手術治療結腸穿孔并發癥的危險因素分析

夏 浩, 田 潔, 閻 凱, 朱遠方

(江蘇省蘇北人民醫院, 1. 胃腸外科; 2. 病理科, 江蘇 揚州, 225001)

手術治療結腸穿孔并發癥的危險因素分析

夏 浩1, 田 潔2, 閻 凱1, 朱遠方1

(江蘇省蘇北人民醫院, 1. 胃腸外科; 2. 病理科, 江蘇 揚州, 225001)

結腸穿孔; 腹膜炎; 手術并發癥

結腸穿孔是急腹癥的少見病因，多見于老年人，常合并其他疾病，病死率高，容易誤診，在臨床工作中值得重視。穿孔部位切除遠端封閉近端造瘺(包括Hartmann術)是結腸穿孔最常選用的術式，其他手術方式包括穿孔修補、穿孔處袢式造瘺術等。本研究回顧本院近5年診治的85例結腸穿孔病例，利用回歸方法研究預后不良的危險因素，現報告如下。

1 資料與方法

2012年1月—2017年6月共有85例患者因結腸穿孔在本院接受手術治療。詳細閱讀其病歷檔案，并從中提取相關臨床資料。對于沒有明確病因的結腸穿孔，將其歸為特發性腸穿孔[1]。采用Hinchey急性憩室炎分級系統和Mannheim腹膜炎評分系統對腹膜炎嚴重程度進行評分[2-3], 按照Clavien- Dindo分級系統對術后并發癥進行分級，將分級為IV級以上者視為嚴重并發癥[4]。

2 結 果

2012年1月—2017年6月共有85例患者因結腸穿孔接受手術治療，男性病人相對多發，男、女分別為52、33例，中位年齡為71歲。患者多以腹痛就診，可伴嘔吐和發熱。最常見的合并癥依次為高血壓24例(28.2%)、腦血管疾病20例(23.5%)和惡性腫瘤12例(14.1%), 其次為COPD或肺炎10例，腹部大手術史10例，糖尿病8例，腰椎或股骨手術史8例，冠心病7例，心律失常6例，心肌梗死1例。最常見的穿孔部位依次為乙狀結腸53例(62.4%)、升結腸9例(10.6%)、直腸7例(8.2%)、降結腸6例(7.1%)、橫結腸5例(5.9%)、盲腸5例(5.9%)。最常見的穿孔原因依次為腫瘤31例(36.5%)、便秘26例(糞石性腸穿孔, 30.6%)、創傷11例(包括醫源性腸穿孔, 12.9%)、腸炎6例(包括憩室炎, 7.1%)、腹腔鄰近臟器炎癥6例(7.1%), 5例患者未能找到明確病因，將其歸為特發性腸穿孔(5.9%)。其中1例患者合并腹股溝疝, 2例患者病理檢查發現腸壁內血吸蟲卵。穿孔部位切除遠端封閉近端造瘺(包括Hartmann術、右半結腸切除末段回腸造瘺等)是結腸穿孔最常選用的術式，為55例(64.7%), 其他手術方式包括穿孔修補近端袢式腸造瘺術13例(15.3%)、穿孔部位切除兩端吻合7例(8.2%)、切除吻合5例(5.9%)、修補4例(4.7%)和腹腔引流術1例(1.2%)。手術時間≤20 min者42例(49.4%), >120 min者43例(50.6%)。共75例行腸造瘺術(88.2%), 并發癥發生率為57.6%, 最常見的并發癥依次為傷口感染27例(31.8%)、感染性休克19例(22.4%)和肺炎12例(14.1%), 其次為腸瘺1例、造口旁瘺2例、造口黏膜皮膚分離4例。Clavien- Dindo分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級分別為12、6、11、4、16例。死亡16例，死亡率為18.8%, 均死于感染性休克。住院時間為1～53 d, 平均14 d。

