客觀評(píng)定方法在中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓的應(yīng)用進(jìn)展＊

黃馨云，吳夢(mèng)蝶，俞 艷，周艷麗，姜淑云，李 璟

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437）

中風(fēng)具有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)。痙攣是中風(fēng)的主要并發(fā)癥之一，上肢痙攣的發(fā)病率明顯高于下肢，且其康復(fù)難度高于下肢[1-4]。早在《明醫(yī)雜著·問(wèn)答》就詳細(xì)記載了上肢痙攣的癥情：“左手臂攣縮，不能伸舉，手指拳縮，肩背重墜……，左手指掌時(shí)常作麻，指縫近掌處但覺有物夾于其間”。由痙攣導(dǎo)致的異常運(yùn)動(dòng)模式，會(huì)嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量，并為社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)痙攣程度客觀定量化的評(píng)估，可以彌補(bǔ)體格檢查及功能性量表不足，協(xié)助臨床醫(yī)師了解患者具體神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)不同的損害程度，從而更為有效、及時(shí)地判定療效及預(yù)后并制定具有針對(duì)性的個(gè)體化診療方案。近年，隨著神經(jīng)電生理學(xué)、生物力學(xué)、康復(fù)工程學(xué)技術(shù)的興起，利用客觀工具對(duì)中風(fēng)后上肢痙攣程度的定量化研究及應(yīng)用日趨增多。

1 神經(jīng)電生理檢查的臨床應(yīng)用

中風(fēng)后，由于中樞神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損，上肢伸肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元被抑制而屈肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增加，是引起上肢屈肌痙攣的可能機(jī)制。此外，中風(fēng)還會(huì)并發(fā)周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害及骨骼肌生理功能異常。神經(jīng)電生理檢查可捕捉神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常的一系列改變，可用于中風(fēng)后上肢痙攣程度及上肢功能障礙的定量化評(píng)估。

1.1 肌電圖（請(qǐng)作者補(bǔ)充英文全稱，EMG）

利用肌電圖（EMG）對(duì)痙攣程度評(píng)定的研究相較成熟，并可為量化痙攣狀態(tài)提供相關(guān)理論依據(jù)[5]。H反射，可反映肌肉牽張反射，目前臨床應(yīng)用相對(duì)較為成熟。Hmax/Mmax、HsIp/Mslp比值在上運(yùn)動(dòng)元神經(jīng)病變中隨時(shí)間推移而變化并具再現(xiàn)性[6]，可對(duì)治療的長(zhǎng)期效應(yīng)進(jìn)行客觀判斷。中風(fēng)患者患側(cè)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)的Hmax/Mmax、HsIp/Mslp比值與改良Ashworth評(píng)分（Modified Ashworth scores，MAS）存在相關(guān)性[7,8]，提示尺神經(jīng)及正中神經(jīng)可作為H反射檢測(cè)上肢痙攣的常規(guī)部位。

Fakhari等[9]利用H反射結(jié)合MAS量表綜合評(píng)價(jià)了干針刺激橈側(cè)腕屈肌及尺側(cè)腕屈肌抗痙攣的臨床療效，認(rèn)為干針療法可有效降低腕屈肌痙攣程度，并提示干針可以降低中風(fēng)患者α神經(jīng)元的興奮性。單衍麗等[10]利用Hmax/Mmax結(jié)合簡(jiǎn)化Fugl-Meyer評(píng)分（Fugl-Myer Motor Scale，F(xiàn)MA）對(duì)刺絡(luò)放血結(jié)合電針治療腦卒中上肢痙攣進(jìn)行了療效評(píng)定，研究表明治療后患側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的Hmax/Mmax均較治療前下降，認(rèn)為該方案可有效降低患肢屈肌張力。楊翊等[11]則利用正中神經(jīng)Hmax/Mmax結(jié)合MAS對(duì)主動(dòng)肌肌止點(diǎn)聯(lián)合拮抗肌肌腹針刺法改善腦卒中上肢痙攣狀態(tài)進(jìn)行了療效評(píng)估。Calabrò等[12]則利用Hmax/Mmax結(jié)合MAS等評(píng)估了康復(fù)機(jī)器人聯(lián)合局部肌肉振動(dòng)法改善上肢痙攣的可靠性，提示這種綜合療法可作為治療中風(fēng)后上肢痙攣的選擇之一。

