Revised，CFQ-R)、健康相關生活質量問卷得分均有明顯提高，且運動12個月后以上效果仍然保持，顯示了良好的吸引力和可行性[20]，也為COPD患者運動治療形式提供了一種新的思路。

總之，肺康復的運動形式是多樣的，目前常采用陸地運動訓練，同時水中運動訓練也可以參考。需要強調的是應根據患者個體情況選擇及調整肺康復的運動形式，以保證患者安全和運動效果，減少退出率。

[1]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志，2013，36(4)：255-264.

[2]SPRUIT M A，SINGH S J，GARVEY C，et al.An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement:key concepts and advances in pulmonary rehabilitation[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2013，188(8)：e13-e64.

[3]徐濤.142例COPD患者的肺功能康復治療與指導[J].中國現代醫生，2009，47(23)：52-53.

[4]Irene T S，Marie C V，Gerald V D，et al.Effects of a Physical Therapy Program in Hospitalized COPD Patients Due to an Acute Exacerbation[J].Chest，2014，145(3 Suppl):369A.

[5]Irene T S，Marie C V，Gerald V D，et al.Quality of Life in Hospitalized Patients for Exacerbation of COPD Included in a Physical Therapy Program[J].Chest，2014，145(3 Suppl)：372A.

[6]王鑫，郝志芳，李莉，等.重度和極重度COPD患者急性加重后早期院內肺康復的效果[J].昆明醫科大學學報，2013，34(1)：71-75.

[7]BEAUCHAMP M K，FRANCELLA S，ROMANO J M，et al.A novel approach to long-term respiratory care:results of a community-based post-rehabilitation maintenance program in COPD[J].Respir Med，2013，107(8)：1210-1216.

[8]BEAUCHAMP M K，EVANS R，JANAUDIS-FERREIRA T，et al.Systematic Review of Supervised Exercise Programs After Pulmonary Rehabilitation in Individuals With COPD[J].Chest，2013，144(4)：1124-1133.

[9]ALMADANA V，ROMERO C，VALIDO A，et al.Profile of Patients Who Drop out of a Pulmonary Rehabilitation Program[J].Chest，2014，145(145)：370A.

[10]SPENCER L M，ALISON J A，MCKEOUGH Z J.Maintaining benefits following pulmonary rehabilitation:a randomised controlled trial[J].Eur Respir J，2010，35(3)：571-577.

[11]CAMERON-TUCKER H L，WOOD-BAKER R，OWEN C，et al.Chronic disease self-management and exercise in COPD as pulmonary rehabilitation：a randomized controlled trial[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2014，9：513-523.

[12]O′NEILL B，MCKEVITT A，RAFFERTY S，et al.A comparison of twice- versus once-weekly supervision during pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease[J].Arch Phys Med Rehabil，2007，88(2)：167-172.

[13]HJALMARSEN A，BRENN T，JONGSMA RISBERG M，et al.Retrospective survival in elderly COPD patients receiving pulmonary rehabilitation;a study including maintenance rehabilitation[J].BMC Res Notes，2014，7：210.

[14]CHANDRA D，WISE R A，KULKARNI H S，et al.ETT Research Group.Optimizing the 6-Min Walk Test as a Measure of Exercise Capacity in COPD[J].Chest，2012，142(6)：1545-1552.

[15]SPENCER L M，ALISON J A，MCKEOUGH Z J.Evaluating the need for two incremental shuttle walk tests during a maintenance exercise program in people with COPD[J].Physiotherapy，2014，100(2)：123-127.

[16]GUENETTE J，CASABURI R，MALTAIS F，et al.Sex Differences in Physical Activity Levels and Dyspnea in Mild-to-Moderate COPD[J].Chest，2013，144(4)：88.

[17]DEMEYER H，BURTIN C，VAN REMOORTEL H，et al.Standardizing the analysis of physical activity in patients with COPD following a pulmonary rehabilitation program[J].Chest，2014，146(2)：318-327.

[18]MCNAMARA R J，MCKEOUGH Z J，MCKENZIE D K，et al.Water-based exercise training for chronic obstructive pulmonary disease[J].Cochrane Database Syst Rev，2013，12：CD008290.

[19]BEAUCHAMP M K，JANAUDIS-FERREIRA T，PARREIRA V，et al.A Randomized Controlled Trial of Balance Training During Pulmonary Rehabilitation for Individuals With COPD[J].Chest，2013，144(6)：1803-1810.

[20]CORRAL N D，MARTINEZ A R，CEBRIA I，et al.Video Game Exercise Effectiveness of a Long Term Domiciliary Pulmonary Rehabilitation Program in Cystic Fibrosis(CF)Patients:Pilot Prospective Study of Cases[J].Chest，2014，145(3 Suppl)：374A.

(本文編輯：謝武英)

R 563.9

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.01.001

2016-10-08；

2017-01-12)

100000北京市，北京豐臺右安門醫院內科

【編者按】 我國《“十三五”衛生與健康規劃》指出，要提高老年人健康素養，開展老年常見病、慢性病的健康指導和綜合干預，推廣以慢病管理、中醫藥和老年營養運動干預為主的適宜技術。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人常見慢性病之一，而肺康復是基于對患者全面評估并量身定制的綜合干預措施，旨在提高COPD患者生理心理狀況并促使患者長期堅持促進健康的活動。苗青等通過對《ATS/ERS共識：肺康復要點與進展》中肺康復運動處方進行解讀并結合相關文獻報道進行分析，使其更具實用性與指導價值，符合我國《“十三五”衛生與健康規劃》中的要求，具有較高臨床價值，敬請關注！