完全性前置胎盤伴出血患者的護理

朱春云, 趙 琴, 崔 娟, 王方方, 王 云

(江蘇省蘇北人民醫院 產科, 江蘇 揚州, 225001)

完全性前置胎盤伴出血患者的護理

朱春云, 趙 琴, 崔 娟, 王方方, 王 云

(江蘇省蘇北人民醫院 產科, 江蘇 揚州, 225001)

完全性前置胎盤伴出血; 期待治療; 圍術期護理

完全性前置胎盤(或稱中央性前置胎盤)是前置胎盤的一種類型，胎盤組織完全覆蓋宮頸內口，初次出血時間多在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”[1]。近年來前置胎盤的發生率逐年增高，完全性前置胎盤并發兇險性前置胎盤的危險性更大，產前、產時及產后出血多且迅猛，可導致早產、失血性休克、彌散性血管內凝血(DIC)、繼發感染等發生，嚴重威脅母兒生命[2]。現將本科對完全性前置胎盤伴出血患者的病情觀察和護理體會總結如下。

1 臨床資料

2014年1月—2016年9月本院共有72例完全性前置胎盤伴出血患者(2014年18例、2015年26例、2016年1—9月28例)，初產婦24例、經產婦48例，兇險性前置胎盤32例，孕3次以上者19例，孕周<34周者26例，13例入院未給予抑制宮縮、止血抗感染治療，擇期行剖宮產手術，其余59例均予硫酸鎂、安寶抑制宮縮，行止血抗感染治療。72例患者分娩方式均為剖宮產，其中初產婦24例、經產婦48例, 44例術中出血量超過0.5 L(其中14例術中出血超過2 L, 2例出血達6 L), 9例失血性休克, 10例全子宮切除術, 5例行膀胱修補+雙J管置入術，2例延遲性產后大出血，1例延遲性大出血先后住院2次。8例行雙側子宮動脈栓塞術后行剖宮產手術, 2例因為大出血后行栓塞術，1例栓塞術后大出血。17名新生兒體質量為1 160～2 000 g, 有1例新生兒Apgar評分3分, 5例新生兒Apgar評分4～7分轉新生兒治療。18名新生兒入母嬰同室進行護理, 39名新生兒因低體質量及早產轉兒科治療。4例產婦術后轉ICU治療，其中1例因合并嚴重心衰轉ICU。在分娩前因反復陰道出血住院期待治療，最多者反復住院4～5次。

2 護 理

2.1 產前期待治療的護理

① 臥床休息。以左側臥位為宜。② 嚴密監測母嬰情況。嚴密觀察生命體征，同時監測宮縮、胎心、胎動及陰道出血情況，出現異常情況如陰道出血、宮縮等，及時報告醫生并實施相應標準流程護理; 如陰道出血大于300 mL, 立即匯報醫生啟動前置胎盤大出血應急預案。③ 飲食健康宣教。根據孕婦孕前BMI、體質量增長情況以及有無其他并發癥，結合孕婦自身飲食習慣進行綜合評定，并予以指導，保證營養合理，此外指導適當粗纖飲食，以防便秘。④ 預防感染。保持床單元清潔整齊，及時更換污染的床單元; 根據產婦病情給予床上擦浴并及時更換病員服; 會陰護理2次/d，保持會陰部清潔衛生，防止泌尿道、生殖道感染。⑤ 藥物干預。根據醫囑及病情合理使用抑制宮縮、止血藥物，觀察用藥效果及不良反應等情況。遵醫囑使用促進胎肺成熟的藥物[3]。⑥ 個性化干預。責任護士充分了解孕婦病情，根據其病史及有無子女實施個性化健康指導及心理疏導。對于突然發生大出血者，立即啟用前置胎盤大出血應急預案。⑦ 安全轉運。做好院內緊急轉運產婦至手術室的工作，由醫生、護理人員及后勤護工、實習生等組成的轉運團隊進行安全轉運。

2.2 圍術期護理

2.2.1 術前護理: ① 術前干預。護理人員術前向產婦及家屬講解手術相關注意事項，告知術中可能發生的意外情況、術后切口、宮縮及栓塞后骶尾部疼痛、新生兒可能發生的情況以及特殊情況下手術對今后生活的影響等，針對性予以心理疏導，消除產婦焦慮、恐懼心理[4]。② 對于術中帶藥者，準備抗生素(皮試)、欣母沛及米索前列醇等，按要求準備好放于制定地點，同時與手術室做好交接。③ 做好血常規、凝血功能、肝腎功能及血型鑒定及交配實驗，并遵醫囑配血[5]。④ 新生兒急救藥物及器械準備。⑤ 根據孕婦情況，對未導尿者行無菌導尿術并常規固定，保證術中及術后能準確觀察尿量[6]。

