達芬奇機器人胃間質瘤切除術的圍手術期護理?

王劍劍,江志偉,劉 江,吳莉莉,彭南海,楊 洋(南京軍區總醫院普通外科研究所,江蘇 南京,210000)

達芬奇機器人胃間質瘤切除術的圍手術期護理?

王劍劍,江志偉,劉 江,吳莉莉,彭南海,楊 洋
(南京軍區總醫院普通外科研究所,江蘇 南京,210000)

胃腸道間質腫瘤;達芬奇機器人;加速康復外科;圍手術期護理

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是消化道最常見的間葉組織源性腫瘤,60%～70%的胃間質瘤發生于胃部[1]。手術切除是胃間質瘤的首要治療措施。結合加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念(旨在術前、術中及術后應用各種已經證實有效的方法減少手術應激及并發癥,加速術后康復[2])及達芬奇機器人微創系統技術上的優勢(3D高清手術視野,操作便利精準,切口創傷小、出血少[3])。我們將胃間質瘤圍手術期的安全護理進行進一步的調整與規范,現將護理經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2016年1月我院胃腸普通外科收住院的24例患者,其中男16例,女8例,平均(44.5±7.8)歲。腫瘤位置:胃體前壁9例,胃體后壁6例,賁門2例,幽門2例,胃底5例。術前通過內鏡超聲初步診斷,術后病理明確診斷為胃間質瘤。

1.2 結果 手術均順利完成,無一例中轉開腹。手術時間平均(66.8±39.5)min,術中出血量平均(8.9±2.1)ml,術后首次通氣時間平均(14.8±2.5)h,術后首次進食流質時間平均(23.8±3. 5)h,術后平均住院(3.0±1.1)d,住院治療費用平均(5.0±1.7)萬元。術后均無并發癥發生,隨訪均無一例復發。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 預康復護理 預康復是在ERAS理念指導下產生的,旨在術前通過對患者進行心肺功能的鍛煉、改善全身營養狀況及心理調節,提高患者對手術應激的耐受性,幫助其早期康復[4]。患者入院后,由責任護士完成首次評估,主要內容包括“三史”即既往史、過敏史、用藥史及有無其他基礎疾病:(1)如果有特殊服藥(如阿司匹林、華法林、利血平等藥物),需至少停藥一周。(2)如果女性患者正處于經期,需經期過后方可手術。術前完善各項常規檢查,包括:胸部X片、心電圖、肺功能測定及血液檢查。(1)如果合并嚴重的心血管疾病如急性心梗、冠心病、中重度肺通氣障礙等不能施術。(2)如果術前血液檢查顯示血紅蛋白低于70 g/L,應及時予以輸血糾正。(3)血漿白蛋白低于30 g/L或NRS-2002大于3分,術前應先進行營養支持。

2.1.2 心理護理 責任護士向患者及家屬詳細解釋ERAS的康復流程。通過個體化宣教、觀看IPAD視頻及介紹成功手術的患者進行交流等方式,消除患者術前的疑慮及緊張情緒,以良好的身心狀態迎接手術。

2.1.3 飲食與營養 患者術前6 h禁食、2 h禁水。術前1 d 晚22∶00口服10%葡萄糖水1 000 ml,術日4∶00服用10%葡萄糖水500 ml,防止術前長時間空腹導致的低血糖及術后的胰島素抵抗[5]。

2.1.4 術前準備 術前進行常規皮膚準備。不進行腸道準備,不放置鼻胃管,不注射術前麻醉鎮靜劑。

2.2 術中護理

2.2.1 術前交接 手術麻醉科護士到病區接患者,責任護士需與麻醉科護士仔細核對患者的基本信息,術中用藥及病歷、CT片。

2.2.2 術中保溫及控制性輸液 術中手術室的室溫控制在25℃,氧氣濕化瓶內的蒸餾水加溫至35℃,腹腔沖洗液加溫至40℃。術中輸液量控制在1 200～1 500 ml。

2.3 術后護理2.3.1 早期飲水進食 患者麻醉清醒后即少量飲水3～5 ml,主要作用是濕潤口腔[6]。胃腸功能恢復后,可進食少量米湯。無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐,術后第1天的飲水目標量為500 ml,除去睡眠時間,15 ml溫開水/0.5 h。術后第2天的進食米湯目標量為1 500 ml,除去睡眠時間,60 ml米湯/h。術后第3個24 h半流飲食目標量為1 500～2 000 ml,除去睡眠時間,200 ml半流質飲食/2 h。有效的控制飲水進食量不會增加患者惡心、嘔吐及吻合口瘺的發生,相反可盡早促進胃腸功能恢復并相應減少補液量[7]。

