慢性阻塞性肺疾病靜脈血栓高危者預(yù)防認(rèn)知的質(zhì)性研究

張 紅, 李惠玲, 景秀琛, 黃亞青

(1. 蘇州大學(xué) 醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院, 江蘇 蘇州, 215006;2. 蘇州大學(xué)附屬太倉第一人民醫(yī)院, 江蘇 蘇州, 215400)

護(hù)理研究

慢性阻塞性肺疾病靜脈血栓高危者預(yù)防認(rèn)知的質(zhì)性研究

張 紅1, 李惠玲1, 景秀琛1, 黃亞青2

(1. 蘇州大學(xué) 醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院, 江蘇 蘇州, 215006;2. 蘇州大學(xué)附屬太倉第一人民醫(yī)院, 江蘇 蘇州, 215400)

慢性阻塞性肺疾病; 靜脈血栓; 預(yù)防認(rèn)知; 質(zhì)性研究

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者因低氧血癥、臥床及既往心房顫動等多種原因致血液呈高凝狀態(tài)，容易發(fā)生靜脈血栓栓塞。有研究[1]示, COPD患者發(fā)生下肢深靜脈血栓或肺栓塞的風(fēng)險約是其他患者的2倍。國際急癥內(nèi)科住院患者深靜脈血栓栓塞(VTE)調(diào)查[2]顯示，住院VTE高危患者中有60%～80%接受了預(yù)防。但中國內(nèi)科住院患者中接受VTE預(yù)防者僅為13.0%～20.2%, COPD高?；颊遃TE的預(yù)防率為26.6%。本研究運(yùn)用質(zhì)性研究的方法探討COPD患者靜脈血栓栓塞預(yù)防認(rèn)知現(xiàn)狀，旨在為改善COPD靜脈血栓栓塞預(yù)防策略依從性提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣方法，選取2017年1—3月江蘇省蘇州市某三級醫(yī)院COPD靜脈血栓栓塞高?；颊撸丛\斷為COPD的患者血栓高危評分(Caprini)≥3分者。研究樣本量的確定以受訪者的資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)新的受訪者無法提供更多或深入的回答，即代表資料已經(jīng)達(dá)到飽和，即停止取樣。最終訪談COPD靜脈血栓栓塞高?；颊?例: A患者, 78歲，男，小學(xué)文化程度，家庭類型為夫妻同住, Caprini評分3分; B患者，80歲，女，小學(xué)文化程度，夫妻同住, Caprini評分5分; C患者，65歲，男，中專文化程度，夫妻同住, Caprini評分5分; D患者, 77歲，男，中專文化程度，夫妻同住, Caprini評分5分; E患者，89歲，男，小學(xué)文化程度，夫妻同住, Caprini評分5分; F患者，72歲，男，小學(xué)文化程度，夫妻同住, Caprini評分4分; G患者，83歲，女，小學(xué)文化程度，家庭類型為大家庭, Caprini評分5分; H患者, 80歲，男，小學(xué)文化程度，家庭類型為大家庭, Caprini評分5分。

1.2 方法

采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法，訪談前向患者解釋本研究目的，遵循知情同意和保密原則。⑴ 確立訪談提綱: 根據(jù)研究目的和回顧文獻(xiàn)擬定訪談提綱。主要內(nèi)容包括4個方面: ① 患者是否知曉靜脈血栓預(yù)防相關(guān)知識嗎; ② 患者預(yù)防靜脈血栓的措施有哪些; ③ 患者如何堅持落實預(yù)防措施; ④ 患者在預(yù)防深靜脈血栓方面還需要得到哪些幫助。⑵ 資料收集: 本研究采用半結(jié)構(gòu)式的深入訪談結(jié)合觀察法收集資料，資料以錄音和訪談過程中書面記錄的方式記錄。每次訪談時間20～50 min, 訪談地點選取在安靜環(huán)境下。⑶ 資料分析: 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)完成錄音資料轉(zhuǎn)錄和現(xiàn)場書面筆記的整理。采用Colaizzi[3]的現(xiàn)象學(xué)資料分析方法，對資料反復(fù)閱讀，提取重要陳述，闡述每個重要陳述的意義，并將重要陳述匯聚成主題，對主題進(jìn)行詳盡描述，最后確定主題。

