肝癌切除聯合賁門周圍血管離斷術治療原發性肝癌并門靜脈高壓臨床觀察

劉慶拿，孟祥濤，李忠超

(1 單縣東大醫院，山東菏澤274300；2 山東省腫瘤醫院)

肝癌切除聯合賁門周圍血管離斷術治療原發性肝癌并門靜脈高壓臨床觀察

劉慶拿1，孟祥濤1，李忠超2

(1 單縣東大醫院，山東菏澤274300；2 山東省腫瘤醫院)

目的探討肝癌切除聯合賁門周圍血管離斷術治療原發性肝癌并門靜脈高壓的效果及安全性。方法選擇原發性肝癌并門靜脈高壓患者43例，均行肝癌切除聯合賁門周圍血管離斷術。觀察術后1周內并發癥發生情況，術后1個月評價近期療效。術后隨訪3年，統計1、2、3年生存率。結果術后1周內患者出現膈下膿腫、肝腎綜合征、消化道出血各2例，胸腔積液、大量腹水、感染各1例，并發癥發生率為20.93%(9/43)。術后1個月，患者完全緩解17例、部分緩解12例、穩定4例、進展10例，近期有效率為76.74%(33/43)。術后隨訪3年，1、2、3年生存率分別為72.09%(31/43)、48.84%(21/43)、32.56%(14/43)。結論肝癌切除聯合賁門周圍血管離斷術治療原發性肝癌并門靜脈高壓的近期療效與安全性均較好，術后3年內的生存率較高。

原發性肝癌；門靜脈高壓癥；肝癌切除術；賁門周圍血管離斷術

近年來隨著肝膽外科技術的日益成熟，原發性肝癌的治療效果明顯提高[1]。有研究報道，70%～90%的肝癌患者伴有不同程度肝硬化，其中11%～33%的患者在肝硬化基礎上繼發門靜脈高壓，導致病情加重并威脅患者生命[2]。以往臨床上主要采用同期聯合手術治療原發性肝癌并門靜脈高壓，但手術范圍大、創傷大、并發癥多，手術風險較大[3]。因此，選擇安全、有效的同期手術治療方案，實現對腫瘤病情進展的控制，解除門靜脈高壓，繼而改善患者預后，一直是臨床研究的重要課題[4]。賁門周圍血管離斷術是目前國內治療肝硬化食管-胃底靜脈曲張破裂的首選方案，其操作簡單，既能維持有效的肝門靜脈血流灌注，又能適當降低門靜脈壓。2011年1～12月，我們觀察了肝癌切除聯合賁門周圍血管離斷術治療原發性肝癌并門靜脈高壓的臨床效果。現分析結果并報告如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選擇同期單縣東大醫院收治的原發性肝癌并門靜脈高壓患者43例，男26例、女17例，年齡45～75(57.2±7.4)歲，肝功能Child- Pugh分級：A級29例、B級14例，均經術后組織病理檢查確診為原發性肝細胞癌，且經臨床檢查、常規血生化檢查、影像學檢查等證實有不同程度脾大、脾功能亢進及食管-胃底靜脈中重度曲張(有或無上消化道出血史)等門靜脈高壓表現。食管-胃底靜脈曲張程度：中度23例、重度20例，腫瘤單發38例、多發5例，腫瘤直徑3～12(7.57±2.03)cm。納入標準：①年齡≥18歲；②明確診斷為原發性肝癌并門靜脈高壓；③符合肝癌切除術及賁門周圍血管離斷術手術指征；④無嚴重心、肺、腎等重要臟器功能障礙。排除標準：①年齡<18歲；②不符合原發性肝癌或門靜脈高壓診斷；③有肝癌切除術或賁門周圍血管離斷術禁忌證；④有嚴重凝血功能異常者。本研究經單縣東大醫院醫學倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。

