多囊卵巢綜合征臨床治療研究進展

韓 欣，劉瓊輝（指導）

（1.湖南中醫藥大學2010級七年制本碩連讀生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫院婦科，重慶 墊江 408300）

多囊卵巢綜合征臨床治療研究進展

韓 欣1，劉瓊輝（指導）2

（1.湖南中醫藥大學2010級七年制本碩連讀生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫院婦科，重慶 墊江 408300）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）發病率呈逐年增加趨勢［1］，在育齡婦女中發病率為6%～10%［2］，在無排卵的不孕癥患者中約占75%［3］。PCOS臨床表現呈多態性的內分泌綜合征，主要表現為月經稀發、不孕、閉經、高雄激素血癥、肥胖、多毛、痤瘡、血黃體生成素（LH） /卵泡刺激素（FSH）值大于等于2～3以及B超卵巢增大及多囊改變等［4-5］。病因至今尚未闡明，目前認為與某些遺傳基因、高胰島素血癥和胰島素抵抗、生活和心理因素等與外周環境因素共同作用有關［6-11］。現將PCOS臨床治療研究進展綜述如下。

1 調整生活方式

PCOS患者無論是否有生育要求，首先均應進行生活方式調整［12］，戒煙、戒酒。PCOS與肥胖有顯著的相關性。研究表明，脂肪細胞因子在PCOS發生、發展中起著重要的作用［13］，PCOS在肥胖人群中的發病率高達30%［14］。瘦素是肥胖基因編碼的蛋白質，瘦素水平與PCOS所致不孕患者的高胰島素血癥及胰島素抵抗之間有著密切的聯系。瘦素及瘦素受體的基因突變在PCOS所致不孕的發病中起著重要的作用［15］。肥胖型PCOS患者通過控制飲食和增加運動以降低體重的5%或更多和縮小腰圍［16-19］，可增加胰島素敏感性，降低胰島素、睪酮水平，從而改變或減輕月經紊亂、多毛、痤瘡等癥狀并恢復排卵及生育功能。減輕體重至正常范圍（BMI18～24kg/m2）可以改善胰島素抵抗（IR）［20］，阻止PCOS長期發展的不良后果如糖尿病、高血壓、高血脂和心血管疾病等代謝綜合征。

2 藥物治療

2.1 調節月經周期

PCOS患者的月經不規律可以表現為月經周期不規律、月經稀發、量少或閉經，還有一些出血是不可預測的，調整月經周期可以保護子宮內膜，減少子宮內膜癌的發生［21］。臨床上常采用激素治療，通過調節體內激素水平、抑制卵巢產生高雄性激素以促進排卵。首選口服避孕藥治療，為雌孕激素聯合周期療法，孕激素通過負反饋抑制垂體LH異常高分泌，減少卵巢產生雄激素，并可直接作用于子宮內膜，抑制子宮內膜過度增生和調節月經周期，減少子宮內膜癌的發生［22］。雌激素可促進肝臟產生性激素結合球蛋白（SHBG），導致游離睪酮減少。首選藥物為炔雌醇環丙孕酮片（達英-35），長期周期性服用可有效抑制毛發生長和治療痤瘡。常規用法是在自然月經或撤退出血的第1～5天服用，每日1片，連續服用21天。停藥5天開始撤退性出血，撤退出血第5天重新開始用藥，或停藥7天后重復啟用，至少3～6個月，可重復使用。

2.2 降低雄激素水平

首選藥物為達英-35。通常痤瘡需治療3個月，多毛需治療6個月，但停藥后雄激素水平升高的癥狀將恢復。李春梅［23］研究顯示，達英-35聯合二甲雙胍治療PCOS可以抑制高LH及高雄激素血癥、降低WHR，可近期改善臨床癥狀及遠期防止并發癥。

