以大皰為主要表現(xiàn)的兒童肥大細胞增生癥12例分析

鄭源泉，付桂莉，盧靜靜，黃美蓮

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院，武漢市婦幼保健院，武漢430016)

以大皰為主要表現(xiàn)的兒童肥大細胞增生癥12例分析

鄭源泉，付桂莉，盧靜靜，黃美蓮

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院，武漢市婦幼保健院，武漢430016)

目的分析總結以大皰為主要表現(xiàn)的肥大細胞增生癥的診斷、治療方法和預后情況。方法回顧性分析12例以大皰為主要表現(xiàn)的肥大細胞增生癥患兒的臨床資料，包括臨床癥狀、體征、相關檢驗項目結果(血液分析、胸部X線片檢查、腹部彩超檢查、皮膚活組織病理檢查及骨髓穿刺活檢)，治療及預后資料。結果12例患兒臨床表現(xiàn)相似，Darier征均陽性。除大皰外，還可有皮膚橘皮樣改變，面部潮紅，其中3例有暈厥史。胸部X線片、腹部彩超、長骨拍片檢查和骨髓穿刺活檢等系統(tǒng)性檢查均未見明顯損害。根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理檢查發(fā)現(xiàn)真皮有肥大細胞浸潤、肥大細胞有異染顆粒而確診。根據(jù)患兒臨床癥狀予以抗過敏、激素治療及對癥支持治療，8例在1歲半到3歲半停藥后痊愈、未復發(fā)，3例用藥至3歲半病情仍有反復，1例患兒失訪。結論以大皰為主要表現(xiàn)的肥大細胞增生癥比較罕見，具有特征的臨床表現(xiàn)，結合病理檢查可確診。治療以抗過敏藥物和對癥支持治療為主，預后良好。

肥大細胞增生癥；播散性肥大細胞增生癥；大皰；Darier征；病理檢查；抗組胺藥；糖皮質激素

肥大細胞增生癥(MC)是一組以肥大細胞在單個或多個組織器官浸潤及積聚為特征的疾病譜，可累及皮膚、胃腸道、肝臟、脾、骨髓及淋巴組織，現(xiàn)認為是一種克隆性造血系統(tǒng)疾病，本病臨床少見，發(fā)病率不到0.01%[1]。該病可發(fā)生于出生至成年的任何時間，但多數(shù)患者在2歲前發(fā)病。該病臨床表現(xiàn)、治療和預后情況均與年齡密切相關[2]。真皮外的發(fā)病和相關血液病很少出現(xiàn)在兒童，成人則經(jīng)常發(fā)生[3]。皮膚MC約占MC的80%，尤其在兒童患者，因嬰幼兒表皮真皮交界尚在發(fā)育中，致臨床表現(xiàn)多種多樣[4]，學者們所用分類方式多而復雜[5]。以大皰為主要表現(xiàn)的病例臨床罕見，極易誤診、誤治。為了加強對本病的認識，提高臨床診治水平，我們收集了2007年1月～2016年12月收治的12例以大皰為主要表現(xiàn)的MC患者的資料，并結合文獻，分析、總結診治方法和預后情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2007年1月1日～2016年6月30日因皮膚起水皰、大皰至我院就診，出院診斷為“大皰性MC”或“播散型MC”或“系統(tǒng)性MC”的患兒共12例。患兒男9例，女3例；就診時年齡在6個月～1歲10例，1～2歲2例；病程1個月～1年半；起病年齡均為4～5月齡。所有患兒父母均身體健康，非近親結婚，無明確家族史。患兒均足月產(chǎn)，剖宮產(chǎn)7例，順產(chǎn)5例；母乳喂養(yǎng)6例，混合喂養(yǎng)4例，人工喂養(yǎng)2例。患兒均無其他疾病史。

