1例惡性淋巴瘤合并多臟器疾病患者的護理

吳海娟

(南京醫科大學第二附屬醫院 一病區, 江蘇 南京, 210011)

1例惡性淋巴瘤合并多臟器疾病患者的護理

吳海娟

(南京醫科大學第二附屬醫院 一病區, 江蘇 南京, 210011)

惡性淋巴瘤; 多臟器衰竭; 髓外漿細胞瘤; 護理

惡性淋巴瘤是原發于淋巴結和/或結外部位淋巴組織的惡性腫瘤，來源于淋巴細胞或組織細胞的惡變。髓外漿細胞瘤(EMP)是指發生于骨髓造血組織以外的漿細胞瘤，是惡性單克隆漿細胞病變中較為罕見的一種。本科收治了1例惡性淋巴瘤合并髓外漿細胞瘤左腎占位性病變，心功能不全、腎功能不全、腹水患者，經過積極治療和精心護理后患者轉危為安，好轉出院，現報道如下。

1 臨床資料

患者男性, 66歲，因“反復乏力半年，胸悶氣喘1周”于2013年10月24日入院。既往有“高血壓”病史20余年，最高達200/90 mmHg, 自服拜新同每天1片。患者“糖尿病”病史10余年，目前未行藥物治療，血糖控制尚可。曾診斷“淋巴瘤”病史8年，于2005年在江蘇省人民醫院行腹腔鏡下腎腫瘤根治術，術后病理提示: 彌漫型B細胞淋巴瘤，術后定期化療，于2006年9月行骨髓干細胞移植術，術后恢復良好。入院體格檢查: 中度貧血貌，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕性啰音及哮鳴音。全腹膨隆，腹軟，無明顯壓痛反跳痛，移動性濁音(+)。雙足背可凹陷性水腫。CT平掃加增強: 冠狀動脈粥樣硬化，左腎淋巴瘤術后改變，左腎占位，骶骨右側骨質破壞，骶骨穿刺病理“骶骨腫塊穿刺”結合免疫組化示漿細胞瘤。患者主訴近日體質量增加，納差，夜間胸悶心慌腹脹不適，不能平臥，腹穿檢查示漏出液及漿細胞。生化示白蛋白27 g/L。入院診斷: 惡性淋巴瘤，髓外漿細胞瘤、左腎占位性病變、心功能不全、腎功能不全、腹水。患者予硼替佐米3.1 mg皮下注射，聯合10 mg地塞米松共靜滴4 d, 第1、8、15天輔以其他抗感染、強心利尿、抑酸、改善免疫、補充白蛋白及紅細胞輸注支持治療，行血漿置換及定期血液濾過(CRRT)。經積極治療和精心護理，26 d患者病情緩解，乏力胸悶緩解，胃納夜眠尚可，可平臥，雙肺呼吸音清，未及明顯干濕啰音，雙下肢無水腫，免疫球蛋白IgG有所下降，化療有效。

2 護 理

貧血護理: 貧血會引起貧血性心臟病，導致心功能不全，加重胸悶不適[1-2]。囑患者臥床休息，限制活動，氧氣持續低流量吸入。紅細胞懸液靜脈輸注，做好輸血前準備并取得知情同意，準確執行醫囑給與輸血前用藥。

血濾護理: 血濾前護理: ①做好家屬及患者解釋工作取得配合; ② 靜脈管路保持通暢，采用125 U/mL的肝素鹽水預沖管路及濾器，使之肝素化; ③ 監測生命體征及出入量、電解質、血氣及凝血4項。血濾中監測和護理[3]: ① 多功能監護儀持續監測BP, HR, SpO2指標，定時測量中心靜脈壓(CVP), 觀察神志、面色、肢端溫度、準確記錄出入量。② 血濾開始后定時檢查電解質、血氣、血凝變化，防止出現低血鉀、低血糖、低血鈣等。血濾后觀察插管處有無滲血保持穿刺點干燥、清潔，每周更換敷料2次。