2.3 改善胰島素抵抗

是胰島素效應器官或部位對其轉運和利用葡萄糖的作用不敏感的一種病理生理狀態?；颊邔σ葝u素作用不敏感，同時存在脂代謝紊亂及血管病變傾向，影響女性生育年齡患者的生殖功能［24-29］。PCOS患者中50%～80%存在胰島素抵抗［30］， IR是PCOS卵巢功能障礙病理基礎之一。治療藥物首選二甲雙胍［31］，通過增強周圍組織對葡萄糖的攝入、抑制肝糖原產生并在受體后水平增強胰島素敏感性、減少餐后胰島素分泌，改善胰島素抵抗，預防代謝綜合征的發生。二甲雙胍最常見的不良反應是腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉，2～3周逐漸加至足量及餐中服用藥物可減少不良反應。由于二甲雙胍的胃腸道不良反應較重，部分患者不能耐受，不宜長期使用［32］。

2.4 誘發排卵

多囊卵巢綜合征是導致排卵障礙性不孕的常見病因之一，多數患者就醫均因有生育要求，治療以促排卵藥物為主，克羅米芬（CC）是首選的促排卵藥物?？肆_米芬促排卵率為80%，但是妊娠率不足40%，而自然流產率達10%～33.3%［33］。原因是克羅米芬直接影響子宮內膜對激素的反應，降低雌孕激素受體的含量，并使內膜PGF2a和PGE2分泌增加，導致黃體功能不全。另外，對宮頸黏液的影響也是妊娠率低的原因。近年來中內外許多學者逐漸將第3代芳香化酶抑制劑來曲挫用于育齡婦女排卵治療，實驗研究也顯示來曲挫與克羅米芬相似，未見嚴重的過度刺激綜合征［34-35］。

3 手術治療

腹腔鏡下卵巢打孔術（laparoscopic ovarian drilling，LOD）主要用于CC抵抗、因其他疾病需腹腔鏡檢查盆腔、隨診條件差，不能進行促性腺激素治療監測者，建議選擇體重指數（BMI）≤34 kg/m2，LH＞10 U/L，游離睪酮水平高的患者作為治療對象。LOD的促排卵機制為破壞產生雄激素的卵巢間質，間接調節垂體-卵巢軸，使血清LH及睪酮水平下降，增加妊娠機會，并可能降低流產的危險。LOD可能出現的問題有治療無效、盆腔粘連、卵巢功能低下，故通常不作為首選治療［36］。

