腔鏡甲狀腺手術徑路的研究進展

丁光耀,王 強,溫 鑫,林鳳力,王 撬,金 實,程 雷(大連醫科大學附屬第一醫院,遼寧 大連,116000)

腔鏡甲狀腺手術徑路的研究進展

丁光耀,王 強,溫 鑫,林鳳力,王 撬,金 實,程 雷
(大連醫科大學附屬第一醫院,遼寧 大連,116000)

隨著術者操作水平的提高及腔鏡器械、超聲刀等輔助工具的發展,腔鏡甲狀腺手術越來越得到人們的青睞,尤其年輕愛美女性。我國目前應用較多的是經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術,其頸部無瘢痕,切口可被內衣遮蓋,具有良好的美容效果。腔鏡甲狀腺手術還有其他入路,如頸部入路、鎖骨下入路、全乳暈入路、口腔入路等。筆者結合國內外相關文獻報道,現就腔鏡甲狀腺手術徑路作一綜述。

甲狀腺疾病;內窺鏡檢查;手術徑路;綜述

甲狀腺疾病為常見病,包括結節性甲狀腺腫,甲狀腺良、惡性腫瘤,甲狀腺功能亢進等,均可采用外科手術治療,各有適應證與禁忌證。最初甲狀腺手術都是開放手術,于胸骨切跡上兩橫指做5～8 cm長的橫行切口,切口長度可根據腫塊大小適當調整,但最終頸部都會留有手術瘢痕,不夠美觀,嚴重影響患者的心理健康,給患者帶來心理-社交等不適,尤其年輕女性。隨著醫學逐漸向生物-醫學-社會-心理發展模式轉變,“無瘢痕”甲狀腺手術應運而生,也就是目前我們常說的腔鏡甲狀腺手術(endoscopic thyroidectomy,ET)。

1995年Gagner[1]成功施行了世界首例內鏡甲狀旁腺次全切除術;1996年Hüscher等[2]成功施行了首例內鏡甲狀腺腺葉切除術,為甲狀腺切除術另辟新徑。2001年我國上海長征醫院仇明教授[3]于國內首次為甲狀腺單發結節患者施行腔鏡甲狀腺腺瘤摘除術。此后ET在我國迅速開展。很多學者為甲狀腺疾病患者施行了ET,療效良好[4]。目前,ET可分為免氣體法與CO2灌注法。其中前者采用懸吊方式,后者采用CO2氣體維持恒定的氣壓,并建立皮下隧道[5]。根據手術切口的不同又可將ET分為小切口、無瘢痕手術[6]。隨著ET的發展,腔鏡器械與新技術也陸續應用,包括美國強生公司生產的超聲刀、腔鏡異型器械、達芬奇機器人輔助系統、術中神經監測、術中甲狀旁腺激素的測定技術等。本文現就ET的手術徑路及操作空間的建立方法作一綜述。

1 非CO2灌注的手術徑路

非CO2灌注的手術徑路是指用縫線、克氏針將頸前皮瓣懸吊或用拉鉤法建立、維持手術操作空間的方法,其中腔鏡輔助性手術入路占絕大多數,包括頸部徑路、鎖骨下徑路,近年又有學者開創了耳后徑路。

1.1 頸部徑路 頸部徑路分為胸骨上入路與頦下入路[7]兩種。Bellantone等首先報道了胸骨上入路[8]。患者體位同傳統甲狀腺手術。具體操作為:于胸骨切跡上方1 cm處做1～3 cm的橫切口,用電刀、超聲刀分離拓展手術空間,再用“三鉤法”建立手術空間,于切口頭側用一個拉鉤向上提,左、右兩側用拉鉤分別牽拉帶狀肌、腺葉,穿刺1枚5 mm、2枚2 mm Trocar,置入5 mm腔鏡。頦下入路要求患者頸部盡量伸展,頭偏向健側,于患側頦下區近甲狀腺上極皮紋處做2～3 cm長的切口,同樣用“三鉤法”建立手術空間。再置入腔鏡器械。

1.2 鎖骨下徑路 1999年Shimizu等[9]率先報道了經鎖骨下入路頸前懸吊法內鏡甲狀腺手術。具體方法為:于患側鎖骨下5 cm處做與鎖骨平行的3～4 cm斜切口作為操作孔,置入超聲刀、分離鉗,于對側鎖骨下相應位置做1 cm切口,置入腔鏡。用三角針、7號線在已游離的皮瓣上、下、左、右縫4 針,將皮瓣懸吊于頸前上方的一根橫桿上,從而建立一個非CO2灌注的操作空間[10]。

上述兩種徑路的優點是分離范圍較完全腔鏡甲狀腺手術小,無需CO2灌注,可避免CO2灌注帶來的相關并發癥,如高碳酸血癥、顱內高壓、皮下氣腫等;缺點是手術操作空間較小,術后頸部會留有手術瘢痕,美容效果欠佳,目前臨床上已很少應用。

