肥厚型梗阻性心肌病化學消融術后N末端B型利鈉肽原水平的變化特點

劉蓉，袁建松，胡奉環，楊偉憲，崔錦剛，喬樹賓

臨床研究

肥厚型梗阻性心肌病化學消融術后N末端B型利鈉肽原水平的變化特點

劉蓉，袁建松，胡奉環，楊偉憲，崔錦剛，喬樹賓

目的：探討肥厚型梗阻性心肌病化學消融術后N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平的變化規律。

心肌病，肥厚性；導管消融術;N末端B型利鈉肽原

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:253.)

B型利鈉肽（BNP）是心血管利鈉肽家族成員之一，在維持循環容量、滲透壓及壓力調節方面起重要作用。BNP 70%由心室肌細胞分泌，當心室負荷增加，室壁張力增高時，其分泌增加。proBNP被蛋白水解酶1:1分解為具有生物活性的BNP和不具有生物活性的N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）[1]。目前研究認為NT-proBNP可協助診斷和預測心力衰竭患者的預后[2,3]，同時對急性心肌梗死的預后也有預測作用[4]。既往研究顯示肥厚型梗阻性心肌病患者，左心室舒張功能下降，室壁張力增高，NT-proBNP水平明顯升高[5]，是判斷長期預后的獨立預測因子[6]。經皮間隔支無水酒精化學消融術是治療肥厚型梗阻性心肌病的有效方法，通過向間隔支注入無水酒精，使局部心肌壞死，減輕左心室流出道的梗阻，改善患者臨床癥狀[7]。化學消融術后近期及遠期血漿NT-proBNP的變化特點如何少見相關文獻報道，本研究通過測定化學消融患者手術前后NT-proBNP水平探討其變化規律。

1 資料與方法

研究對象：連續入選2010年至2013年在我院進行化學消融的82例肥厚型梗阻性心肌病患者測定其NT-proBNP水平，并分析其影響因素，根據NT-proBNP水平順序排列，前41例定為高NT-proBNP水平，平均值為（2184.91±967.09）fmol/ml，后41例定為低NT-proBNP水平，平均值為（771.18±215.85）fmol/ml，82例患者50例完成1年門診或住院隨訪，32例電話隨訪。化學消融適應癥為肥厚型梗阻性心肌病藥物治療效果不佳，紐約心臟協會（NYHA）心功能分級≥Ⅲ級患者。靜息狀態下左心室流出道壓差（LVOTPG）＞50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或激發的LVOTPG＞70 mmHg。超聲顯示主動脈瓣下肥厚，排除乳頭肌受累和二尖瓣葉過長。冠狀動脈造影有合適的間隔支。排除腎功能不全患者。

研究方法：血漿NT-proBNP測定方法：選取82例化學消融患者術前抽血，按時來院隨訪的50例患者術后兩天、術后1年時抽取空腹血，應用奧地利BiomedicaMedizinpordukteGmbH&CoKG公司試劑盒和美國BIO-Tek，ELX800型全自動酶標儀檢測NT-proBNP水平，嚴格按說明書操作，批內CV＜5%,批間CV＜9%,每次測定的標準曲線NT-proBNP濃度與吸光度的相關系數（r） 一直在0.995～1.000范圍內。

化學消融方法：植入臨時起搏電極。監測主動脈和左心室壓力，將導引鋼絲送至靶間隔支，再沿導引鋼絲將球囊送至靶間隔支的近段。球囊加壓后，通過中心腔注射超聲發泡劑進行聲學造影確定間隔支的分布區域，觀察有無交通支開放，并用超聲探頭觀察該間隔支分布區域大小。加壓球囊過程中觀察壓力階差的變化，如果壓力階差下降≥50%以上，可以考慮注入無水酒精。最后造影確定冠狀動脈有無損傷和間隔支阻塞以及冠脈血流狀況。術后觀察24 h，如心電監測未發現三度房室傳導阻滯及起搏信號則拔除臨時起搏器。

2 結果

肥厚型梗阻性心肌病患者術前影響NT-proBNP水平的因素（表1）：與低NT-proBNP 水平患者比較，高NT-proBNP 水平患者左心房內徑、最大左心室厚度、室間隔厚度、左心室后壁厚度均顯著增高，差異有統計學意義（P＜0.05），左心室流出道壓差、左心室射血分數無顯著差異。

表1 肥厚型梗阻性心肌病患者術前影響NT-proBP水平的因素

表1 肥厚型梗阻性心肌病患者術前影響NT-proBP水平的因素

注：NT-proBP：N末端B型利鈉肽原；1 mmHg=0.133 kPa

?