血糖、低蛋白血癥護理: ① 測量血糖時，選擇皮膚完整處，避免擠壓手指; ② 指導患者調整飲食并根據醫囑使用降糖藥; ③ 向患者講解低血糖的表現，并囑患者平時隨身攜帶糖果巧克力以備急用。對于患者的低蛋白血癥準確執行醫囑，給予白蛋白10 g靜滴，每天1次，利尿以及控制液體攝入量，記錄24 h出入量，每天稱1次體質量[4]。

藥物護理: 體外試驗[5]證明，硼替佐米對多種類型的癌細胞具有細胞毒性。神經毒性主要表現為周圍神經病變，周圍神經病變是硼替佐米皮下注射常見及嚴重的并發癥，也是其靜脈注射的嚴重并發癥，是一種區別于其他類型的神經病變。抽吸藥液時一定注意劑量準確。該藥物最常見的不良事件[6]有虛弱、惡心腹瀉、食欲下降(包括厭食)、便秘、血小板減少、周圍神經病(包括周圍感覺神經病和周圍神經病)加重、發熱、嘔吐和貧血。為了預防萬珂副作用，必須準確執行醫囑，算好劑量(該患者3.2 mg)分3個部位皮下注射，減少局部不良反應，另外預防性使用輔酶Q10及彌可保減少周圍神經病變[7]。

管道及飲食護理: 患者入院時帶入PICC中心靜脈導管及血濾前右側頸內靜脈置管，保護固定好管道，防止脫管。在進行各種治療護理或患者自行活動時，應密切觀察導管移位、脫出、扭曲、打結情況。告知患者穿著寬松衣物更衣時勿牽拉拖拽導管，若固定導管雙翼的縫線斷開脫落，應及時重新縫上固定，用無菌敷貼蓋傷口，避免牽拉，防止脫出。同時，根據根據喜好選用一些高營養、高熱量、高蛋白、低鹽、低脂肪的糖尿病食物，少量多餐，增加患者營養。

3 討 論

本研究的惡性淋巴瘤伴有漿細胞腫瘤患者，同時有多臟器功能不全，總體預后極差。但對患者的治療護理表明，臨床治療和精心護理同等重要，不但要求護理人員具備敏銳的觀察能力，嫻熟的操作技能及高度的責任心，而且要及時更新專業知識。在護理過程中需要注意: ① 使用糖皮質激素(地塞米松)治療中及治療停止后仍應監測血糖至正常值以免忽略導致高血糖癥。血濾治療的患者也要注意血糖水平監測，以防發生低血糖。② 護士要了解藥物的不良反應及預防措施，用藥后加強觀察及時發現不良反應及時處理。③ 護理過程中，除常規遵循無菌原則外，加強基礎疾病的護理，及時觀察分析病情及時與管床醫生溝通采取積極有效的護理措施，減少不良反應，提高患者治療護理安全性。

[1] 鮑紅霞, 張儀仙, 李玉玲. 血液科患者的跌倒狀況及其影響因素[J]. 中華現代護理雜志, 2014, 18(19): 2312-2313.

[2] 韓曉靜, 孫玫, 閻昭. 硼替佐米治療濾泡性淋巴瘤的不良反應及護理對策[J]. 護士進修雜志, 2013, 28(8): 713-715.

[3] 鄭凌, 王好, 呂桂蘭, 等. 1例鼻NK/T細胞淋巴瘤患者化療后并發難治性高脂血癥的護理[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2016, 20(6): 201-203.

[4] 王藝璇, 王搖茜, 楊華楠. 以腎病綜合征為首發癥狀的多發性骨髓瘤1例報告[J]. 吉林醫學, 2013, 34(10): 1987-1987.

[5] 王麗, 左麗宏, 南紅, 等. 47例多發性骨髓瘤患者皮下注射硼替佐米致不良反應的護理[J]. 中華護理雜志, 2014, 49(7): 813-815.

[6] 鐘小華, 陳慧, 邵惠弟. 硼替佐米聯合沙利度胺及地塞米松治療難治性多發性骨髓瘤的毒副反應觀察及護理[J]. 藥物與護理, 2014, 13(2): 182-183.

[7] 趙榮, 楊雙. 硼替佐米皮下注射治療多發性骨髓瘤患者的護理[J]. 中國實用護理雜志, 2015, 37(z): 37-38.

R 473.73

A

1672-2353(2017)24-225-02

10.7619/jcmp.201724101

2017-09-15