4 中醫治療

多囊卵巢綜合征屬中醫“不孕”、“月經先期”、“月經后期”、“月經先后無定期”、“月經過少”、“月經過多”、”閉經”等范疇。不孕癥是指女性無避孕有性生活至少12個月而未孕者［37］。不孕病名最早記載于《周易》，提出“婦三歲不孕”。《素問·骨空論》云“督脈者，……此生病，……其女子不孕”［38］?！肚Ы鹨健で笞印诽岢觥胺踩藷o子，當為夫妻具有五勞七傷、虛贏百病所致”，并將從未妊娠者稱為“全不產”、有過妊娠而后不孕者稱為“斷續”［39］。歷代醫家對不孕癥病機認識大致概括為腎精虛、腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛、肝郁、痰濕、血瘀等證型［38］。各種證型均可見，當以“整體恒動觀念及辨證論治”為準則。馬麗亞等［40］報道排卵障礙性不孕和腎虛與血淤的關系，總結腎虛為本病的主要病因病機。楊正望等［41］認為腎虛血瘀是PCOS不孕癥的基本病機，由于卵泡不能發育成熟和卵泡壁的生殖之精過度增生不能破裂導致卵泡閉鎖，卵子的發育成熟與腎精充盛密切相關，腎精虧虛使卵子缺乏物質基礎，難以發育成熟。卵子的正常排出又有賴于腎陽的鼓動以使沖任氣血調暢，腎陽虧虛使氣血運行無力而瘀滯沖任胞脈，更使排卵缺乏原動力，故而認為腎虛是排卵障礙的根本原因。腎虛又進一步導致陰陽氣血失常，水濕內停，壅阻沖任胞脈，氣血瘀滯，使卵子難以排出、卵巢增大，故腎虛血瘀是PCOS的基本病機。楊雪萍［42］認為腎虛可以致瘀，腎氣不足、腎精虧損不能化生為血，脈虛日久則成瘀；腎陽虛衰，血寒而凝致瘀；腎陰虧損，虛熱傷津灼血，血稠而滯成瘀。反之，瘀阻脈絡，加重腎虛，使卵子難以排出、卵巢增大而成PCOS。朱南孫認為由于腎虛不足，蘊育乏力，因而卵泡發育遲滯，使PCOS患者卵巢缺乏優勢卵泡，氣虛推動不足導致卵泡排出困難，氣虛卵泡難以突破卵巢而被閉鎖［43］。夏桂成認為本病證的階段始終停留在經后期，其主要病理歸咎于腎陰癸水不足，卵子發育不能成熟，提出必須抓住經后期，滋陰補腎，促進卵泡發育，以推動月經進入排卵期［44］。研究表明，補腎藥物治療的機理是通過調節下丘腦、垂體及卵巢功能而達到治療目的［45］。研究發現，補腎活血是中醫治療PCOS所致不孕的基本方法，補腎中藥被認為具有內分泌激素樣作用，對女性性腺軸具有雙向調節作用，補腎基礎上加活血藥物能改善卵巢局部的血液循環，促使卵泡發育、誘發排卵及促進黃體形成［41］。很多醫家根據月經周期調整用藥，以此順應月經周期陰陽變化規律，調理腎之陰陽氣血變化，充養卵子使之成熟并促之排出。談勇強調經前期以溫補腎陽為主，以促黃體功能；行經期以活血調經為主，以利經血排出，經后期以滋陰補腎為主，促卵泡發育；經間期以滋腎活血為主，以促卵泡排除［46］。陶劍飛等［47］觀察中藥周期療法治療PCOS的療效，發現中藥周期療法明顯優于西藥治療，且無明顯毒副作用。徐蓮激等［48］用補腎活血調周法治療PCOS，制定補腎活血基本方，依據月經周期不同時期臟腑氣血特點加以變化，經后期注重補腎填精，減溫陽而加養血填精之品；排卵后加強補腎溫陽之效，促進黃體功能；經前期則以活血通經為主，順勢利導，使月經暢通。何嘉琳認為多囊卵巢綜合征的病機以腎虛為本，兼痰濕阻滯、瘀血停留，屬虛實夾雜之證，臨證以補腎活血化痰法結合調周治療取得較好療效［49］。金炫廷等［50］用補腎活血促卵方（菟絲子、桑寄生、續斷、枸杞子、雞血藤、女貞子、澤蘭、蒲黃、當歸、川牛膝、益母草、赤芍、丹參等）治療PCOS排卵障礙性不孕取得良好的效果，遠期療效、總有效率及妊娠率均優于克羅米芬。杜寶俊認為脾虛痰濕是PCOS發病的關鍵因素，脾為后天之本，氣血生化之源，脾腎陽虛不能化生精血，沖不盛，任不通，亦可造成閉經，且脾虛生痰濕，痰濕日久為癥積，則表現為卵巢呈囊性增大［51］。梁文珍認為腎虛為多囊卵巢綜合征的基本病機，痰濕瘀滯為之兼證，遣以補腎化痰活血藥物，以補腎為主，兼治瘀濕［52］。

5 輔助生殖技術（ART）

近年隨著輔助生殖技術（ART）日益成熟，使許多多囊卵巢綜合征不孕患者成功妊娠［53］，越來越多合并其他不孕因素的PCOS患者選擇ART方式助孕。因此，應根據患者的輸卵管情況、合并疾病、年齡、經濟狀況、男方情況、患者意愿等綜合評估，選擇合適的輔助生殖技術，如體外受精一胚胎移植（IVF-ET）等在適宜數量的優質卵子、保證妊娠率及預防OHSS之間尋找平衡，制定個體化的促排卵方案。

6 小 結

多囊卵巢綜合征發病機制尚不明確，中醫認為腎虛是基本病機，目前有關中藥治療多囊卵巢不孕癥的藥理及作用機制研究甚少，故有待更多更深入的實驗研究來支持與指導臨床應用。

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