善于偽裝的膀胱癌

本刊記者/肖小丹

癌，總是毒根深藏。膀胱癌也不例外，以致眾多患者深受其害。膀胱癌在世界惡性腫瘤排名中位居第十一位。在中國癌癥患者人數排名中，患膀胱癌的男性位居第七位，女性排到第十位之后。但是從2014 年開始，中國患病率呈不斷攀升趨勢。其可以發生在任何年齡段，甚至兒童。膀胱癌由哪些危險因素導致？血尿癥狀一定是膀胱癌？膀胱癌易被“隱形”血尿延誤病情的原因是什么？膀胱癌易與哪些疾病混淆？采取何種方式治療膀胱癌？對此，記者采訪了北京大學人民醫院泌尿外科張曉鵬副主任醫師。

生活中被忽略的危險因素易致膀胱癌

張曉鵬醫師表示，一般情況下，在45 歲以后膀胱癌的發生率與年齡呈正相關趨勢。它的攀升趨勢與日常生活習慣密切相關。一是吸煙，膀胱癌與吸煙的量和時間有密切關系，30%至50%的膀胱癌患者都有吸煙史。二是與從事紡織、染料制造、皮革、橡膠和油漆相關的職業相關，其含有的聯苯氨和芳香氨等有害物質長期潛入人體，經尿液排出時，其對上皮產生刺激，也會使上皮惡變，最終導致膀胱癌發生。三是藥物作用，如馬兜鈴酸不僅會誘發腎衰，而且會增加膀胱癌的風險。長期服用止痛藥也會存在此類問題，如非那西汀類藥物。四是遺傳因素及其他生活習慣，比如：食用糖精制造的爆米花、長期使用染發劑、大量攝入高脂食物都會增加膀胱癌的風險。它和性別也有聯系，有專家表示，患膀胱癌的男女比例是3.3 ∶1，還有人認為是4 ∶1。

膀胱癌不易被察覺

張曉鵬醫師說，一旦出現膀胱癌，就可能會發生血尿。可血尿不一定是紅色，紅色不全是血尿。血紅蛋白尿可表現為茶色或者醬油顏色。還有一些結核病患者在服用抗結核藥物時（如利福平）可使尿液變成橘紅色，服用大黃的患者在尿液呈堿性時，尿液也會出現深紅色，但它不是血尿。此外，即使出現血尿，也不等同于是膀胱癌。張曉鵬醫師坦言，有些患者發現自己出現血尿，心里非常焦慮和著急。其實除了腫瘤因素外，泌尿系感染、尿路結石、先天異常以及外傷都會導致血尿的發生。

張曉鵬醫師強調，雖然膀胱癌可能會出現血尿，但有時不易被察覺和區分，這主要是由以下三方面因素造成的。一是血尿包括了肉眼血尿和鏡下血尿，肉眼血尿相對比較容易被觀察到，而鏡下血尿則不易被察覺，很容易導致膀胱癌診斷的延誤。曾有一患者每年體檢，但都沒仔細查看檢查結果和建議，直到某天突然出現肉眼血尿，通過進一步檢查被確診為中晚期膀胱癌。當他翻看既往的體檢報告時才發覺，其實在兩年前就已出現了鏡下血尿。二是血尿往往呈現為間歇性，這就造成疾病反復發作并間斷痊愈的假象。腫瘤的生長速度遠遠大于正常組織，當血供不能滿足腫瘤生長的需要時就會出現部分腫瘤壞死并脫落，此時裸露的腫瘤創面開始出血，于是出現血尿。但腫瘤會分泌一些細胞因子，導致血管定向向腫瘤部位生長，于是血痂形成并組織愈合，血尿就此消失。但是經過一段時間后，再次出現血供不足的情況，于是部分腫瘤再次壞死、脫落，血尿就再度發生。此癥狀反復發作，且有時可伴有尿頻或尿急等下尿路癥狀，易使患者誤認為是泌尿系炎癥，血尿出現代表了炎癥發作，血尿消失則代表著炎癥痊愈，從而延誤了膀胱癌的治療。三是膀胱癌的血尿一般是無痛的，不存在類似于感染時尿道灼熱感或刺痛感，因對生活質量影響較小，故易被患者忽視。

