雷豐辨誤救治時病思路探析

李董男

（安徽中醫藥大學中醫學院，安徽合肥230038）

雷豐（1833-1888），字松存，號少逸，浙江三衢（今浙江省衢州市）人，著有《時病論》［1］。雷豐在臨床上“每見輕病轉重，重病轉?！保?］，《時病論》中共有臨證治案87則，其中有60余例是挽救誤診失治的病案。金元時期劉完素、朱丹溪等糾《和劑局方》溫燥藥被濫用之偏，明代醫家薛己、李中梓、趙獻可、張介賓等則糾過用寒涼藥物之偏，雷豐師法前賢，其著作亦有糾正當時醫者治療時病錯誤之用意。雷豐認為，時病失治誤治的原因，主要是未能細致考察時令、體質、因機、病位、病勢、病程等因素，導致辨證、治法、藥量等錯誤。雷豐在辨明前醫誤治原因之后，皆針對患者當前情況，盡其所能予以挽救。筆者以雷豐多則救誤醫案為例，闡明其辨誤救治基本思路和方法，請諸方家指教。

1 審證求因

雷豐指出，辨析時病首先要注意時令氣候，對患者體質和疾病的因機、病位、病勢、病程進行綜合考慮，分辨兼夾證候。如卷三之“風痢病一誤再誤”案，患者下利清血，初疑為傷損，誤服草藥，后又被錯斷為血痢，用止澀之品，一誤再誤，致患者腹痛增劇，四肢厥冷。雷豐診脈發現患者脈遲澀，右關弦強，認為其為中土虛寒、被木反凌，應溫補其脾，清平其肝，用暖培卑監法（四君子湯合理中湯）加減挽救。雷豐《時病論·附論》中專門有“辟時醫混稱傷寒論”、“治輕證宜細心 重病宜大膽論”等討論內容［3］。

1.1 據病性辨誤救治

雷豐指出，病性有寒熱之別，臨證時首先要判斷病性。例如《時病論·卷之八·冬溫》云：“冬溫雖發于冬時，然用藥之法，與傷寒迥別。蓋溫則氣泄，寒則氣斂，二氣本屬相反，誤用辛溫，變證迭出矣?！倍瑴厝f一出現誤治，雷豐也給出了針對性治法，溫邪入胃腑，加蘆根、花粉；溫邪陷里，清涼透邪法加減；熱象加重，神昏譫語，則危重，以祛熱宣竅等法急救。同時，雷豐認為，在辨病性論治的同時，需根據患者體質進行有針對性的擬方及加減用藥。如卷之三“赤痢亦有屬寒溫補得愈”案，前醫見赤痢，便以為其屬熱證，用芍藥湯苦寒涼血，而雷豐認為患者體虛而感寒濕，改用補中益氣湯加減益氣健脾、溫中散寒得效。

1.2 辨伏氣性質救治

雷豐對伏氣病的辨析尤有見地。他指出伏氣病外有新邪、內有伏氣，表里錯綜，邪氣夾雜，診治時必須辨明伏氣性質，否則容易誤治。例如卷之五“伏暑過服辛溫改用清涼而愈”一案，因為是秋季發病，天氣轉涼又兼陰雨，前醫見患者惡寒發熱就作外感風寒，用辛散風寒之藥病勢反增，經雷豐辨證后，發現患者午后熱劇，汗多口渴，脈沉取數甚，舌苔黃黑無津，并非風寒之邪所致，此為伏暑病，理當先用微辛以透其表，而患者所服荊芥、防風、羌活、白芷等藥過于辛溫，越發劫津奪液，使得伏邪化火，肺金被刑，從而引發痰喘。再如，卷之三“飧泄誤為食瀉”案，患者腹痛而瀉，誤以為是食瀉。雷豐診得兩關一強一弱，氣口之脈不緊，乃肝木伏土之飧泄，以理中湯加味扶土瀉木［4］。