1.2 資料收集方法 回顧性分析所有患兒入院期間的資料，包括臨床癥狀、體征及相關檢驗項目(血液分析、胸部X線片檢查、腹部彩超檢查、皮膚活組織病理檢查及骨髓穿刺活檢)結果，治療及預后資料。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn)和體征 12例患兒均因“頭皮、頸背(軀干)部反復起水泡、大皰”至我院就診。皮膚科表現(xiàn)：頭皮(以枕部多)、軀干(以項背部多)分布蠶豆至鴿蛋大小大皰、血皰，12例患兒Darier征均陽性。7例患兒軀干、下肢可見片狀橘皮樣改變或鵝卵石樣外觀。5例患兒病歷中未描述其他皮膚改變，電話隨訪家長，4例患兒家長表示經(jīng)觀察可見患兒部分皮膚較粗糙或發(fā)黃及有肥厚性斑塊，以上改變處均未曾起水皰、大皰。除皮損外，12例患兒均伴有全身性皮膚潮紅，其中3例有暈厥史。住院期間患兒均未發(fā)生暈厥。伴發(fā)其他系統(tǒng)性癥狀：2例患兒伴有發(fā)熱和(或)咳嗽，2例伴有喘息，2例伴有腹瀉，6例無明顯伴發(fā)癥狀。

2.2 實驗室及影像學檢查 12例患兒共住院治療19次。所有患兒均白細胞計數(shù)(13.60×109/L～21.09×109/L)或CRP水平均升高(27.0～54.3 mg/L)，白細胞總數(shù)、CRP水平均升高6例。尿便常規(guī)、心電圖、血生化、凝血相、TORCH-IgM、心電圖均無明顯異常。影像學檢查：四肢長骨X線、胸部正位片、腹部B超檢查均無明顯異常發(fā)現(xiàn)，僅1例患兒心臟彩超檢查示卵圓孔未閉。骨髓穿刺活檢：11例患兒行骨髓穿刺及細胞學檢查，均未見明顯異常。組織病理學檢查：12例患兒均行皮膚活組織病理學檢查，MC見真皮淺層散在增生的肥大細胞，Giemsa染色可見肥大細胞胞質內(nèi)異染顆粒，符合MC。免疫熒光結果示IgA、IgG、IgM、C3、C4均為陰性。

2.3 診斷情況 4例患兒曾在外院診斷為“接觸性皮炎”“線狀IgA皰病”“藥疹？”，3例診斷“皮疹待查：獲得性性大皰性表皮松解癥？/線狀IgA大皰病？/類天皰？/MC？”，2例患兒院外診斷不詳，3例患兒未曾外院就診。患兒入我院門診后，3例診斷為“過敏性皮炎？藥物性皮炎？”，6例診斷為“皮疹待查：獲得性性大皰性表皮松解癥？/線狀IgA大皰病？/類天皰？/MC？”，3例診斷為“MC”。12例患兒經(jīng)住院檢查，均確診為MC。

2.4 治療和轉歸 12例患兒首次入院后均予鹽酸西替利嗪滴劑(商品名仙特明)、氯苯那敏片或酮替芬或賽庚啶片口服抗組胺治療，頭孢呋辛、頭孢孟多靜滴抗感染治療，大皰皰液抽吸及氯鋅擦劑(氯霉素氧化鋅糊，我院自制)外涂。住院5～9 d后水皰血皰干涸吸收，伴發(fā)癥狀消失，患兒好轉出院。2例患兒于出院6～9個月后病情復發(fā)再次住院，予相同治療效果較好。2例患兒于首次出院1年內(nèi)多次復發(fā)，再入院治療2次，發(fā)病時(前)有暈厥史，皮疹較重，其中1例伴發(fā)熱、1例伴有喘息，均于再次住院時加用皮質激素治療(地塞米松短期靜滴或強的松片口服)。8例患兒在1歲半到3歲半停藥后痊愈，未復發(fā)；3例用藥至3歲半病情仍有反復，目前仍在門診隨訪中；1例患兒失訪。11例患兒經(jīng)治后均未出現(xiàn)暈厥。

3 討論

皮膚MC根據(jù)發(fā)病年齡可分為兒童型與成人型，根據(jù)是否有家族性發(fā)病分為散發(fā)型與家族型，根據(jù)是否有皮外器官受累分為局灶型與系統(tǒng)型，根據(jù)皮疹特點分為斑丘疹性、結節(jié)性、水皰性、彌漫性等。同樣表現(xiàn)為水皰、大皰的MC，診斷卻有多種(大皰性肥大細胞增生、彌漫性/播散型MC、泛發(fā)性皮膚MC等)。目前獲得專家一致認可的MC分類包括斑丘疹性皮膚MC(色素性蕁麻疹)、結節(jié)性皮膚MC(肥大細胞瘤)、斑塊性皮膚MC(假黃瘤性MC)、毛細血管擴張性皮膚MC(罕見，只在成人期發(fā)病)、播散性皮膚MC[6]。本文所討論的病例及國內(nèi)期刊上報道的2例[7,8]類似“大皰性MC”都屬于播散性皮膚MC，其臨床表現(xiàn)有明顯特點，但并非一單獨類型。