膀胱癌易與其他疾病混淆延誤治療

張曉鵬醫師說，膀胱癌的血尿與泌尿性感染造成的血尿，其鑒別點主要看是否有尿痛。當腫瘤向膀胱壁深層浸潤時，可對神經末梢產生刺激，故而膀胱癌患者可能出現類似于泌尿系統感染發作時的尿頻、尿急及血尿等癥狀，但沒有尿痛或是排尿灼熱感。曾有一老年患者有非常嚴重的尿頻、尿急和血尿，并且B超和CT 檢查沒有發現膀胱內存在內生性腫瘤，膀胱外壁也沒有任何凸出的部位，唯一查出膀胱壁彌漫增厚。對此癥狀，當地醫生認為是泌尿性感染的炎癥表現，因為炎癥導致出血和水腫，所以膀胱壁增厚。患者對此結果深信不疑，堅持使用了半年的抗生素治療，可癥狀不僅沒得到緩解甚至愈發嚴重。張曉鵬醫師根據其癥狀，當即排除泌尿性感染，考慮存在膀胱癌的可能。因為此患者沒有明顯尿痛，排尿時也沒有任何不適的感覺。此外，正常男性膀胱容量一般在400 至600ml，而女性為300 至500ml，而此患者膀胱容量僅有27ml。最終活檢病理證實了高級別浸潤性尿路上皮癌的診斷。但讓人惋惜的是，由于診斷的延遲，術中發現惡性腫瘤已擴散到整個小骨盆腔，已錯過了手術治療的機會。

此外，膀胱癌還可能與結石、良性前列腺增生等疾病相混淆。張曉鵬醫師表示，在膀胱腔內存在著兩側輸尿管的開口，它們是尿液進入膀胱的門戶。如果腫瘤正好生長在開口附近的位置，對應腎臟和輸尿管就會因為尿液引流不暢而導致輸尿管擴張和腎盂積水，此時兩側輸尿管的直徑也會發生變化。患者會因為腎積水出現患側腰部的脹痛，并可同時出現血尿，此時易被誤認為結石而進行治療。當腫瘤發生在膀胱頸，即膀胱出口處，病人就會出現尿液排出不暢的癥狀，若同時伴有血尿，則可能會被誤診為良性前列腺增生，從而延誤膀胱癌的及時診斷和治療。

依據嚴重度選擇不同治療方式

張曉鵬醫師表示，現在醫生依據腫瘤是否為原發及其大小、數量、浸潤深度、惡性度高低等因素而把膀胱腫瘤分為低危、中危和高危三組。對于非肌層浸潤型膀胱癌，也就是過去所說的表淺型膀胱癌，一般采取經尿道膀胱腫瘤切除術來進行治療，可用的方法包括傳統的電切、激光和等離子等。后續還可通過在膀胱里灌注藥物的方式以降低膀胱癌的復發及進展。據報道，目前膀胱癌的整體復發率一般在40%至50%，而進行膀胱灌注治療后可降低約40%。目前臨床使用的藥物包括：表柔比星、吡柔比星、絲裂霉素、羥基喜樹堿等。有患者擔心膀胱灌注化療藥物會引起脫發、食欲不振、惡心、嘔吐等，張曉鵬醫師表示，膀胱灌注化療的藥物僅局限在膀胱內，所以一般情況下不會出現類似于全身化療的副反應。對于高危組的患者，推薦使用卡介苗膀胱灌注進行免疫治療，這樣有助于降低復發和進展的風險，患者也可以增加在有生之年保留自己的膀胱的可能。

張曉鵬醫師直言，如腫瘤浸潤到膀胱肌層，則會大大增加遠處轉移的風險，應進行膀胱根治性切除加尿流改道手術。既往的手術方式因需要在體外外掛1 至2 個尿袋收集和儲存尿液，所以會對患者的生活質量產生影響。目前還可采用的尿流改道的方式是回腸原位膀胱手術，即從人體內截取一長段腸管，并將其重塑為一個類似于膀胱外形的囊狀結構以替代切除的膀胱組織，但術后需要一個“膀胱再訓練”的過程。

重在養成良好的生活習慣

張曉鵬醫師感慨，通過總結以往的經驗，建議那些出現尿頻、尿急，特別是合并血尿的患者，即使B 超或CT 檢查沒有發現膀胱內的新生物，也要高度警惕膀胱腫瘤的風險。普通人群應每年進行1 次尿常規檢查，如發現問題，及時去正規醫院就診。他坦言，沒有哪種食物可以預防膀胱癌，關鍵要養成良好生活習慣。比如：多攝入新鮮的蔬菜、水果和粗糧，戒煙限酒，避免熬夜、久坐等不健康的生活方式，都有益于預防膀胱癌的發生。