2.3.2 早期下床活動 麻醉清醒后取半臥位,指導并協助患者進行床上活動。(1)抬臀運動,5～10個/次,2～4次/d;翻身運動,翻身/2 h。(2)足泵運動:10～20個/次,5～10 次/d,并鼓勵患者早期下床活動。首次下床活動前,責任護士應進行評估與協助:①先觀察患者的神智及有無不適;②疼痛VAS評分控制在4分以內;③生命體征平穩;④導管均妥善固定;⑤先在床邊坐立2～3 min及床邊站立2～3 min均無不適;⑥協助患者走動。患者下床可分為“ABCDE”五部進行:A:左腿彎曲,B:翻向一側,C:用肘部支撐起上身,D:雙手同時支撐起身體,E:床邊坐起。

2.3.3 充分的止痛 術后采取多模式聯合鎮痛。術后常規遵醫囑予以經靜脈、口服止痛用藥。患者疼痛VAS評分均≤3分,止痛效果良好,針對部分患者疼痛不明顯的情況,遵循預防性鎮痛的原則,指導術后3 d內按時服藥。部分患者對疼痛較敏感,可提前用藥或匯報醫生,遵醫囑增加用藥的頻次。

2.3.4 留置導管的護理 患者術后均留置導尿管,且于24 h內拔除,小便可自解,無一例尿潴留及尿路感染發生。對于部分留置腹腔引流管的患者,予以妥善固定,每24 h更換引流袋,每8 h評估一次導管固定情況、周圍皮膚、引流液的量、色及性狀。

2.4 出院健康指導 患者可進食固體食物、恢復基本生活能力、口服止痛藥控制疼痛效果良好,且自愿出院回家,便可出院。出院后必須注意以下方面:(1)飲食:少食多餐,以高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食為主,忌生冷、堅硬、辛辣、油炸、刺激性的食物,尤其注意:進食粗纖維食物(如韭菜、青菜、菠菜、芹菜)時,務必將其切碎后再進食。(2)活動:術后6周內以休養為主,活動量早、中、晚分散為宜,切勿做劇烈運動。(3)病情觀察:如果出院回家后,出現腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、切口變化等情況需及時與醫生聯系(出院小結附有聯系方式)。

2.5 隨訪 吻合口瘺一般發生于術后5～7 d,吻合口梗阻一般發生在術后7～10 d,因此出院后一周內的隨訪至關重要。專職隨訪護士會在術后第一個24 h、一周、1個月、3個月、6個月進行電話或微信隨訪,以便及時發現病情變化。經隨訪后,患者均未發生相關并發癥及復發。

達芬奇機器人輔助手術治療胃間質瘤是安全、可行的。ERAS需外科醫生、麻醉師、護士、藥師、患者及家屬的協作,其中護理干預是ERAS的重要組成部分。達芬奇手術應用ERAS理念實施護理干預,術后并發癥少,康復快、效果好,減輕了患者生理、心理上的雙重痛苦。因此,在ERAS理念指導下,加強臨床觀察與精細的護理,對患者術后的康復具有重要作用。

[1] Joensuu H,Hohenberger P,Corless CL,et al.Gastrointestinal stromal tumour[J].Lancet,2013,382(9896):973-983.

[2] 江志偉,李寧,黎介壽.快速康復外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜志,2007,27(2):131-133.

[3] 陳秋磊,江志偉,馮嘯波,等.達芬奇機器人在胃間質瘤切除術中的運用[J].腹腔鏡外科雜志,2016,26(1):54-57.

[4] 江志偉,黎介壽.重視胃癌手術運用加速康復外科[J].外科理論與實踐,2016,21(1):25-27.

[5] 中國加速康復外科專家組.中國加速康復外科圍術期管理專家共識(2016版)[S].中華消化外科雜志,2016,15(6): 527-533.

[6] 夏燦燦,彭南海,江志偉.加速康復外科理念用于胃癌術后早期進食的研究進展[J].解放軍醫藥雜志,2015,27(2):114-116.

[7] 彭南海,葉向紅,李巍,等.快速康復外科胃腸道手術不置胃腸減壓管并早期進食的護理研究[J].中華護理雜志,2009, 44(10):911-913.

R735.2

B

1009-6612(2017)04-0312-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.312

2016-08-14)

1?

南京軍區重點課題(編號:ZX24)

楊 洋,E-mail:XXF101815@163.com