解剖型股骨單髁鎖定鋼板治療Hoffa骨折9例

徐 剛，唐為永，王友兵

（江蘇省阜寧縣中醫院骨傷科，江蘇 阜寧 224400）

解剖型股骨單髁鎖定鋼板治療Hoffa骨折9例

徐 剛，唐為永，王友兵

（江蘇省阜寧縣中醫院骨傷科，江蘇 阜寧 224400）

目的：觀察股骨單髁鎖釘鋼板治療Hoffa骨折的效果。方法：9例均行切開復位加股骨單髁鎖定鋼板固定治療。結果：9例全部一期骨性愈合，無骨不連、骨壞死等后遺癥，根據Letenneu等的術后功能評估標準，優良8例，可1例，優良率88.9%。結論：股骨單髁鎖定鋼板治療Hoffa骨折效果較好。

Hoffa骨折；股骨單髁鋼板；治療觀察

Hoffa骨折為股骨遠端單髁或雙髁的冠狀面骨折，為Hoffa于1904首次描述，Hoffa骨折的手術治療已經基本達成共識［1］，但固定方法仍存在爭議。我院使用股骨遠端單髁鎖定板治療Hoffa骨折，取得良好療效，現報道如下。

1 臨床資料

9例均為我院2013年5月-2015年12月住院患者，男5例，女4例；年齡22～72歲，平均42.5歲；交通事故傷6例，摔倒跌傷3例；股骨外髁8例，內髁1例。均為閉合性單顆骨折，其中1例合并脛骨平臺骨折。術前常規三維CT檢查確診，MR檢查排除交叉、側副韌帶損傷。按Letenneu分型為I、III型7例，IIa、IIb各1例。

2 治療方法

手術方法：硬腰聯合麻醉后，取仰臥位，常規消毒鋪巾，根據骨折常規取前內或前外切口，切口上段分別在股內側肌或股外側肌后側間隙進入，向下延長至髕旁支持帶即可，打開膝關節腔，將髕骨朝對側適當翻轉以充分暴露股骨髁前緣，屈膝30～90°，充分暴露骨折斷端以及髁后、下緣，采用撬、撥等方法復位，點狀復位鉗收緊，兩枚克氏針在髕旁股骨髁上緣向后盡量垂直骨折面將骨塊臨時固定，通過屈膝可清晰觀察到股骨髁的下、后關節面骨折對位情況，取解剖型股骨單髁鎖定板（分內外側）安放于股骨髁，盡量將鋼板邊緣貼附股骨髁的下、后緣，滿格打入髁面螺釘，髁后緣螺釘置入時盡量不要出頭，以免損傷髁間交叉韌帶等重要組織，近端股骨1～2枚雙皮質螺釘即可，拔除臨時固定克氏針，置引流。

術后處理：常規靜脈抗炎1周，復查血常規正常及切口無紅腫后停用抗生素，48h拔管后開始主動屈膝鍛煉，1周基本達到屈伸活動正常，拆線后即可持拐不負重行走，1.5～3個月基本正常負重行走。

3 療效標準

用Letenneu等評價標準對術后關節功能進行評估。優為關節活動范圍大于120°，能自行正常行走，活動時無疼痛不適感。良為關節活動范圍大于120°，活動過程中有輕度不適，但不影響獨立行走。可為關節活動范圍在90～120°，活動不適感明顯，需幫助下行走。差為關節活動范圍小于90°，骨折處不穩定，關節不適感強烈，完全需外力幫助下方能行走。

4 治療結果

術后切口均一期愈合，無感染、血栓等并發癥出現，其中伴脛骨平臺骨折并發腓總神經損傷1例，6個月后神經功能得到完全恢復。9例均獲得8～13個月隨訪，骨折全部獲得一期骨性愈合，無骨不連、骨壞死等后遺癥。優良8例，可1例，優良率88.9%。

5 討 論

Hoffa于1904年首次描述了股骨遠端關節內的外髁冠狀面骨折，后來將股骨遠端的內外側單髁冠狀面骨折均稱為Hoffa骨折［2］。Hoffa骨折的發生幾率較低，北京積水潭醫院有報道其僅占住院治療的股骨遠端骨折的8.7%［3］。有學者認為是股骨髁的垂直剪切暴力，也有學者認為是脛骨平臺的反向作用力，也存在兩種力量共同作用的觀點［4］。由于骨折位置的特殊性，以前Hoffa骨折常常被漏診，后來有了三維重建CT，基本得以確診。所以入院常規的三維CT檢查為診斷Hoffa骨折的金標準［5］。Hoffa骨折屬關節內骨折，解剖復位、堅強固定、早期鍛煉是其原則，雖然受傷指征未完全統一，但手術治療目前已基本達成了共識。有國外學者報道6例Hoffa骨折骨不連患者，其中3例發生于保守治療，因此現在主張Hoffa骨折不論是否移位，一律予以手術治療［6］。內固定采用較多的為6.5或3.5mm螺釘固定［6］，由于螺釘固定的相對不穩定性，術后骨折移位的風險較大，所以常規需配合外固定保護，從而增加了遺留關節功能后遺癥的風險。加上老年化社會的到來，高齡患者不斷出現，Hoffa骨折伴骨質疏松常態化，單純螺釘的拉力已經不能對抗骨折斷端的剪切力，其不足已經越來越被臨床重視，而近年出現的股骨遠端單髁解剖型鎖定板為Hoffa骨折的手術治療提供了新的選擇。