2.2.2 術后病情觀察與護理: ① 神志、面色及生命體征觀察。對產婦進行持續心電監護及血氧飽和度監測。② 出血護理。術后根據陰道流血情況，每15～30 min 按壓宮底，觀察子宮收縮情況、宮底高度、子宮質地、陰道出血量等[7], 陰道出血量的觀察采用面積法加會陰墊稱重法，同時備好搶救器材。③ 預防感染。嚴格遵醫囑使用抗生素抗感染，同時嚴密監測產婦體溫以及惡露的色、質、量、氣味等。④ 加強基礎護理與陪客管理。嚴格執行探視制度。⑤ 密切觀察切口敷料情況。如有滲血、滲液及異味等，及時更換敷料。⑥ 心理護理。對產婦及家屬給予心理疏導，消除產婦緊張、恐慌感等。⑦ 子宮動脈栓塞術后護理。嚴密觀察栓塞術后并發癥的發生情況。⑧ 產后出血急救與配合護理。根據產后出血情況，啟動產后出血不同級別預警，配備搶救應急小組人員。采用按摩宮底等措施，促進子宮收縮，使子宮內積血排出并達到止血目的。做好宮腔探查等相關準備工作，積極配合醫生搶救; 建立2條靜脈通路，保證通暢，遵醫囑應用宮縮劑、止血藥及補充血容量，防止發生肺水腫; 保持產婦呼吸通暢，予氧氣吸入，必要時面罩給氧。⑨ 失血性休克護理。專人護理，嚴密觀察并記錄產婦生命體征、意識、尿量、陰道出血量、有無血塊，遵醫囑及時正確留取相關檢驗標本，如動態血小板、凝血酶原時間、D-D聚體、血常規等，同時觀察皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑，延長穿刺部位按壓時間[8]。⑩ 子宮切除者護理。術后按婦科子宮切除術后護理常規進行護理，對年輕產婦還應重視心理疏導。膀胱損傷護理。護理人員掌握膀胱損傷行雙J管置入術后的護理措施，及時觀察，防止并發癥發生。

2.2.3 母乳喂養: 做好剖宮產術后母乳喂養指導工作，告知產婦正確的母乳喂養姿勢，使其掌握正確的母乳喂養方法，督促產婦盡早床上活動并逐漸增加活動量，指導排氣后進食高熱量、高蛋白、多湯類食物，促進乳汁分泌，有并發癥者除外。保證產婦充分休息與睡眠，幫助其調整心態，保證心情舒暢[8]。對于母嬰分離者，教會產婦擠奶手法，保持泌乳，防止乳脹。

2.2.4 出院宣教: ① 出院前發放出院宣教單。② 指導產婦加強營養，進食高熱量、高蛋白、高維生素、富含鐵的多湯類食物，避免生、冷、硬、刺激性食物。③ 注意休息，適當活動，勞逸結合。④ 注意衛生，勤換內衣褲及會陰墊，注意觀察陰道惡露情況，如有出血多、異味等情況及時隨診。⑤ 產后42 d產后門診復查，禁止盆浴及性生活，注意避孕。⑥ 出院母乳喂養指導，告知產后訪視、電話隨訪及母乳喂養熱線電話。

3 小 結

完全性前置胎盤伴出血患者的產后出血率高，出血迅猛、兇險、難以控制，嚴重威脅母嬰生命安全，在臨床治療與護理過程中，對于此類患者要重視期待治療中陰道出血量的評估。護理人員應具備必要的搶救能力，科室日常進行情景模擬演練并針對病房現有病例進行分析，對年輕護理人員護理過程中存在的不足予以指正，同時有針對性地提問、演練，使人人掌握前置胎盤大出血的相關搶救技能。術前足夠重視，隨時做好搶救準備，術后嚴密觀察，積極快速有效搶救，是保障母嬰生命安全的前提，也是產科護理工作的重點。總之，醫院應積極做好婦女保健宣傳教育工作，產前宣傳自然分娩的優點，產時適當采取促進自然分娩的措施如分娩球、小水囊引產等，同時制定減少剖宮產的制度及規定，并積極落實，降低剖宮產率，從而減少完全性前置胎盤的發生，尤其是完全性前置胎盤并兇險性前置胎盤的發生。

[1] 謝幸, 茍文麗. 婦產科學[M]. 第8版. 北京: 人民衛生出版社, 2013: 126-128.

[2] 陳翠霞. 兇險性前置胎盤孕婦基于聚焦解決模式干預的效果觀察[J]. 護理學報, 2017, 24(4): 76-76.

[3] 王娓. 系統化護理干預對前置胎盤性期待療法孕婦的影響[J]. 齊魯護理雜志, 2016, 22(10): 33-35.

[4] 張琦. 兇險性前置胎盤出血性休克患者的護理[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2015, 19(22): 173-174.

[5] 李麗, 趙孝俊, 管小晴. 綜合護理在兇險性前置胎盤剖宮產圍手術期護理中的應用效果[J]. 實用臨床護理學雜志, 2017, 2(24): 108-109.

[6] 柳正麗, 李芳. 15例兇險性前置胎盤的護理體會[J]. 中國優生優育, 2013, 19(7): 558-559.

[7] 李雅岑, 葉彩眉. 59例兇險性前置胎盤患者并發癥的觀察及護理[J]. 中華護理雜志, 2011, 46(5): 455-456.

[8] 張俊茹, 王珊珊, 茍元. 等. 兇險性前置胎盤的臨床觀察及護理[J]. 全科護理, 2015, 9(13): 2721-2723.

R 473.71

A

1672-2353(2017)24-209-02

10.7619/jcmp.201724092

2017-05-28

趙琴