1.3 依病勢辨誤救治

病勢有輕重，病情有緩急，用藥時必須細心觀察。此以卷之六“濕溫化燥攻下得愈”案最為典型，案中患者因誤治，濕溫化熱化燥，燥結陽明，雷豐擬潤下救津法，雖藥證相符，但服之未效。雷豐堅持認為攻下的治療思路無誤，但細思病勢，發現患者張目妄言，脈實有力，唇焦齒燥，舌苔干黑，證重而方緩，于是改熟大黃為生大黃，更加杏霜、枳殼增攻下之力，始去燥結而津液自復。

1.4 按正邪關系救治

雷豐重視在疾病過程中體現出的正邪消長?！稌r病論·卷之五·臨證治案·產后三瘧久纏》指出：“治初患之瘧，邪氣方盛，正氣未虛，可以迎其銳而擊之。久患之瘧，邪氣深陷，正氣已虛，則不可耳。故于未發用補，補其正氣，正氣旺，則邪自衰，不用擊而瘧自罷矣?！本碇濉叭憯_傷氣血補益得效”案，患者三日瘧發作兩三年之久，因失治而一直未能痊愈，氣血陰陽已經虧虛，不可再用攻邪治法，而當以補益為主?？紤]到病程和邪正關系，雷豐用“補法于未發之先，助其氣血陰陽，則邪不能勝正而自止”，藥用制何首烏、黨參、鱉甲、鹿角霜、干姜、附片，同時要求患者臨發之日勿服，至第八劑而愈。

2 切忌誤補

雷豐指出，治療外感熱病要給邪出路，切忌誤補，治療伏氣病尤其應該如此。因為此時新邪欲入舊邪欲出，形成交爭之勢；或是伏邪自發，由內泛逸于外。若誤用溫補、固澀，則閉門留寇［5］。

2.1 給邪出路忌誤補

如卷之三“風痢病一誤再誤”案，因更醫調治，誤用止澀之藥，便血雖減少，而腹痛加劇，甚至出現四肢厥冷等危重之候?！稌r病論·卷之一·臨證治案》載：“或問曰：先生嘗謂凡學時病，必先讀仲景之書。曾見《傷寒論》中，漏汗不止，而用附子。今見大汗身涼，而用沙參、細地，能不令人駭然？請詳其理。”雷豐指出，寒邪傷陽用附子，溫邪傷陰用沙參、生地，“一寒一溫，當明辨之”。雷豐進一步指出，用附子固陽，則“截其既解溫邪之路”，“使既散之邪復聚”。此與劉完素養陰退陽、開通道路的思路一致。

2.2 先治其標緩治本

雷豐指出，治療外感熱病時，即使患者確實素體虛弱，但因為感受時邪之故，邪勢方盛，不可一味補虛，而應分辨標本緩急，急則治其標，以祛邪為先?！稌r病論·卷之一·臨證治案·風溫誤補致死》，患者稟賦素虧，風溫時氣未罄，久治不愈，化而為火，刑金劫絡。雷豐認為理當先治其標，緩治其本，用銀翹散去荊芥、桔梗、淡豆豉，加川貝母、馬兜鈴、蟬蛻。但可惜患者信奉補藥，不顧標本緩急，仍請原醫用滋陰涼血補肺之方，加服人參、燕窩，如抱薪救火，使得溫邪得補而盛，終成不起。雷豐對此類情況頗為痛心，嚴肅指出：“醫不明標本緩急，誤人性命，固所不免矣?！?/p>

3 勿過用劑

時病施藥需謹慎，藥量輕重必須拿捏得當，輕則不中病，過則傷正氣。同時，不可過用辛溫或寒涼藥物。因為過用辛溫傷陰化燥，過用寒涼郁閉氣機［1］。

3.1 過用辛溫易化燥

辛溫藥物易傷陰化燥，在溫熱病中需謹慎使用。如卷之一“春溫過汗變癥”案，醫生從傷寒論治春溫，用辛溫解表，更換醫生又過用苦寒，導致患者熱象更重，神智昏迷。雷豐認為此乃過用辛溫發汗，遂化為燥，又用苦寒遏其邪熱，前醫辨證不準、劑量又誤，兩誤患者，當以犀角、連翹、川貝母、石菖蒲、羚羊角、鉤藤、至寶丹等救治。

