結構化肺部感染預防護理方案在ICU顱腦損傷患者中的應用

高 佳, 劉 云, 曹麗芬

(江蘇省金湖縣人民醫院, 1. 護理部; 2. ICU, 江蘇 淮安, 211600; 3. 江蘇省宜興市人民醫院 護理部, 江蘇宜興, 214200)

結構化肺部感染預防護理方案在ICU顱腦損傷患者中的應用

高 佳1, 劉 云2, 曹麗芬3

(江蘇省金湖縣人民醫院, 1. 護理部; 2. ICU, 江蘇 淮安, 211600; 3. 江蘇省宜興市人民醫院 護理部, 江蘇宜興, 214200)

顱腦損傷; 肺部感染; 結構化護理

肺部感染是顱腦損傷患者的常見并發癥[1], 可嚴重影響預后，也是導致顱腦損傷患者死亡的重要原因。本院ICU選取52例顱腦損傷患者為研究對象，探討顱腦損傷患者的結構化肺部感染預防護理方案，旨在為制定標準護理流程提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2017年1月收入ICU的顱腦損傷患者54例，男45例、女9例，腦出血9例，顱腦外傷45例，其中合并肋骨骨折8例; 非手術治療4例，“鉆孔引流術”2例，“顱內血腫清除+去骨瓣減壓術”46例，氣管切開25例，死亡1例; 排除入院時已發生肺部感染和既往有COPD的患者。共納入研究對象52例，按照隨機數字表法分為實驗組和對照組各26例。實驗組患者年齡(58.6±11.6)歲，GCS評分(6.0±2.7)分，機械通氣時間(96.9±74.5) h, ICU住院時間(10.5±6.8) d; 對照組患者年齡(59.4±14.3)歲，GCS評分(6.1±2.5)分，機械通氣時間(98.5±68.9)h，ICU住院時間(10.6±7.7) d。2組患者年齡、ICU住院時間、GCS評分、機械通氣時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究通過本院醫學倫理委員會審批，所有家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 建立顱腦損傷患者的結構化肺部感染預防護理方案: 實驗組應用結構化管理模式，查閱相關文獻[2-4], 結合本院實際情況，確定方案內容。包括18個條目: ① 床頭抬高30～45°。② 保持人工氣道氣囊壓力25～30 cmH2O, 每4～6 h監測1次。③ 每6 h常規行口腔護理，采用氯己定口腔護理液、兒童軟毛牙刷刷牙、口腔沖洗、棉球擦洗相結合的方法，并觀察口腔黏膜情況，根據BOAS量表評分選擇口腔護理頻次。④ 聲門下間斷吸引分泌物，1次/h。⑤ 呼吸機管道冷凝水積水杯始終處于最低位置，冷凝水及時傾倒，按醫療廢物處理，不能超過積水杯的1/2。⑥ 呼吸機螺紋管每患者更換1次，有明顯分泌物污染時及時更換; 濕化器添加水應使用滅菌水，每天更換。⑦ 機械通氣期間主動加溫濕化，保持Y型接頭處氣體溫度34～41 ℃, 相對濕度100%, 絕對濕度33～44 mgH2O/L。⑧ 每天協助醫生評估是否可以撤機和拔管，盡量減少機械通氣和插管時間。⑨ 遵醫囑予早期腸內營養，執行腸內營養護理常規，每4 h監測胃殘留，超過500 mL暫停腸內營養，遵醫囑使用胃腸動力藥。⑩ 嚴格手衛生，無菌吸痰，按需吸痰。霧化吸入, 3～4次/d, 霧化器每天消毒。脫機后行氣管切開者要進行持續氣道加溫濕化治療，采用“費雪派克850”主動加溫濕化系統和“泰利福”氧氣驅動霧化加溫濕化系統，根據痰液黏稠度、有無痰痂形成、氣道黏膜出血、濕化管路內水蒸汽外觀情況綜合判斷濕化效果，調節濕化量。每2 h翻身拍背，翻身側臥位45°以上，采用簡易呼吸器面罩作為叩背器，拍背頻率120次/min, 由下往上，由外往內，避開脊柱，分為6條縱線，每條縱線7次，重復3遍, 2名護士交替拍背各1 min。手術3～4 d后遵醫囑體外震動排痰聯合體位引流，使用背心式排痰機，半臥位5 min, 左側頭低腳高位10～15°5 min, 右側頭低腳高位10～15°5 min, 排痰結束后人工吸痰，注意選擇符合患者體型的排痰背心。呼吸功能鍛煉，對昏迷有人工氣道者采取簡易呼吸器膨肺，每班常規2 min, 每次吸痰后1 min。早期進行被動活動，全范圍關節活動15～20 min/次, 2次/d。請康復醫師進行專科康復，輔助理療、按摩、針灸及電神經肌肉刺激。保持層流病室溫度22～24 ℃, 濕度50%～60%, 每天用伽馬消毒濕紙巾擦拭床邊儀器設備和床單元2次。定期監測層流凈化系統凈化效果，每月進行物體表面和空氣菌落數培養。觀察體溫、咳嗽、咳痰情況、血常規、降鈣素原、胸部CT、X線、痰培養結果，及時發現肺部感染。制定顱腦損傷患者的結構化肺部感染預防護理方案執行單，將18個條目具體化，使護士在具體工作中有章可循，按流程工作，提高依從性。結構化肺部感染預防護理方案內容效度由院危重癥護理小組專科護士進行預實驗，并請省內其他三甲醫院危重癥護理專家進行內容效度檢驗，以研討會形式集中討論進行修訂和完善。