F波，對(duì)痙攣狀態(tài)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮過(guò)程尤為敏感，即使肌肉緊張度發(fā)生很小的改變也可由F波的變化反映出來(lái)[13]。有研究者[14,15]指出中風(fēng)恢復(fù)期患肢正中神經(jīng)F波波幅、潛伏期、出現(xiàn)率與MAS評(píng)分存在明顯相關(guān)性。但由于F波的出現(xiàn)率較低，并在不同試驗(yàn)研究中都存在一定的差異性，故目前臨床應(yīng)用較為少見，常與其他客觀評(píng)估工具聯(lián)合使用（詳見1.3）。

1.2 表面肌電圖（sEMG）

表面肌電圖，因具有無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)而受到臨床研究者們的青睞。積分肌電（integrated EMG，iEMG）和均方根值（RMS），是表面肌電信號(hào)分析中運(yùn)用于評(píng)價(jià)中風(fēng)后患肢運(yùn)動(dòng)功能的主要參數(shù)。iEMG可以體現(xiàn)肌肉在單位時(shí)間內(nèi)的收縮特性[16]，可用于除Ashworth分級(jí)為I級(jí)以外的中風(fēng)偏癱患者上肢屈肌痙攣的客觀評(píng)定及量化分級(jí)。謝平等[17]利用表面肌電圖研究了10名中風(fēng)后上肢肌張力增高的患者后發(fā)現(xiàn)凈拮抗值與總拮抗值的iEMG及ARMS與MAS評(píng)分存在相關(guān)性，可作為評(píng)價(jià)上肢痙攣的客觀肌電指標(biāo)。朱海杰等[18]觀察了中風(fēng)偏癱患者在患側(cè)上肢前屈過(guò)程中相關(guān)肌肉的表面肌電特征后發(fā)現(xiàn)iEMG與FMA量表并無(wú)明顯相關(guān)性，考慮與量表本身的局限性有關(guān)。王靜等[19]利用sEMG觀察了手指點(diǎn)穴法治療中風(fēng)后上肢痙攣的臨床效果，治療后肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌的iEMG值較治療前明顯降低，提示該法可有效降低上肢肌張力。

RMS值可作為評(píng)估肌力、肌張力的參數(shù)，其值越大可代表其肌肉力量及張力越大[20]。程迎等[21]在選用橈側(cè)腕屈肌RMS評(píng)估中風(fēng)后上肢屈肌異常共激活（異常協(xié)同運(yùn)動(dòng)）的研究中發(fā)現(xiàn)RMS可應(yīng)用于上肢痙攣狀態(tài)的評(píng)估。郭明遠(yuǎn)等[22]在研究利用表面肌電對(duì)偏癱患者肘關(guān)節(jié)痙攣的評(píng)估過(guò)程中發(fā)現(xiàn)：在被動(dòng)伸肘和被動(dòng)屈肘時(shí)，主動(dòng)肌和拮抗肌的RMS值與MAS評(píng)分呈正相關(guān)；在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)中，拮抗肌和主動(dòng)肌的協(xié)同收縮會(huì)影響痙攣的評(píng)估，sEMG可為MAS評(píng)估痙攣提供量化的參考。陳騁[23]采用MAS評(píng)分結(jié)合測(cè)定肱二頭肌RMS值評(píng)估了在中風(fēng)恢復(fù)早期使用中藥熏洗聯(lián)合肌電生物反饋治療上肢痙攣的臨床療效。

1.3 軀體感覺誘發(fā)電位（Somatosensory Evoked Potentials,SEP）

SEP各個(gè)組分的獲得有賴于人體后索-內(nèi)側(cè)丘系系統(tǒng)的完整性，是一種客觀評(píng)價(jià)感覺通路完整性的神經(jīng)電生理方法，可作為中樞損傷后判斷預(yù)后的依據(jù)之一。中風(fēng)后患者患側(cè)正中神經(jīng)SEP N20的潛伏期普遍延長(zhǎng)[24,25]。朱玉霞等[26]人研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)患側(cè)正中神經(jīng)SEP N20消失的患者其FMA評(píng)分及改良Barthel指數(shù)（Modified Barthel Index,MBI）評(píng)分均低于可引出N20者，提示該值可獨(dú)立預(yù)測(cè)急性期中風(fēng)的上肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)潛能。袁志紅等[27]研究顯示：中風(fēng)患側(cè)正中神經(jīng)SEP N20潛伏期值與MAS呈顯著正相關(guān)，與Brunnstrom分期呈負(fù)相關(guān)。Joo等[28]在研究觀察強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（CIMT）對(duì)局部腦缺血模型大鼠的治療中發(fā)現(xiàn)，腦缺血后大鼠的SEP振幅呈異型而潛伏期延長(zhǎng)，經(jīng)CIMT治療后大鼠前肢使用較前更為對(duì)稱，其SEP潛伏期雖無(wú)改變但振幅較前降低。