1.3 耳后徑路 耳后徑路又稱為后徑路,是由單人完成的單切口、非CO2灌注術式[11]。其手術操作方法為:于乳突后方做約3 cm的切口,分離胸鎖乳突肌與其下方組織,直至甲狀腺暴露。此術式首先由 Schardey等[12]報道,而后 Terris 等[13]又報道了機器人輔助下的后入路腔鏡甲狀腺手術。Schardey等[12]報道了30例耳后徑路ET,其解剖關系較復雜,胸鎖乳突肌、頸淺筋膜、迷走神經、頸內靜脈等組織需要辨認,手術時間較長,發生并發癥的幾率較高[12],費用也相對較多。但耳后徑路距離甲狀腺近、損傷小,而且手術瘢痕可由頭發遮擋,具有非常好的美容效果,筆者認為是可行的單孔腔鏡甲狀腺手術。Schardey等為辨認并保護迷走神經、喉返神經,術中還應用了神經監護技術[12]。

2 CO2灌注的手術徑路

注入CO2可維持穩定的手術操作空間。可靠的操作空間是手術順利完成的重要保障,目前我國公認的CO2壓力為6～8 mmHg,也有選用3～5 mmHg低壓灌注的報道[14]。因此結合患者情況可適當調整,以達到滿足手術需要的同時降低高碳酸血癥、顱內壓升高、皮下氣腫等CO2相關并發癥的發生率[15]。

2.1 胸乳徑路 胸乳徑路是目前ET開展最廣泛的手術徑路[16],由Ohgami等率先報道[17]。具體操作方法為:采用氣管插管全麻,患者取平臥位,肩下墊枕,頭部后仰,充分暴露頸部區域,兩側置沙袋固定,兩腿分開,術前于頸部標出腫塊位置及胸前皮下扇形的分離區域。先于胸前區皮下以1/20萬腎上腺素生理鹽水約500 ml作皮下膨脹,再于兩乳頭連線中點稍偏右側3 cm做長約1.5 cm的橫向切口,穿刺12 mm Trocar,置入30度腔鏡;注入 CO2氣體,壓力維持在6～8 mmHg,分別于兩側乳暈內上緣做0.5 cm的弧形切口,穿刺5 mm Trocar,置入操作器械。直視下用超聲刀沿標記的扇形區域分離胸前皮下組織,直至胸骨切跡上窩,繼續分離頸前皮下組織,上達甲狀軟骨水平,左右至胸鎖乳突肌外側緣。分離胸前、頸前皮下疏松結締組織時遵循“天黃地紅”的原則[18](“天黃”指頸胸前壁的黃色脂肪組織,“地紅”指頸胸前肌群及筋膜),即在脂肪層與肌肉層間分離,此原則可減少因損傷脂肪帶來的腔鏡鏡頭模糊,從而縮短手術時間,而且也減少了術后皮下積液的發生。此徑路的優點是手術空間充足,適應證范圍廣,可行雙側甲狀腺切除,頸部無瘢痕、切口隱蔽,可被內衣遮蓋,具有非常好的美容效果,目前應用最為廣泛;缺點是胸前區皮下分離區域較廣,損傷較大,有學者稱之為“巨創”手術,且手術時間較長,發生并發癥的風險大,胸骨前近乳溝手術瘢痕攣縮可引起胸前區不適。

2.2 完全乳暈徑路 2005年王存川等對胸乳入路ET進行改進,在我國首先完成了完全乳暈入路的ET。具體方式為:腔鏡甲狀腺雙側次全或近全切除術采用氣管插管全身麻醉,患者取平臥位,呈“大”字形,頭向后仰,顯示器置于患者頭端左側,術者立于患者兩腿之間。先于右側乳暈內側緣皮下做長約1.2 cm的切口,深達皮下深筋膜淺層,用氣腹針于胸前區皮下注入腎上腺素、生理鹽水“膨脹液”,用穿皮器在此平面作皮下隧道行胸前皮下初步分離,穿刺10 mm Trocar,注入CO2,壓力維持在6～8 mmHg。置入30度腹腔鏡,分別于左側乳暈內上緣、右側乳暈外上緣做5 mm弧形切口,在腔鏡直視下穿刺5 mm Trocar,置入無損傷抓鉗、超聲刀,分離組織,右側為主操作孔。切除的標本裝入專用標本袋取出。此入路避免了胸乳入路在皮膚張力大的乳溝處留下瘢痕產生的胸前區不適及標本取出困難的問題;缺點是乳房皮下血管比較豐富,分離時極易出血,而且右側乳腺輔助操作桿與觀察鏡間的距離較近,容易導致“筷子”效應,操作難度增加。此外,有學者[19]認為,由于在雙側乳房都有操作孔,容易損傷乳管,因此操作過程中應注意保護乳腺組織,達到不影響乳房外形、哺乳功能的效果。