化學消融術后NT-proBNP水平的變化（表2）：完成1年隨訪的50例患者，術前、術后2天及術后1年均進行了超聲心動圖檢查及血漿NT-proBNP測定，消融術后2天NT-proBNP水平增高[（1841.79±1310.88）fmol/ml vs (1552.15±951.57) fmol/ml，P=0.066]，術后1年較術前顯著下降[（1038.46±714.03）fmol/ml vs（1552.15±951.57）fmol/ml，P=0.000]。與術前比較，術后1年左心室流出道壓差、左心房前后徑、室間隔厚度、左心室射血分數均顯著下降，差異均有統計學意義（P＜0.05～0.01）。

表2 術前與術后1年NT-proBNP水平及超聲各項指標

表2 術前與術后1年NT-proBNP水平及超聲各項指標

注：NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原

?

3 討論

NT-proBNP是心力衰竭診斷和預后判斷的生物標志物。肥厚型梗阻性心肌病患者心肌肥厚，心室舒張功能減低，刺激NT-proBNP分泌增加。化學消融術通過解除左心室流出道梗阻，可改善左心室舒張功能。

本研究顯示肥厚型梗阻性心肌病患者NT-proBNP水平與心房大小，室壁厚度顯著相關，而與左心室舒張末徑，左心室射血分數無顯著相關。與既往研究相一致，Arteaqa等[8]對71例肥厚型梗阻性心肌病患者測定NT-proBNP水平，研究發現NT-proBNP水平與左心房大小、心室肥厚程度及E/Ea獨立相關?；瘜W消融可以解除流出道梗阻，改善心室舒張功能，減輕癥狀。本研究發現在化學消融術后2天，NT-proBNP升高，化學消融是通過向間隔支注入無水酒精造成局部心肌壞死，因此在圍手術期NT-proBNP的變化規律與急性心肌梗死時NT-proBNP的變化規律相似[9,10]，長期隨訪則顯著下降。既往文獻鮮有報道。只有一項研究對7例行化學消融的肥厚型梗阻性心肌病患者測定BNP水平，消融后即刻，BNP水平下降顯著，之后逐漸升高，術后第2天達高峰，然后逐漸下降至術后第4周。第4周時左心室流出道壓差下降程度與BNP下降程度顯著相關[11]。

Geske等[12]研究者分析了772例肥厚型梗阻性心肌病患者BNP水平和生存率的關系，研究表明隨著BNP水平的增高，其生存率顯著下降。Coats 等[13]分析了847例肥厚型梗阻性心肌病患者NT-proBNP與預后的關系，研究終點為全因死亡或心臟移植，NT-proBNP水平，心功能3～4級，左心室射血分數是心臟事件的獨立預測因子。NT-proBNP是因心力衰竭或心臟移植相關死亡的獨立預測因子，但對猝死和埋藏式復律除顫器（ICD）放電無預測作用。

因此，化學消融術患者隨訪時不僅需要復查超聲心動圖，了解心房、心室大小，室間隔及室壁厚度，流出道壓差，還應該測定NT-proBNP水平，以協助評定手術效果及判斷長期預后。

[1] Hall C. Essential biochemistry and physiology of NT-proBNP. Eur J Heart Fail, 2004, 6: 257-260.

[2] Maisel AS, KrishnaswamyP, Nowak RM, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med , 2002, 347: 161-167.

[3] 趙雪燕, 楊躍進, 張健, 等. B型利鈉肽對心力衰竭患者心源性事件的預測價值. 中國循環雜志, 2008, 23: 263-266.

[4] Gaggin HK, Januzzi JL Jr. Natriuretic peptides in heart failure and acute coronary syndrome. Clin Lab Med, 2014, 34: 43-58.

[5] Mutlu B, Bayrak F, Kahveci G, et al. Usefulness of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide to predict clinical course in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol, 2006, 98: 1504-1506.

[6] Arteaga E, Araujo AQ, Buck P, et al. Plasma amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide quantification in hypertrophic cardiomyopathy. Am Heart J, 2005, 150: 1228-1232.

[7] Nagueh SF, Groves BM, Schwartz L, et al. Alcohol septal ablation for the treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy. A multicenter North American registry. J Am Coll Cardiol, 2011, 22, 58: 2322-2328.

[8] Arteaga E, Araujo AQ, Buck P, et al. Plasma amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide quantification in hypertrophic cardiomyopathy. Am Heart J, 2005, 150: 1228-1232.

[9] Liebetrau C, Gaede L, D?rrO, et al. Release kinetics of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in a clinical model of acute myocardial infarction. Clin ChimActa, 2014, 15: 429: 34-37.

[10] 毛懿, 楊躍進. 急性心肌梗死患者血漿腦鈉素水平的變化規律與預后的關系. 中國循環雜志, 2003, 18: 393-395.