1.4 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（Motor Evoked Potentials,MEP）

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP），是主要用于檢查運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)，特別是中樞運(yùn)動(dòng)通路錐體束功能。MEP可與SEP互為補(bǔ)充從而全面反映神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)和感覺通路的功能[29]。目前，臨床MEP以經(jīng)顱磁刺激（TMS）、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）等為主要檢查手段，TMS的MEP可作為預(yù)測(cè)中風(fēng)后上肢功能康復(fù)的主要因素之一[30,31]。利用MEP評(píng)價(jià)中風(fēng)后癱瘓程度主要指標(biāo)是其刺激閾值、波幅、潛伏期及中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間（CMCT），它們與中風(fēng)的部位密切相關(guān)[32]。Cakar等[33]對(duì)22名中風(fēng)后遺癥期患者利用TMS進(jìn)行臨床評(píng)估：中風(fēng)后患側(cè)上肢MEP的波幅增大，并與MAS呈正相關(guān)；患側(cè)MEP潛伏期及CMCT值均縮短，與Brunnstrom分期均具有顯著相關(guān)性。

孫瑋等[34]利用MEP、F波結(jié)合MAS觀察了低頻rTMS治療中風(fēng)患者上肢痙攣的臨床療效，結(jié)果顯示：治療后MAS評(píng)分較前降低，MEP潛伏期較治療前縮短，波幅較前提高，F(xiàn)波在本項(xiàng)研究中雖均被引出但治療前后比較均無(wú)顯著差異，提示低頻rTMS可減輕中風(fēng)患者上肢痙攣。王宏斌等[35]在利用MEP潛伏期及CMCT值觀察rTMS聯(lián)合康復(fù)治療中風(fēng)后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患側(cè)的MEP均較難引出。

2 基于生物力學(xué)評(píng)估方法的臨床應(yīng)用

生物力學(xué)評(píng)定方法可以在客觀定量化評(píng)估上肢運(yùn)動(dòng)功能的基礎(chǔ)上，提示患肢的運(yùn)動(dòng)策略[36]，以幫助醫(yī)師充分了解患者的上肢運(yùn)動(dòng)情況。目前常用的中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓的生物力學(xué)評(píng)定方法主要集中在等速肌力以及三維運(yùn)動(dòng)分析測(cè)定兩方面。

2.1 等速肌力測(cè)試

等速肌力訓(xùn)練原是培訓(xùn)體育運(yùn)動(dòng)員常采用的方法，近年被逐步引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，亦可作為一種客觀評(píng)估檢測(cè)工具，以往較集中于中風(fēng)后下肢肌肉痙攣的評(píng)定[37-39]。宋凡等[40]研究認(rèn)為等速肌力測(cè)試用于肌痙攣的評(píng)定中與MAS存在較高相關(guān)性，且重復(fù)性高，是一種可靠的量化痙攣的評(píng)估工具。尹正錄等[41]研究觀察了等速肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及ADL能力的影響，研究組采用等速肌力測(cè)試系統(tǒng)檢測(cè)了患肢肘關(guān)節(jié)屈伸在角速度為60°/s及120°/s時(shí)的峰力矩（PT）、總功（TW）及平均功率（AP），并結(jié)合FMA（上肢部分）、MAS、MBI量表對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果表明：治療后，觀察組肘屈肌、肘伸肌的PT、TW及AP在60°/s及120°/s時(shí)均較前提高，其TW及AP值要高于對(duì)照組；觀察組的FMA及MBI值均顯著升高并優(yōu)于對(duì)照組，提示該方法可使上肢伸肌得到更大的力矩輸出，更有利于上肢協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。范利等[42]則利用BIODEX III等速測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)測(cè)試了中風(fēng)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈肌和伸肌在60°/s時(shí)肩關(guān)節(jié)屈伸PT值及峰力矩/體重比（PT/BW），發(fā)現(xiàn)經(jīng)等速肌力訓(xùn)練后，肩關(guān)節(jié)PT及PT/BW值均較治療前明顯提高。

2.2 三維運(yùn)動(dòng)分析系統(tǒng)