2 結(jié) 果

2.1 主題1: 患者均接受過關(guān)于靜脈血栓栓塞預(yù)防的健康教育，但獲得的知識不全面

① 知曉基礎(chǔ)預(yù)防，但不知曉物理預(yù)防和藥物預(yù)防: 患者通過護(hù)士的健康教育了解了預(yù)防靜脈血栓栓塞的部分相關(guān)知識。受訪者A表示，防止血栓要多活動、多飲水，但不知曉具體如何計量。在藥物預(yù)防和物理預(yù)防的必要性方面，患者更信賴于醫(yī)生。受訪者C表示，在重癥監(jiān)護(hù)室時是使用抗凝藥物的，但不知曉具體抗凝藥物需要使用多長時間，希望醫(yī)生多講解; 受訪者D表示，預(yù)防血栓要多飲水、多活動、做呼吸鍛煉，腳不腫，則不需要抗凝，書上有很多健康教育內(nèi)容，希望醫(yī)生查房時宣教更仔細(xì)。由此顯示，規(guī)范的健康教育內(nèi)容、多樣化的健康教育形式尤為重要。② 知曉目的，但不知曉血栓的危害: 患者能夠感知到靜脈血栓栓塞預(yù)防的益處，但不能感知其危害性，而患者感知到靜脈血栓栓塞的益處和危害性才會提升其接受并參與的動力。訪談中，受訪者A表示，預(yù)防靜脈血栓的目的就是為了防止血管堵塞，如腦梗、心梗，有危害; 受訪者F表示，每次住院，護(hù)士均關(guān)照多活動、多飲水，防止血栓，雖不知血栓危害是什么，但照做總歸是好的。

2.2 主題2: 需采取個性化靜脈血栓預(yù)防措施

受訪者或多或少采取了一些預(yù)防血栓的相關(guān)措施，落實過程中根據(jù)個人習(xí)慣和喜好安排，主要包括基礎(chǔ)預(yù)防措施的每天飲水1 500 mL、踝泵運(yùn)動及呼吸功能鍛煉。受訪者A表示，自己杯子有刻度，每次倒250 mL, 每天6次，而且習(xí)慣喝粥，所以飲水量達(dá)標(biāo); 受訪者B表示，不喜歡喝水，每天最多喝水500 mL, 但喜歡喝湯，每天喝3頓湯，每頓可達(dá)250 mL; 受訪者D表示，下午喜歡多喝水，特別在使用激素后，踝泵活動在睡覺前做，每天下午午睡前和晚上睡覺前。

2.3 主題3: 預(yù)防血栓過程需有督促管理機(jī)制

① 護(hù)士的巡視監(jiān)督和鼓勵: 護(hù)士巡視時的監(jiān)督、溝通和鼓勵，可讓患者感受到重要性，促使其形成一種預(yù)防靜脈血栓的習(xí)慣。患者F表示，護(hù)士每天都會詢問飲水和活動情況。②家庭成員輔助: 家庭輔助提醒是患者堅持預(yù)防措施落實的有力后盾。受訪者B表示，每天做一些呼吸鍛煉和踝泵運(yùn)動，有時會忘記，但丈夫會提醒; 受訪者C表示，急性期時下肢主動活動2～3下就會累，但妻子會幫助被動活動。

