楊文軍針藥并用治療糖尿病視網膜病變驗案

呂望晗，楊文軍（指導）

（1.山東中醫藥大學中醫學院2015級碩士研究生，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科，山東 濟南 250014）

楊文軍針藥并用治療糖尿病視網膜病變驗案

呂望晗1，楊文軍（指導）2

（1.山東中醫藥大學中醫學院2015級碩士研究生，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科，山東 濟南 250014）

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）為糖尿病常見并發癥之一［1］，表現為視力減退，眼底出血、微血管瘤，嚴重時可并發玻璃體積血、視網膜脫離等病變，是引起失明的主要原因。

楊文軍為山東中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科主任，治療糖尿病、甲狀腺疾病等各種內分泌疾病及其并發癥經驗豐富，并且擅長針藥并用治療糖尿病視網膜病變、糖尿病心腦血管病、糖尿病神經病變等。現茲將其針藥并用治療糖尿病視網膜病變病案介紹如下。

石某，男，64歲，2016年9月12日就診。近半年以來口干及周身乏力，雙眼視物模糊，眼睛干澀，納食欠佳，睡眠質量一般，時有盜汗，大便溏，小便調。糖尿病病史5年，不規律口服二甲雙胍及阿卡液糖，血糖控制不理想，餐前空腹血糖8～9mmol/L，餐后2h血糖13～15mmol/L。因雙眼干澀及視物模糊曾于當地人民醫院眼科就診，診為糖尿病，糖尿病視網膜病變。癥見周身乏力，口唇干澀，全身時有汗出，雙眼視物模糊，眼睛干澀疼痛，納食尚可，睡眠可，大便溏，舌淡紅苔薄白，脈弦細數。查血壓130/90mmHg，左眼VOS0.9、右眼VOS0.8，雙眼眼前節（-），眼壓OU13mmHg。眼底鏡檢查左眼眼底有新生血管生成，伴有眼底出血（++），右眼眼底有新生血管并纖維增殖，伴有滲出（++）。中醫診斷為消渴，消渴目病（氣陰兩虛，瘀血阻絡證）。西醫診斷為糖尿病，糖尿病視網膜病變（左眼Ⅳ期，右眼Ⅴ期）。治以益氣養陰，滋腎健脾。方用降糖對藥方加減。藥用黃芪15g，生地20g，蒼術12g，玄參15g，葛根30g，丹參15g，當歸12g，懷牛膝15g，桑寄生12g，枸杞子9g，女貞子9g，三七粉3g（沖服），谷精草9g。水煎300mL，日1劑，分早晚各1次服。西藥用二甲雙胍緩解片0.5g、日2次，口服；阿卡液糖50mg、日3次，口服。針灸穴取雙側睛明、球后，雙側風池、印堂、光明、三陰交、足三里、血海、太沖、太溪。每隔日針刺1次，除睛明穴點刺不留針之外，余穴均進行常規刺法，以得氣為度，并留針20min。治療半個月后，視物模糊改善，空腹及餐后血糖基本平穩，但仍時有汗出。前方加山茱萸30g以養陰收斂止汗，并繼續針刺治療，半個月后復查血壓125/85mmHg，左眼VOS1.0、右眼VOS0.9，雙眼眼前節（-），眼壓OU12mmHg。眼底鏡檢查示左眼眼底有新生血管生成，伴有眼底出血（-）；右眼眼底有新生血管并纖維增殖，伴有滲出（-）。囑其規律服用降糖藥及檢測血糖，隨訪半年未復發。

糖尿病屬中醫 “消癉”、“消渴”范疇。基本病機為陰津虧耗，燥熱內盛。以陰虛為本，燥熱為標。目為肝之竅，瞳神水輪屬腎，當消渴日久，病變累及肝腎時，則多發生眼部病變，特別是視網膜病變，如《審視瑤函》所說“肝腎無邪，目決不病”。如病程日久，肝腎陰虧，陰虛血少，血流不充，不能上承于目可致目失所養、視物昏花。陰虛燥熱日久，易于傷津耗氣，氣津耗傷則無力推動血液運行、血行遲緩，燥熱內盛、耗傷營血、血液粘滯、運行不利，均可致眼絡瘀阻。眼絡瘀阻日久，日久化火、迫血妄行，則易引發眼底發生微血管瘤、滲出、出血、水腫等病變。若眼內瘀滯日久不消，瘀久化熱，煉液成痰，或素體痰濕內盛；痰瘀熱互結，可形成視網膜玻璃體增殖性病變，最終導致失明。

楊文軍認為，DR主要病機為氣陰兩虛、脾腎兩虧、脈絡瘀阻。氣陰兩虛與血液瘀滯常并見于眼絡局部，從而導致視衣虧損、神光失靈等病變。治療當益氣養陰，培補脾腎，活血化瘀。常選降糖對藥方進行隨癥加減。降糖對藥方由黃芪、生地、蒼術、玄參、丹參、葛根等組成，為施今墨老先生所創。方中黃芪甘溫，入手足太陰氣分，補氣止消渴；生地性寒，微苦微甘，最善滋補腎陰、清熱涼血；黃芪溫升補氣，乃將雨時上升之陽氣也；生地甘寒滋陰，乃將雨時四合之陰云也；二藥并用，大有陽升、陰應、云行、雨施之妙［2］。蒼術辛苦溫、入脾胃二經，功善燥濕健脾，祛風散寒。玄參甘苦咸微寒，入肺腎二經，其色黑多液，既可補腎氣，又可滋陰降火、清熱解毒。蒼術性辛燥但配伍玄參可以制其偏而展其才，二藥配伍，既可滋陰又可健脾，降血糖功效益彰［3］。葛根甘辛平，功善生津止渴、滋潤筋脈，具有擴張心腦血管、改善血液循環、降低血糖功能。丹參苦微寒功善祛瘀生新，涼血安神，功同四物降低血糖，兩藥配伍，相互促進活血涼血、降低血糖，與糖尿病久病兼瘀特點相吻合。早期視物模糊、視力下降常用降糖對藥方加菊花、谷精草等祛風明目，活血化瘀。晚期病變出血常用茜草、當歸、三七粉、云南白藥、大小薊等活血化瘀、養血止血。針灸處方則常選用患側睛明、球后；雙側風池、印堂、光明、三陰交、足三里、血海、太沖、太溪等穴。其中睛明又名“淚空”、“目內毗”等，位于眼角內側，因擅治目疾，有明目之功而得名，是治療眼病的必用之穴。如《針灸甲乙經》云：“目不明，目無所見，睛明主之。”球后為經外奇穴，位于眼眶下緣外l/4與內3/4交界處，具有良好的調節眼部神經系統及供血狀況的作用。兩穴與風池、印堂、光明、三陰交、足三里、血海、太沖、太溪等穴合用，以奏活血明目、行氣通絡、明目開竅之功。

［1］ 廉海紅．補腎清肝、消瘀明目法治療糖尿病視網膜病變36例療效觀察［J］．河北中醫，2010，32（5）：734-735，753．

［2］ 張錫純．醫學衷中參西錄［M］．太原：山西科學技術出版社，2013：15．

［3］ 祝諶予，翟濟生，施如瑜，等．施今墨臨床經驗集［M］．北京：人民衛生出版社，2005：169．

R249.7

B

1114-2814（2017）10-1213-02

2017-05-16