單因素分析顯示，患者死亡的危險因素包括高齡(P=0.012)、合并惡性腫瘤(P=0.038)、合并癥多(P=0.010)、白細胞數目低于4000(P=0.041)、高MPI評分(P=0.025), 不包括穿孔部位(P=0.114)、穿孔原因(P=0.879)和手術方式(P=0.893); 術后發生嚴重并發癥的危險因素為高齡(P=0.008)、心律不齊(P=0.023)、合并惡性腫瘤(P=0.027)、腹部大手術史(P=0.046)、合并癥多(P=0.010)、脈率(P=0.018)、休克(P=0.035)、高MPI評分(P=0.003), 不包括穿孔部位(P=0.632)、穿孔原因(P=0.788)和手術方式(P=0.995)。多因素分析顯示，患者死亡的危險因素為合并癥多(P=0.018)、高MPI評分(P=0.006)和手術時間短(P=0.017); 術后發生嚴重并發癥的危險因素為高齡(P=0.041)、高MPI評分(P=0.002)和心律不齊(P=0.008)。

右半結腸穿孔與左半結腸相比，術前穿孔時間相對更長(P=0.035)。腫瘤占右半結腸穿孔的73.7%, 遠高于左半結腸(25.8%)。糞石性腸穿孔占左半結腸穿孔的36.4%, 遠高于右半結腸(10.5%)，3例憩室炎引起結腸穿孔均位于乙狀結腸，所有創傷性結腸穿孔、特發性結腸穿孔均位于左半結腸, 2組穿孔原因比較差異有統計學意義(P=0.003)。結腸穿孔部位切除后1期吻合的術式多用于右半結腸穿孔(21.1% vs. 1.50%), 其術式比較差異有統計學意義(P=0.018)。此外, 2組在腹腔污染情況(MPI評分,P=0.246)、手術時間(P=0.954)、術后并發癥(P=0.348)等方面無顯著差異。

3 討 論

結腸穿孔是一種相對少見的急腹癥病因，文獻[2,5]報道其死亡率達15.5%～26.3%。其常見的病因包括結直腸癌、糞石嵌頓、結腸炎、憩室炎、創傷等，但仍有一部分患者未能找到明確病因，Noussias建議將其稱為特發性腸穿孔。當有疝、直腸脫垂、腸壁薄弱等因素存在時，結腸壓力的增加可能引起特發性結腸穿孔[6-7]。本研究中, 1例特發性結腸穿孔為腹股溝嵌頓疝自行還納后發生，證實了腹內壓不平衡在腸穿孔中的意義。此外，病理檢查發現, 2例特發性結腸穿孔標本鏡下可見血吸蟲卵，其可能是結腸穿孔的潛在病因。檢索文獻發現，腸道血吸蟲病極少引起腸穿孔，目前國內外僅有3例相關報道[8], 其典型鏡下表現為腸黏膜急性炎、腸黏膜壞死、血吸蟲卵周圍無肉芽腫形成[9]。與西方人相比，亞洲人結腸憩室更好發于升結腸，但作者發現憩室炎引起結腸穿孔仍多見于乙狀結腸[10]。

作者發現，結腸穿孔患者死亡的獨立危險因素為合并癥多、高MPI評分和手術時間短; 術后發生嚴重并發癥的獨立危險因素為高齡、心律不齊和高MPI。MPI可用來預測任何原因所致腹膜炎的死亡風險，計算簡便，靈敏度和特異度高。MPI指數主要反映了患者當前腹膜炎的危重程度，而未將年齡、心腦血管疾病等合并癥涵蓋在內，因此在回歸模型中加入年齡、并發癥等因素可提高預測準確度。心律失常可能是感染性休克的早期征象，也是急診結腸切除術后死亡的危險因素，心律失常患者術后發生感染性休克的機率為50%[11]。作者還注意到，手術時間短是患者死亡的一項獨立危險因素，對于腹腔污染重的患者，充分沖洗腹腔雖然會延長手術時間，但可能會改善患者最終臨床結局。

由于結腸穿孔病因復雜，腹腔污染情況各異，其手術方式并不統一。通常認為，最安全的手術方式是穿孔部位切除遠端封閉近端造瘺。當腹腔污染程度較輕時，可考慮穿孔修補或腸切除吻合術。手術方式應根據穿孔部位、穿孔原因、腸道狀態、腹腔污染程度、患者循環狀態綜合考慮來決定。

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R 574.62

A

1672-2353(2017)24-158-02

10.7619/jcmp.201724066

2017-07-01

閻凱