三維運(yùn)動(dòng)分析系統(tǒng)，可以客觀評(píng)估并量化上肢運(yùn)動(dòng)精度以及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。盡管上肢肢體冗余自由度眾多，但普通人在日常生活中總是以相同的姿態(tài)和軌跡來(lái)完成同一種功能運(yùn)動(dòng)，各種日常功能運(yùn)動(dòng)軌跡展現(xiàn)出明顯的規(guī)律性。Kamper等[43]研究中風(fēng)患者伸手運(yùn)動(dòng)與運(yùn)動(dòng)方向及功能損傷程度的相關(guān)性后發(fā)現(xiàn)伸手運(yùn)動(dòng)指標(biāo)變項(xiàng)與上肢功能評(píng)估有顯著線性趨勢(shì)，例如：活動(dòng)范圍減少、速度減少、平順度降低以及增加運(yùn)動(dòng)方向的干擾會(huì)隨著功能損傷的程度受影響。臺(tái)灣學(xué)者張志仲[44]則進(jìn)一步基于三維光學(xué)運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)分析了中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓患者伸手動(dòng)作時(shí)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、最大運(yùn)動(dòng)速度、標(biāo)準(zhǔn)化急動(dòng)值、運(yùn)動(dòng)單位數(shù)及最大運(yùn)動(dòng)速度百分比等運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)后初步建立了中風(fēng)后上肢伸手動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)學(xué)評(píng)估模式。兩項(xiàng)基于生物力學(xué)分析的研究表明[45,46]，中風(fēng)后患者無(wú)法在伸手運(yùn)動(dòng)中伸直他們的手臂主要與主動(dòng)肌無(wú)力相關(guān)而不是來(lái)自拮抗肌痙攣的限制。Fridman等[47]利用ELITE-BTS三維運(yùn)動(dòng)分析系統(tǒng)評(píng)估了局部使用A型肉毒毒素治療中風(fēng)后上肢痙攣的臨床療效，提示A型肉毒毒素可以提高患肢的運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)速度改善痙攣狀態(tài)下的運(yùn)動(dòng)模式。

3 上肢康復(fù)機(jī)器人的臨床應(yīng)用

隨著科技的不斷發(fā)展，國(guó)內(nèi)外許多研究機(jī)構(gòu)都研發(fā)了上肢機(jī)器人輔助訓(xùn)練系統(tǒng)以期協(xié)助中風(fēng)患者的上肢功能康復(fù)訓(xùn)練及上肢功能的實(shí)時(shí)評(píng)定。瑞士研究者[48]開發(fā)了一種新型的上肢三維多關(guān)節(jié)訓(xùn)練評(píng)估系統(tǒng)Amin，能對(duì)患者肘部屈伸和肩膀三維的空間運(yùn)動(dòng)進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)功能檢測(cè)評(píng)定。麻省理工大學(xué)研究出了MIT-MANUS康復(fù)機(jī)械手可采集患者上肢運(yùn)動(dòng)的位置、速度、力等數(shù)據(jù)，作為患者上肢康復(fù)評(píng)定的依據(jù)[49,50]。我國(guó)學(xué)者王會(huì)才等[51]利用上肢康復(fù)機(jī)器人對(duì)中風(fēng)偏癱患者康復(fù)治療前后上肢功能進(jìn)行握力評(píng)估，發(fā)現(xiàn)康復(fù)機(jī)器人評(píng)估系統(tǒng)能對(duì)患者上肢和手運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)、客觀地監(jiān)控。洪躍鎮(zhèn)等[52]設(shè)計(jì)了一套偏癱手臂靜力力量測(cè)量?jī)x，可定量化地測(cè)量肌張力并直觀地反映了患肢的痙攣狀況，提供了一種新的痙攣客觀方法。劉霏等[53]聯(lián)合使用微型慣性傳感器和多通道肌電，同步化采集了20名患者和10名健康人的肌電及運(yùn)動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)，研究并定量分析了在夠取物體這一功能性三維運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，上肢各肌群間的協(xié)調(diào)情況與相關(guān)的運(yùn)動(dòng)學(xué)特征，但與Brunnstrom、Ashworth等量表尚未建立對(duì)應(yīng)的等級(jí)關(guān)系。Bertani等[54]及Zhang等[55]基于康復(fù)機(jī)器人自身的運(yùn)動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在改善中風(fēng)后遺癥患者的運(yùn)動(dòng)功能損害上，應(yīng)用康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練比傳統(tǒng)康復(fù)治療更具有優(yōu)勢(shì)。