3 討 論

采用多元化健康教育形式，落實各項預(yù)防措施。訪談結(jié)果顯示，受訪者均接受過健康指導(dǎo)，但大部分COPD患者不知曉血栓的危害，不能闡明預(yù)防靜脈血栓的措施。分析原因，一方面是由于醫(yī)護(hù)人員實施的健康教育具有隨意性，缺乏系統(tǒng)的知識整理，以口頭指導(dǎo)為主，另一方面COPD患者年齡大，伴有不同程度聽力損害和記憶力下降。醫(yī)護(hù)人員需改進(jìn)健康教育方法，采用多元化健康教育形式，整理健康教育內(nèi)容，使其具有系統(tǒng)化; 提供健康教育手冊，內(nèi)容涉及血栓的危害、血栓預(yù)防的重要性、血栓預(yù)防措施等，以圖片形式展現(xiàn)，保證宣教內(nèi)容形象、通俗易懂; 提供影像資料，更加形象地呈現(xiàn)血栓的危害、防栓的目的、穿脫彈力襪的方法。

引入健康信念模式(HBM), 醫(yī)護(hù)合作，提高患者依從性。有研究[4]示，以健康信念模式為指導(dǎo)的健康教育結(jié)合PDCA循環(huán)能有效提高DVT疾病相關(guān)知識、健康信念水平及預(yù)防措施執(zhí)行情況，進(jìn)而降低DVT發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。受訪者C及受訪者D關(guān)于健康教育的訪談結(jié)果顯示，患者更加信賴醫(yī)生，醫(yī)生的健康教育可使患者更易接受靜脈血栓的危害和風(fēng)險。

應(yīng)用達(dá)標(biāo)理論，制定個性化血栓預(yù)防方案。達(dá)標(biāo)理論強(qiáng)調(diào)護(hù)理的重點是在護(hù)理活動中增進(jìn)護(hù)士與患者的感知交流，鼓勵患者主動參與獲得最佳健康狀態(tài)目標(biāo)的活動，發(fā)揮個體角色和功能，體現(xiàn)人性化護(hù)理理念[5]。有研究[6]示, King互動達(dá)標(biāo)理論的應(yīng)用，促進(jìn)了肝移植患者 PICC管理目標(biāo)的實現(xiàn)，提高了患者PICC健康知識水平。護(hù)士可應(yīng)用專業(yè)知識對COPD患者進(jìn)行評估，與患者充分互動，共同制定血栓預(yù)防方案的每個細(xì)節(jié)，解答患者對方案的困惑，解決患者實施過程中的難題，統(tǒng)一目標(biāo)。

鼓勵家屬參與，爭取家庭支持。COPD患者急性期由于低氧血癥、肺功能受損，出現(xiàn)氣喘、活動能力下降，自我照顧水平降低，需要家庭支持和照顧。有研究[7]示, COPD患者自理能力處于中等水平，自理能力與自我護(hù)理行為均有待進(jìn)一步提高。家庭成員是陪伴在患者身邊最重要的人，家庭成員鼓勵患者主動參與，使患者建立信心，督促患者落實，對患者自我管理起著重要作用。護(hù)士應(yīng)該重視家庭成員的作用，關(guān)注家屬對COPD相關(guān)知識、防栓知識的需求，給予照護(hù)指導(dǎo)，使家庭成員掌握疾病相關(guān)知識及防栓知識。住院期間，指導(dǎo)家屬參與患者的護(hù)理，鼓勵患者預(yù)防靜脈血栓栓塞，并協(xié)助和督促患者完成各項措施，提高患者依從性。

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[3] 肖順貞. 護(hù)理研究[M]. 第3版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 129-130.

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[5] 婁敏, 黃娟, 岳高杰. 互動達(dá)標(biāo)理論在護(hù)理管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J]. 護(hù)理研究, 2014, 28(10B): 3602-3603.

[6] 高東霞, 張利巖. 互動達(dá)標(biāo)護(hù)理在肝移植患者PICC管理中的應(yīng)用[J]護(hù)理學(xué)雜志, 2012, 27(6): 10-11.

[7] 范蕓, 鄭洋, 陳蓓莉. 慢性阻塞性肺疾病患者自理能力與行為的現(xiàn)狀調(diào)查[J]上海護(hù)理, 2016, 16(3): 44-47.

R 473.5

A

1672-2353(2017)24-176-02

10.7619/jcmp.201724076

2017-05-24

李惠玲