3.2 恣用寒涼閉氣機

雷豐認為寒涼藥物不可濫用，因其易閉阻氣機。如卷之四“暑溫過服大寒致變”案，患者感染暑溫，當用涼藥，以清涼滌暑、涼解里熱或清熱保津等法治療［7］。但可惜前醫“小題大做，不用清透之方，恣用大寒之藥”，以致氣機得寒益閉，非但邪不能透，而反深陷于里，導致患者身熱如火，四末如冰。雷豐針對藥誤，以熱藥破其寒涼，根據病情變化及時改變用藥，用大順散加減，再以清涼養陰調治成功。雷豐弟子程曦在此案后點評，他指出：“學醫知常為易，知變為難。病有千變，而藥亦有千變?！边^用寒涼致病，可用溫熱劑破寒涼以挽救之。提醒醫者在發現誤治的原因后，需針對患者當前狀況，及時調整治療思路。

4 注意忌口

安身之本必資于食。雷豐指出不當的飲食，會傷正氣、助病邪，使得藥效不能得以充分發揮，甚至導致疾病復發等后果。

4.1 飲食不慎傷正氣

首先，日常所食用的食物都有其性味、效用與歸經，飲食不當，易損人體正氣。雷豐認為，平時飲食需謹慎，不可過食生冷等，否則會導致泄瀉、食積等，而成寒痢、水谷痢、霍亂、食瘧、食中、食瀉、傷食、風痢夾食等證。《時病論·卷之三·寒痢》指出：“因熱貪涼，人之常事，過食生冷，所以致痢，每見人之慎疾者，雖經盛暑，不犯寒涼，終無瀉痢之患?！庇秩纭稌r病論·卷之三·食瀉》：“緣于脾為濕困，不能健運，陽明胃腑，失其消化，是以食積太倉，遂成便瀉?！薄稌r病論·卷之五·痰瘧》：“因夏月多食瓜果油膩?！薄稌r病論·卷之六·傷濕》：“傷于里者，因于喜飲茶酒，多食瓜果，其濕從內而生?！?/p>

4.2 誤犯忌口助病邪

一旦患病之后，更需謹慎飲食，以避免食物助病邪，或導致疾病復發，尤其是熱證病患者需忌食辛辣之品，以防火上澆油等。如卷之七“燥氣刑金致使咳紅”案，雷豐用清肺理燥之法治療，同時囑咐患者忌食煎炒之物。再如卷之二“冒風輕證不慎口食轉重”案，雷豐對癥治療后，患者病癥反而加重，出現鼻衄。雷豐復診之后，認為此為風痰壅肺、化火劫絡，發現患者前日未忌口酒和雞，而“雞乃關風之物，酒為助火之物”，痰火阻邪，故病情加重，而非用藥不當。雷豐改用金沸草湯加減治療，開閉清熱得效。同時，因患者往往有納差，故常需忌食油膩難消化之物，避免增加脾胃負擔，有時誤食還會降低藥效，影響治療效果［8］。

5 辟謠時俗

雷豐發現當時醫生常常未能準確辨證論治，而是套用固定治法，“不分六氣所感何氣，動手便用荊、防；病家告之有痰，遂投陳、夏；有食遂用神、楂；問其何病，指鹿為馬；問其輕重，總說無妨，往往使輕淺之病，日漸延深”（《時病論·附論·治輕證宜細心 重病宜大膽論》）。

5.1 勿套用固定治法

雷豐認為醫者需辨證準確，不可套用固定治法。如對夏季穢濁病，雷豐所見醫生多有誤治。《時病論·附論·辟時俗齷齪斑證論》：“吾衢土俗，凡患四時之感冒，見有發熱嘔吐等證，開口便云齷齪，動手便是刮揪。揪之刮之，未嘗不善，但其邪在肌肉者頃刻而松，在經絡者，非藥不愈。最可惡者，先服礬湯一碗，以為治齷齪之需?！贝祟惒“Y，不能用酸寒收澀藥，而要用芳香宣解藥物。否則有可能使穢濁之邪，膠固氣分，加重病情［9］。