4 總結(jié)與展望

痙攣性癱瘓病人的康復(fù)治療是一個(gè)系統(tǒng)的過(guò)程，其上肢功能的損害主要受痙攣的嚴(yán)重程度、運(yùn)動(dòng)控制能力以及肌無(wú)力程度三方面的影響[22]。要全面了解患者上肢整體功能，評(píng)估內(nèi)容應(yīng)涉及：上肢功能測(cè)評(píng)（主要是利用患側(cè)上肢完成日常生活任務(wù)的能力）、運(yùn)動(dòng)策略的測(cè)評(píng)以及對(duì)其骨肌、神經(jīng)系統(tǒng)損害程度的測(cè)定。臨床上目前往往依靠體格檢查及量表對(duì)中風(fēng)后痙攣性癱瘓的患者進(jìn)行功能性評(píng)估，而無(wú)法及時(shí)客觀地反映患者神經(jīng)-骨肌系統(tǒng)修復(fù)程度的變化。客觀評(píng)估工具恰可以此作為主觀量表的補(bǔ)充，并向臨床醫(yī)師提供對(duì)其運(yùn)動(dòng)功能障礙背后機(jī)制的理解，如：肌電圖、表面肌電圖及經(jīng)顱磁刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位等神經(jīng)電生理學(xué)的客觀評(píng)價(jià)工具可揭示具體的骨肌、神經(jīng)系統(tǒng)損害程度；而等速肌力測(cè)定、三維運(yùn)動(dòng)分析系統(tǒng)及上肢康復(fù)機(jī)器人等的客觀評(píng)估工具則可揭示患肢的具體運(yùn)動(dòng)策略。臨床醫(yī)師可基于此，針對(duì)臨床上患者不同的運(yùn)動(dòng)障礙機(jī)制進(jìn)行個(gè)體化的精準(zhǔn)治療。

近年來(lái)，研究者們致力于經(jīng)濟(jì)有效的客觀評(píng)價(jià)方法的研發(fā)，為不斷利用客觀評(píng)定方法為量化中風(fēng)后上肢痙攣程度提供了理論及實(shí)踐依據(jù)。但目前臨床采用客觀工具作為研究評(píng)估療效的手段仍較為零散，不同研究者采用的評(píng)估工具、選用的測(cè)量參數(shù)均無(wú)統(tǒng)一。這可能與這些工具多缺乏信度效度研究相關(guān)。此外，客觀評(píng)價(jià)工具在臨床推廣應(yīng)用上，由于檢測(cè)價(jià)格較為昂貴、檢測(cè)耗時(shí)而受限于患者本人意愿及經(jīng)濟(jì)情況。一些大型儀器亦受到需要相應(yīng)的場(chǎng)地及相應(yīng)專業(yè)操作人員等條件限制，且不同型號(hào)設(shè)備結(jié)果存在一定的差異性。康復(fù)機(jī)器人、三維運(yùn)動(dòng)分析系統(tǒng)、TMS、rTMS、等速肌力測(cè)試等評(píng)定方法均因涉及重復(fù)測(cè)量，還要求患者有良好依從性。故而，目前客觀評(píng)估工具距離臨床的普及應(yīng)用仍有一段過(guò)渡期。

盡管如此，客觀評(píng)價(jià)方法仍然在不斷完善和發(fā)展中。隨著日益增長(zhǎng)的康復(fù)需求，對(duì)中風(fēng)后患者上肢的痙攣狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)功能的系統(tǒng)化、定量化的評(píng)估日趨重要。集康復(fù)治療及實(shí)時(shí)綜合測(cè)評(píng)患側(cè)上肢的神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)情況的上肢機(jī)器人康復(fù)系統(tǒng)會(huì)成為日后客觀評(píng)定方法的主要發(fā)展方向。雖然有諸多挑戰(zhàn)，但隨著客觀評(píng)定手段的不斷優(yōu)化，相信與主觀量表相結(jié)合、互為補(bǔ)充，這些客觀評(píng)價(jià)工具會(huì)被越來(lái)越多的研究者及臨床醫(yī)師所采納，以協(xié)助對(duì)中風(fēng)后患者上肢功能進(jìn)行更為完整的綜合測(cè)評(píng)，也為臨床醫(yī)師更好更及時(shí)地調(diào)整診療和康復(fù)方案、提供預(yù)后判斷做出貢獻(xiàn)。

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