既往為了增加Hoffa骨折的穩定性能，運用空心螺釘配合臨時塑形的重建鋼板固定，由于重建鋼板的自身缺陷，有時骨折塊上的螺釘僅能置入1～2枚，不能提供足夠力量，往往效果不佳，出現螺釘加鋼板又加外固定的尷尬情況。股骨遠端單髁鎖定板是近幾年才引入國內，其臨床運用目前不是很廣泛，國內相關文獻僅有近兩年的數篇報道［7］，其由股骨遠端外側髁鋼板發展而來，由于骨折的局限性，故其長度固定，髁面預塑形，與股骨髁高度貼合，其豐滿多孔，板緣滿格布孔，多角度鎖定螺釘交叉固定，剪力極大，一旦固定，骨折難以移位，極大增強了骨折的穩固性。術后不需要外固定的保護，有利于膝關節早期的功能鍛煉，使膝關節的功能得到最大恢復。鋼板近端股骨側長度固定、較短，且有斜坡設計，故小切口可以插入，從而減少不必要的損傷。鋼板邊緣還預留軟組織縫合孔，方便軟組織損傷時的縫合。其不足是對于較細小的骨折塊，如Letenneur IIc型骨折，其鎖定螺釘顯得粗大，不適宜使用，若將鋼板的下、后緣部分釘孔直徑改成3.5/2.7mm，則使用起來更方便，有待于臨床進一步驗證。

Letenneur分型目前為Hoffa骨折的臨床常用分型，I型骨折線貫穿整個后髁并平行于股骨后側皮質的垂直骨折，骨折線通過交叉韌帶或側附韌帶附著點；II型與髁基底平行的小骨折塊，骨折線在側副韌帶后側，又按骨塊大小分為a、b、c3個亞型；III型股骨后髁斜型骨折，骨折線在交叉韌帶附著點前側。股骨遠端單顆鎖釘板雖然在鋼板周圍滿布釘孔，但由于鎖定釘相對較粗，而IIc型骨折塊太小，固定是僅能固定兩枚或一枚螺釘，起不到堅強固定的作用，故IIc型Hoffa骨折一般不建議使用單髁鋼板內固定。另外在對應的切口選擇上，臨床發現I、III、IIa、IIb型均使用常規的前內、外切口即可，而IIc型需將切口稍弧向后側，方便骨折線的暴露。

髁鎖定板術股骨髁面小切口，軟組織少剝離，將髁鋼板插入即可，以髁面貼服為原則，先將髁中上緣全長鎖釘置入1枚，然后可微調鋼板，再上下對稱打入鎖釘，股骨側1～2枚全長鎖釘固定即可。術中檢查骨折復位情況，可在骨折復成功后較大幅度屈膝，將韌帶、肌腱等軟組織后移，可直接清晰的觀察到下、后關節面，檢查骨折復位質量，可大大減少透視量。股骨髁后側髁螺釘置入不宜過長，但太短力量薄弱，一般以等長為好，術中可以屈膝，利用髁后緣少量腔隙，用手指直接探查即可，以少量觸摸到釘尖即可。單顆鋼板的擺放鋼板以下、后緣貼近股骨髁的下、后關節面為宜，盡大可能多覆蓋骨折塊，以求骨折塊上的固定螺釘達到3～4枚甚至更多，以達到堅強固定的效果。股骨側板以微創插入為宜，盡量不切開，減少軟組織損傷。

鎖定單髁鋼板內固定手術治療Hoffa骨折有良好療效，但由于病例偏少，髁鋼板的臨床運用還不廣泛，所以需待臨床進一步驗證。

［1］ 張鐵良.臨床骨科學［M］.3版，北京：人民衛生出版社，2012：719-722.

［2］ 徐愛飛，陳華燕.重建鋼板結合拉力螺釘治療Hoffa骨折［J］.重慶醫學，2013，42（24）：2901-2902.

［3］ 李興華，劉亞波. Hoffa骨折的治療［J］.中華創傷骨科雜志，2011，13（7）：620-625.

［4］ 閔競賽，王群波，馬坤龍.經后路放滑鋼板結合空心釘治療單髁Hoffa骨折的療效分析［J］.重慶醫學，2016，45（9）：1213-1215.

［5］ 魯健，王鵬程.Hoffa骨折的診斷與治療進展［J］.中華創傷雜志，2013，29（8）：806-808.

［6］ 董敏杰，羅從風.股骨內側髁Hoffa骨折診治進展［J］.國際骨科學雜志，2014，35（3）：143-146.

［7］ 王永.股骨遠端單髁鎖定板治療Hoffa骨折［J］.實用骨科雜志，2015，21（2）：171-174.

R274.183

B

1004-2814（2017）11-1321-02

唐為永

2017-06-27