1.2 手術方法及近期效果評價 所有患者行肝癌切除術，術中聯合賁門周圍血管離斷術。術前予增加肝內糖原儲備和保肝等對癥支持治療，當患者肝功能Child- Pugh分級達到A級時，擇期手術。采取氣管插管靜脈復合全身麻醉，麻醉完全后于雙側肋緣下作人形切口，探查腹腔情況及腫瘤位置、大小、數目等。胃小彎側自角切跡開始，胃大彎側自左右網膜血管交界處開始，向上斷流；脾胃韌帶游離，胃短靜脈結扎、切斷；再將脾動脈分離結扎，將脾結腸韌帶、脾腎韌帶游離；于脾蒂處完全離斷后，原位脾臟切除。離斷賁門周圍血管，結扎高位食管支，游離至賁門上5 cm。包括切斷結扎胃冠狀靜脈胃支、胃冠狀靜脈食管支、高位食管支，將胃翻起，依次離斷曲張的胃后靜脈及膈下靜脈，充分顯露肝臟。最后根據腫瘤位置，游離左右半肝，預置半肝阻斷帶，游離肝臟周圍韌帶，行半肝血流阻斷，距腫瘤邊緣約2 cm采用邊結扎邊切除的方法切除肝臟腫瘤[5]。術后1周內出現膈下膿腫、肝腎綜合征、消化道出血各2例，胸腔積液、大量腹水、感染各1例，并發癥發生率為20.93%(9/43)。術后1個月，參照WHO制定的實體瘤療效評價標準[6]評價近期療效；結果顯示，完全緩解17例、部分緩解12例、穩定4例、進展10例，近期有效率為76.74%(33/43)。術后隨訪3年，1、2、3年生存率分別為72.09%(31/43)、48.84%(21/43)、32.56%(14/43)。

2 討論

門靜脈高壓是一組因門靜脈壓力持久增高引起的以食管靜脈擴張、脾臟腫大、脾功能亢進、肝功能失代償及腹水等為主要臨床表現的癥候群[7]。目前，臨床關于肝癌并門靜脈高壓的發病機理尚未完全明確，可能與以下因素有關：一是肝炎、肝硬化所致的門靜脈高壓，即伴有肝炎、肝硬化患者因肝小葉內增生的纖維素及假小葉的擠壓作用，造成肝小葉內肝竇變窄甚至閉塞，進一步導致門靜脈血流流入肝小葉受阻，從而導致血液滯留，門靜脈壓力升高[8]；二是肝癌所致的門靜脈高壓，即隨著腫瘤發生及其體積增大，一方面可造成對門靜脈血管的壓迫而引發血液循環障礙，造成門靜脈壓力升高，另一方面則是腫瘤侵犯肝靜脈系統形成癌栓，阻礙門靜脈血液回流而引發門靜脈壓力升高[9]。有文獻報道，肝硬化是導致門靜脈高壓的最主要原因，70%～90%的肝癌患者伴有不同程度的肝硬化，因而肝癌并門靜脈高壓的發生率明顯增加[10]。臨床上，肝癌患者隨著門靜脈高壓病情進展，食管和胃連接處的靜脈會出現進行性擴張，一旦發生破裂，極易引起嚴重的急性上消化道出血，而上消化道曲張靜脈破裂出血又是導致肝癌患者死亡的四大原因之一。有報道，15%～28%的肝癌患者死于食管-胃底靜脈曲張破裂出血[11]。目前針對肝癌并門靜脈高壓患者，臨床主張應同時解決肝癌及門靜脈高壓，在控制腫瘤病情的同時，改善門靜脈血流，降低上消化道出血風險，改善患者遠期預后[12]。

賁門周圍血管離斷術為目前治療門靜脈高壓的主要方法，主要通過阻斷門奇靜脈間的反常血流，達到控制上消化道曲張靜脈破裂出血的目的[13]。賁門周圍血管離斷術能阻斷脾臟回流至門靜脈的血流，降低門靜脈壓力，預防上消化道出血，同時能減少肝性腦病的發生。本組患者術后1周并發癥的發生率為20.93%，術后1個月近期有效率為76.74%，與以往研究[14，15]報道基本一致，說明肝癌切除聯合賁門周圍血管離斷術治療原發性肝癌并門靜脈高壓的近期療效和安全性均較好。

臨床實踐發現，肝癌并門靜脈高壓患者病情較為復雜，在未進行肝癌切除術前多已出現肝功能異常，術后極易因肝功能失代償而引發肝功能衰竭[16，17]。因此，在很長的一段時期內，肝部分切除聯合斷流術被認為是肝癌并門靜脈高壓的禁忌證。隨著肝膽外科手術技術的不斷進步，目前一致認為，肝癌切除聯合賁門周圍血管離斷術能明顯增加肝臟血流量，改善肝臟供氧狀態，提高患者肝功能狀態，繼而改善患者預后。肝癌并門靜脈高壓手術治療中應綜合考慮患者病情，遵循盡量控制肝切除量、控制切緣距離腫瘤邊緣在2 cm以內及盡量縮短肝門阻斷時間的原則，最大限度保留正常肝組織，預防術后肝功能衰竭的發生[18～20]。本組患者術后1、2、3年內生存率分別為72.09%、48.84%、32.56%。說明肝癌切除聯合賁門周圍血管離斷術能提高患者的遠期生存率。

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