2.3 腋窩徑路 Ikeda等[20]于2000年首先報道了腋窩入路腔鏡甲狀腺手術。手術瘢痕可由腋窩的皮膚皺褶遮蓋,美容效果較佳。此入路可分為三孔法與單孔法,前者操作方法為:于腋窩頂部做3 cm切口[21],穿刺12 mm Trocar,置入腔鏡,下方穿刺2枚5 mm Trocar,分別置入無損傷抓鉗、超聲刀。沿胸大肌筋膜淺層分離至甲狀腺。切除的標本裝入標本袋取出。異型腔鏡器械的橫空出世催生了各種單孔腔鏡甲狀腺切除術的發展。Lee等[22]使用異型腔鏡器械完成了腋窩入路單孔腔鏡甲狀腺切除術;2011年蔡小勇等[23]使用常規腔鏡器械也成功施行了此術式。此入路較胸乳入路、全乳暈入路、腋乳入路分離皮瓣少、損傷小,手術切口可被腋窩皮膚褶皺完美掩蓋,具有較好的美容效果。但此術式只能處理直徑＜50 mm的單側甲狀腺腫塊,且單孔手術器械操作時容易產生“筷子”效應,相互干擾,較上述入路操作難度更大[24]。

2.4 腋乳徑路 此徑路2003年首先由Shimazu等[25]報道。腋乳徑路也就是將胸乳入路可能產生的胸骨前瘢痕轉移至更為隱蔽的腋窩皮膚褶皺處。目前主要有腋雙乳聯合徑路、雙側腋乳聯合徑路。兩種徑路均可行雙側甲狀腺切除,而雙側腋乳聯合徑路由于多了一枚Trocar,可由助手協助顯露,手術空間較腋雙乳聯合徑路更加開闊;兩者手術瘢痕均較為隱蔽,美容效果良好。其缺點是皮下游離范圍較廣,創傷較大,學習曲線較長,我國應用不多[26]。

2.5 經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES) NOTES是將手術切口置于口腔這一自然腔道,以求達到術后美觀。2008年Wilhelm等[27]首先成功施行甲狀腺NOTES手術。我國醫學工作者也進行了相關的解剖學基礎研究[28]。2011年廣州華僑醫院的王存川教授、廈門大學附屬第一醫院的李業華副教授成功完成了1例經口腔腔鏡下甲狀腺部分切除術,患者預后均良好。經過國內外專家的不斷摸索,NOTES現已發展出經口腔前庭入路、經口腔前庭單孔免充氣入路及經口底入路三種術式[29]。三種入路患者體位均為仰臥張口位。具體操作方法:(1)口腔前庭入路:于唇后牙前黏膜處做12 mm平行切口,穿刺10 mm Trocar;于雙側第二前磨牙前黏膜處各做5 mm切口,穿刺5 mm Trocar,切開頸白線,牽拉雙側頸前肌群,顯露甲狀腺。(2)經口腔前庭入路單孔免充氣腔鏡甲狀腺切除術:由Nakajo等[30]率先報道,將切口置于前庭中部,長約25 mm,三孔合并為一個切口。(3)經口底入路:于口底經過下頜腺管乳頭連線中點做10 mm縱行切口,向頸部依次分離各層肌肉,置入腔鏡,于雙側口腔前庭各做小切口作為操作孔。口腔入路腔鏡甲狀腺切除術體現了經自然腔道內鏡外科手術的新理念,在充分保證美容效果的同時,又順應了人體的自然解剖層次,縮短了入路通道的長度,減小了創傷[31]。但其也帶來新的問題,如Ⅰ類切口轉為Ⅱ類切口所帶來的切口感染,何時進食,唾液腺、頜下腺是否受損,口腔咀嚼、言語等功能是否受到影響等,這些問題暫時無法給出明確回答,需要大樣本前瞻性試驗研究與觀察后才能得出客觀結論。

3 總 結

總之,隨著腔鏡器械及新技術的不斷發展與革新,ET入路呈現出“百家爭鳴”的局面,各有優點與不足。因此,選擇手術入路時應結合甲狀腺病變性質、腫塊大小、美學效果、患者需求及術者操作習慣等方面進行綜合考慮,形成個體化治療方案,使ET的優點得到最大程度的體現。筆者相信,隨著手術經驗的不斷積累,手術器械及新技術的創新發展,手術方案的不斷完善,ET會成為廣大患者的最佳選擇。

[1] Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism[J].Br J Surg,1996,83(6): 875.

[2] Hüscher CS,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc,1997,11(8):877.