1.2.2 培訓及考核: 由本院2名省級危重癥護理專科護士對ICU所有護士進行結構化肺部感染預防護理方案內容培訓，對所有參加培訓的護士進行實踐操作考核，包括氣管插管患者的口腔護理、經人工氣道吸痰、手衛生、昏迷患者的翻身拍背、氣道加溫濕化、霧化吸入、體外震動排痰、聲門下吸引、氣囊壓監測、氣管切開換藥、體位引流、簡易呼吸器膨肺、痰培養標本采集。

1.2.3 實驗組結構化肺部感染預防護理方案: 填寫顱腦損傷患者結構化肺部感染預防護理方案執行單，床位護士按照護理方案執行單具體內容執行肺部感染預防措施，每執行1條打鉤并簽名，責任組長每天督查床位護士執行的規范性和及時性，并在床位護士簽名后面加簽名，護士長定期抽查。如患者發生肺部感染，應在執行單上注明。

1.2.4 對照組護理措施: 按照ICU一般護理常規、機械通氣護理常規、氣管切開護理常規實施護理，遵醫囑執行體外震動排痰和氣道加溫濕化、霧化吸入治療。

1.3 效果評價

比較2組患者肺部感染發生率。肺部感染診斷標準: 根據臨床肺部感染評分(CPIS)量表，綜合臨床、影像學并結合微生物檢驗結果，評分≥6分為肺部感染[5]。

2 結 果

本研究結果顯示，實驗組26例患者在ICU住院期間發生肺部感染4例(發生率為15.3%), 對照組26例患者發生肺部感染11例(發生率為42.3%), 2組患者肺部感染發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05), 說明結構化肺部感染預防護理方案能降低ICU顱腦損傷患者的肺部感染發生率。

3 討 論

顱腦損傷后，尤其是顱高壓或腦疝時，強烈的應激刺激可導致交感神經過度興奮，分泌大量兒茶酚胺，使血管收縮、外周血管阻力明顯升高，造成神經源性肺水腫; 損傷后機體產生大量炎性介質進入循環，特別是白介素-1的釋放，極易引起急性肺損傷; 機械通氣需進行氣管插管等侵入性操作，鎮靜低溫治療會抑制咳嗽反射，造成痰液聚集，發生肺不張，這些危險因素都會使顱腦損傷患者發生肺部感染。

本研究制定的結構化護理方案中，首先所有護理條目的制定都根據各項國際指南和文獻，結合顱腦損傷患者具體病情特點和本院實際工作經驗，使得護理措施具有科學性和可操作性，如拍背用簡易呼吸器面罩、昏迷患者用簡易呼吸器膨肺進行呼吸功能鍛煉等。由于重癥顱腦損傷患者每日中斷鎮靜策略的有效性和安全性尚有待證實[6], 故VAP預防指南中每日喚醒計劃暫未列入護理方案中，而是根據患者腦功能恢復情況遵醫囑執行，術后3～4 d后腦水腫高峰消退后才使用震動排痰，避免頭部震動引起再出血等。結構化護理方案運用結構化管理思想，將護理問題從頂層向下逐層分解，使得每階段處理的問題都控制在護士容易理解和處理的范圍內，目前也應用于其他護理問題的解決方案中[7]。

綜上所述，顱腦損傷患者極易發生肺部感染，結構化肺部感染預防護理方案能為護士提供標準化的護理工作流程，使護理工作有章可循，而護理方案執行單的執行可對護士工作形成有效約束，提高護士執行力，進而降低顱腦損傷患者的肺部感染發生率，值得在臨床推廣。

[1] 季文英, 項賢美, 張青麗. 重型顱腦損傷并發肺部感染的原因分析及護理[J]. 護士進修雜志, 2011, 9(26): 813-814.

[2] 江梅, 劉冬冬, 黎毅敏. 呼吸機相關性肺炎診療指南詢證解讀[J]. 中國詢證醫學雜志, 2016, 16(1): 33-35.

[3] 周玉華, 朱薇儀, 許燕杏, 等. 呼吸機集束化護理在顱腦外科機械通氣患者中的應用[J]. 中華現代護理雜志, 2013, 19(4): 405-407.

[4] 中華醫學會呼吸病學分會呼吸治療組. 霧化治療專家共識(草案)[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2014, 37(11): 805-808.

[5] 劉歡. 臨床肺部感染評分對重癥監護病房機械通氣患者下呼吸道檢出多重耐藥菌的臨床分析[J]. 中華危重病急救醫學, 2012, 24(11): 680-680.

[6] 中國醫師協會神經外科醫師分會神經重癥專家委員會. 重癥腦損傷患者鎮痛鎮靜專家共識[J]. 中華危重病急救醫學, 2013, 25(7): 387-392.

[7] 賈靜, 徐晶晶, 仇曉溪. 結構化皮膚護理方案對降低患者失禁性皮炎患病率的應用效果[J]. 中華護理雜志, 2016, 51(5): 590-593.

R 473.5

A

1672-2353(2017)22-092-02

10.7619/jcmp.201722033

2017-05-19

曹麗芬, E-mail: staff364@yxph.com