5.2 忌亂投草藥毒物

時病出斑之證，庸醫常“亂投草藥，及至危險”，卻錯誤地禁止患者服用舉斑湯、化斑湯、升葛湯、銀翹散之類對證之品，導致患者“輕病轉重，重病轉?！薄Ｉ踔吝€有庸醫以蜈蚣治療穢濁?。骸捌渲^為蛇斑者，必令人服蜈蚣數條，取蛇畏蜈蚣之義”。雷豐指出，蜈蚣辛溫有毒，初患時邪，服之化火，使表證入里，必須禁用。故雷豐提出：“惟礬湯、蜈蚣、草藥、禁藥之弊，奉勸病家，不可過信俗醫而自誤，則幸甚矣！”

6 結語

雷豐所討論的病案，其失治誤治的原因，主要在于未能考察時令氣候、患者體質、病邪性質、疾病輕重、標本緩急、病程長短、兼夾證候等因素。其后果，常常導致辨證辨病錯誤、治法選擇失誤、用藥時機不當、用藥過久過量等［10］。

通過上述雷豐的救誤案例，可以看出，雷豐強調在治療時首先需根據時令氣候等辨其病證，明其病因、病性、病位、病勢以及兼夾證等，指出辨病辨證不可有誤；其次指出治療外感熱病當以祛邪為主、補正為輔，切忌誤補，但危重病、久病、病體虛衰時也需考慮補正；同時注意勿過用藥物，無論大寒大熱之藥都不可過用，以防過猶不及、損耗正氣；在治療時還需注意飲食禁忌，以防損藥效、助病邪、傷病體；最后，對當時“俗醫以偽混真”的惡劣醫風進行批駁。

雷豐較為重視時病的正邪進退，強調切忌誤補，因為誤補助長邪氣，急則祛邪以治標、緩則補正以治本；同時勿用過劑以免傷及正氣；注意忌口以免助邪傷正?！稌r病論·附論·治時病常變須會通論》指出：“首先論證，其次立法，其次成方，又其次治案，醫者能于此熟玩，自然融會貫通。弗執定某證之常，必施某法，某證之變，必施某法，臨證時隨機活法可也?！崩棕S在自己的臨床實踐中，充分考慮時令特點和患者體質因素，其記錄的救誤案例，以及其中蘊含的挽救誤治的思路，對后世總結臨床經驗，吸取誤治教訓，提高辨治水平有一定參考價值。

［1］李董男.《時病論》外感時病病因發病認識初探［J］.浙江中醫藥大學學報，2016，40（2）：119-121.

［2］清·雷豐.時病論［M］.方力行，整理.北京：人民衛生出版社，2007.

［3］柳亞平.《時病論》對《內經》學術思想的繼承與發揚［C］.成都：中華中醫藥學會第十二屆全國內經學術研討會學術論文集，2012：481-485.

［4］李大卓.淺析雷豐論治瀉痢救誤心法［J］.浙江中醫雜志，2009，44（1）：18.

［5］余達，楊坤.雷少逸《時病論》透邪思想淺析［J］.江西中醫學院學報，2009，21（2）：6-7.

［6］柳亞平.《時病論》對運氣學說的發揮及其運用［J］.上海中醫藥大學學報，2013（1）：21-23.

［7］盛海忠.《時病論》表證解表法探析［J］.陜西中醫，2014（4）：497-498.

［8］鐘有森.讀《時病論》治輕證宜細心重病宜大膽論后感［J］.江西中醫藥，2005，36（2）：60-61.

［9］黃玉燕.中醫疫病傳變規律探討［J］.中醫雜志，2014，55（2）：157-160.

［10］李董男.《時病論》知時論證辨證思路［J］.長春中醫藥大學學報，2016，32（2）：221-224.