[3] 仇明,丁爾迅,江道振,等.頸部無瘢痕內鏡甲狀腺腺瘤切除術一例[J].中華普通外科雜志,2002,17(2):127.

[4] 王偉,陳德興,董加純,等.腔鏡下甲狀腺癌根治術的臨床研究[J].中國微創外科雜志,2010,10(2):169-170,175.

[5] 胡三元,王延磊,王磊,等.胸骨前徑路腔鏡甲狀腺手術的臨床應用[J].腹腔鏡外科雜志,2007,12(5):363-365.

[6] 尚賢文,王存川,何家駒,等.經腋窩入路內鏡甲狀腺切除術[J].中國內鏡雜志,2004,10(8):88-89.

[7] 李曉江,張世文,孫瑞梅,等.頸部小切口內鏡輔助甲狀腺切除術[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(7):521-523.

[8] Bellantone R,Lombardi CP,Raffaelli M,et al.Video-assisted thyroidectomy for papillary thyroid carcinoma[J].Surg Endosc, 2003,17(10):1604-1608.

[9] Shimizu K,Kitagawa W,Akasu H,et al.Indications for and limitations of endoscopic thyroid surgery[J].Nihon Geka Gakkai Zasshi,2002,103(10):708-712.

[10] 曹海玲,洪云,曹余彥,等.經鎖骨下入路行腔鏡輔助甲狀腺手術:附62例報告[J].中國普通外科雜志,2008,17(11): 1071-1073.

[11] 朱江帆.內鏡甲狀腺手術進展[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(8):561-563.

[12] Schardey HM,Barone M,P?rtl S,et al.Invisible scar endoscopic dorsal approach thyroidectomy:a clinical feasibility study[J]. World J Surg,2010,34(12):2997-3006.

[13] Terris DJ,Singer MC,Seybt MW.Robotic facelift thyroidectomy:patient selection and technical considerations[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(4):237-242.

[14] 陳景繁,朱慧如.低灌充壓頸部無疤痕內鏡甲狀腺手術12例體會[J].中國內鏡雜志,2003,9(4):76-77.

[15] 殷佩浩,邱艷艷,仇明.我國腔鏡甲狀腺手術的研究進展[J].國際外科學雜志,2011,38(8):555-558.

[16] 王存川,陳鋆,胡友主,等.內鏡甲狀腺切除術150例[J].中華外科雜志,2004,42(11):675-677.

[17] Ohgami M,Ishii S,Arisawa Y,et al.Scarless endoscopic thyroidectomy:breast approach for better cosmesis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2000,10(1):1-4.

[18] 魯瑤,劉軍,王文躍.非頸部切口腔鏡甲狀腺手術的技巧[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(4):252-255.

[19] 麥沛成,邙建波,張雅嬡.全乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術[J].中國微創外科雜志,2006,6(3):167-168.

[20] Ikeda Y,Takami H,Niimi M,et al.Endoscopic thyroidectomy and parathyroidectomy by the axillary approach.A preliminary report[J].Surg Endosc,2002,16(1):92-95.

[21] 梁俊杰,胡友主.腔鏡甲狀腺切除術的研究進展[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(4):314-319.

[22] Lee D,Nam Y,Sung K.Single-incision endoscopic thyroidectomy by the axillary approach[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2010,20(10):839-842.

[23] 蔡小勇,靳小建,晏益核,等.常規腔鏡器械行經腋窩入路單孔甲狀腺切除術的體會[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(1): 12-14.

[24] 謝文昆,黃俊,蔡小勇.腔鏡甲狀腺切除術的研究進展[J].微創醫學雜志,2014,9(3):342-345.

[25] Shimazu K,Shiba E,Tamaki Y,et al.Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2003,13(3):196-201.

[26] 胡三元.腔鏡甲狀腺手術現狀與展望[J].臨床外科雜志,2011,19(12):801-803.

[27] Wilhelm T,Metzig A.Endoscopic minimally invasive thyroidectomy(eMIT):a prospective proof-of-concept study in humans [J].World J Surg,2011,35(3):543-551.

[28] 郭培義,湯治平,丁自海,等.完全經口內鏡下甲狀腺切除術的解剖學研究[J].中華外科雜志,2011,49(10):934-937.

[29] 趙蕾,王存川.腔鏡甲狀腺手術的研究進展[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(4):241-244.

[30] Nakajo A,Arima H,Hirata M,et al.Trans-Oral Video-Assisted Neck Surgery(TOVANS).A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach[J].Surg Endosc,2013,27(4):1105-1110.

[31] Karakas E,Steinfeldt T,Gockel A,et al.Transoral thyroid and parathyroid surgery-development of a new transoral technique [J].Surgery,2011,150(1):108-115.

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1009-6612(2017)04-0313-04

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2017-01-25)

1通訊作者:程 雷,E-mail:docchenglei@163.com