[11] Sakamoto T, Mizuno Y, Ogawa H, et al. B-type natriuretic peptide after percutaneous transluminal septal myocardial ablation. Int J Cardiol, 2002, 83: 151-158.

[12] Geske JB, McKie PM, Ommen SR, et al. B-type natriuretic peptide and survival in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol, 2013, 61: 2456-2460.

[13] Coats CJ, Gallagher MJ, Foley M, et al. Relation between serum N-terminal pro-brain natriuretic peptide and prognosis in patients with hypertrophic cardiomyopathy, Eur Heart J, 2013, 34: 2529-2537.

The Changing Features of Plasma NT-proBNP Level in Patients With Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy After Alcohol Septal Ablation

LIU Rong,YUAN Jian-song, HU Feng-huan, YANG Wei-xian, CUI Jin-gang, QIAO Shu-bin.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author: QIAO Shu-bin, Email: qsbmail@sina.com

Objective: To explore the changing features of plasma amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) level in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HCM) after alcohol septal ablation (ASA).Methods: A total of 82 HCM patients treated by ASA in our hospital were studied. According to plasmalevel of NT-proBNP, the patients were divided into 2 groups: High NT-proBNP group and Low NT-proBNP group,n=41 in each group. Plasma NT-proBNP was examined by ELISA; ventricular septal thickness (VST), left ventricular posterior wall thickness (LVPWT), maximal ventricular wall thickness (MLVWT) and left atrial diameter (LAD) were measured by echocardiography. There were 50 patients finished 1 year clinical or in-hospital follow-up, their NT-proBNP level and echocardiography were detected at 2 days and 1 year post-operation.The relationship between echocardiography parameter and NT-proBNP level was assessed; NT-proBNP was compared between pre- and 2 days, 1 year post-operation.Results:①In all 82 patients: compared with Low NT-proBNP group, High NT-proBNP group had increased VST (23.66±6.46) mm vs (20.79±4.56) mm,P=0.035, LVPWT (12.79±2.99) mm vs (11.50±2.35) mm,P=0.048, MLVWT (28.03±5.66) mm vs (25.18±4.81) mm,P=0.027 and LAD (40.73±4.86) mm vs (38.08±6.17) mm,P=0.049.②In 50 patients who finished 1 year follow-up study: compared with pre-operation, NT-proBNP level was slightly increased at 2 days postoperation (1841.79±1310.88) fmol/ml vs (1552.15±951.57) fmol/ml,P=0.066, while decreased at 1 year post-operation (1038.46±714.03) fmol/ml vs (1552.15±951.57) fmol/ml,P=0.000.Conclusion: Plasma NT-proBNP level was affected by atrial size and ventricular thickness in HCM patients, it mayobviously decrease during long-term follow-up period.

Cardiomyopathy, hypertrophic; Catheter ablation; Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide

2016-10-14)

(編輯：汪碧蓉)

首都臨床特色應用研究（E11110705881105）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 冠心病診治中心

劉蓉 副主任醫師 博士 主要從事心內科研究 Email：liurongwjt@sina.com 通訊作者：喬樹賓 Email：qsbmail@tom.com

R541

A

1000-3614（2017）03-0253-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.03.011

方法：選取我院化學消融患者82例，術前采用酶聯免疫的方法測定NT-proBNP水平，對患者進行超聲心動圖檢查，測定左心室舒張末內徑，左心房內徑，室間隔厚度、左心室射血分數、左心室流出道壓力階差。50例完成1年門診或住院隨訪的患者術后2天及1年時復查超聲心動圖及NT-proBNP水平，分析超聲心動圖各項指標中影響NT-proBNP水平的因素，比較術前，術后2天及隨訪1年時NT-proBNP變化特點。

結果：82例患者術前測定NT-proBNP水平，41例高NT-proBNP水平患者的室間隔厚度[（23.66±6.46）mm vs（20.79±4.56）mm，P=0.035]，左心室后壁厚度[（12.79±2.99）mm vs（11.50±2.35）mm，P=0.048]，最大左心室厚度[（28.03±5.66）mm vs（25.18±4.81）mm，P=0.027]，左心房內徑[（40.73±4.86）mm vs（38.08±6.17）mm，P=0.049]均顯著高于41例低NT-proBNP水平患者。50例完成1年隨訪的患者術后2天NT-proBNP水平較術前升高[（1841.79±1310.88）fmol/ml vs（1552.15±951.57）fmol/ml，P=0.066]，1年隨訪時NT-proBNP水平較術前顯著下降[（1038.46±714.03）fmol/ml vs（1552.15±951.57）fmol/ml，P=0.000]。

結論：肥厚型梗阻性心肌病患者NT-proBNP水平受心房大小及心室肥厚程度影響，長期隨訪NT-proBNP水平顯著下降。