播散性皮膚MC臨床罕見[9]，表現(xiàn)為波及全身的水腫性紅斑，皮疹紅色或黃紅色，常見出血、水皰、大皰、血皰，好發(fā)于枕部和背部(嬰兒最易受摩擦的部位)，肥大細胞大量浸潤常導致皮膚彌漫性肥厚，因此常伴有皮膚的其他改變?nèi)缇植堪l(fā)黃、肥厚、橘皮樣改變、鵝卵石樣外觀，甚至結節(jié)形成等。本型只發(fā)生在嬰兒，常在3～5歲前自行緩解，預后較好[10,11]。回顧性分析我院2007～2016年10年收治的12例皮膚MC患兒資料，入院行胸部X線片、腹部彩超、長骨拍片檢查和骨髓穿刺活檢等系統(tǒng)性檢查均未見明顯損害，排除皮膚外損害，診斷為播散型皮膚MC。有學者[12]認為水皰可以發(fā)生在皮膚MC的所有類型中，而主要表現(xiàn)為大皰者臨床罕見，易誤診和漏診。本組僅2例在外院初步診斷考慮MC可能，僅3例在我院門診明確診斷，說明臨床醫(yī)生缺乏對本病的認識。本組12例患兒Darier征均陽性，經(jīng)常受到摩擦的頭皮、頸背(軀干)等部位易反復起水皰、大皰，故患兒的首診癥狀相似。

播散性MC好發(fā)于兒童，且大多數(shù)在2歲內(nèi)發(fā)病，也可出生時就有皮損，本組12例患兒均在半歲內(nèi)發(fā)病。最常見的癥狀是無觸發(fā)因素的面部潮紅，診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及病理檢查發(fā)現(xiàn)真皮有肥大細胞浸潤(也可能完全正常)、肥大細胞有異染顆粒[13,14]。認識該病后臨床診斷并不困難。本組12例患兒均符合上述特點。但在臨床工作中需與兒童線狀IgA大皰性皮病、營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥及蟲咬皮炎(丘疹性蕁麻疹)等皰性兒童皮膚病相鑒別[15,16]。

對于皮膚MC的治療，要避免誘發(fā)因素，應用抗組胺藥物，除侵襲型的病變外一般對癥治療即可[17]。避免誘發(fā)因素包括避免物理性刺激，如溫度過高、熱水浴、摩擦、局部壓力過大等，以及避免使用肥大細胞化學脫顆粒劑(如非甾體類抗炎藥、阿片制劑、奎寧、東莨菪堿、乙醇、兩性霉素、多黏菌素B等)[18,19]。抗組胺藥物包括H1和H2受體阻滯劑。本組12例患兒首次入院后均予抗組胺藥物(西替利嗪、氯苯那敏、賽庚啶)和對癥處理，病情均得到有效控制，其中2例患兒在第二次和第三次住院時加用糖皮質激素后療效明顯。肥大細胞膜穩(wěn)定劑色甘酸二鈉可有效減輕胃腸道癥狀如腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等[20,21]。本組患兒2例伴有腹瀉、2例伴有喘息性支氣管炎，經(jīng)抗組胺及對癥治療后好轉，未使用肥大細胞膜穩(wěn)定劑。6例患兒2歲前痊愈，4例3歲后明顯好轉，1例3歲后仍反復發(fā)作，1例失訪。出院后堅持口服抗組胺藥物的2例患兒與出院后自行停服所有藥物的2例患兒復發(fā)情況和緩解年齡均相同，而加用糖皮質激素的2例患兒緩解時間大不相同，這是否表明口服抗組胺藥物和(或)糖皮質激素僅適用于急性發(fā)作期控制病情而對疾病復發(fā)無明顯影響，尚需進一步明確。所有患兒經(jīng)抗組胺治療后，均未發(fā)生暈厥，表明抗組胺藥物治療是必要的。兒童皮膚MC預后好，大多數(shù)患兒皮損可完全消退，在青春期前自愈[14]。值得注意的是，對患兒家長進行相關教育，幫助其識別暈厥和過敏性休克的前驅癥狀并進行相應處理措施對播散性MC患兒的治療也尤為重要[22]。

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2017-03-07)