糖化白蛋白對糖尿病合并急性腦梗死患者同型半胱氨酸水平的影響

馮小萌，紀蒙

（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 1.內分泌科，2.神經內科，北京 100020）

糖化白蛋白對糖尿病合并急性腦梗死患者同型半胱氨酸水平的影響

馮小萌1，紀蒙2

（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 1.內分泌科，2.神經內科，北京 100020）

目的探討糖化白蛋白（GA）對糖尿病合并急性腦梗死患者血漿同型半胱氨酸（Hcy）水平的影響。方法 選取糖尿病合并急性腦梗死患者236例，分為A、B兩組。A組GA＜17.0%，93例；B組GA≥17.0%，143例。比較兩組基本臨床資料及血漿Hcy水平。結果 兩組GA和空腹血糖比較，差異有統計學意義（P＜0.05），B組GA和空腹血糖水平較A組升高。A組血漿Hcy水平為14.91（11.47，20.24）μmol/L，B組血漿Hcy水平為16.22（12.40，25.13）μmol/L，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），B組血漿Hcy水平較A組升高。血漿Hcy水平與GA、空腹血糖呈正相關，而與總膽固醇呈負相關。GA升高是血漿Hcy水平升高的獨立相關因素。結論 高GA水平的糖尿病合并急性腦梗死患者血漿Hcy升高。

糖尿病；腦梗死；糖化白蛋白；同型半胱氨酸

糖尿病是腦梗死的獨立危險因素之一。糖尿病患者易伴發腦梗死，且病情重、預后差，但機制尚未完全明了。糖尿病患者腦梗死的發作和嚴重程度與血糖控制水平及血漿同型半胱氨酸水平有關。糖化白蛋白（glycated albumin，GA）反映體內近2～3周的血糖水平，與糖化血紅蛋白相比，能較早地發現血糖改變，輕微的血糖變化也能較好地反映出來。GA有多方面的致血管病變的病理作用，被認為是冠狀動脈粥樣硬化性疾病的獨立危險因素。另外，血漿同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）水平升高也是腦梗死的一個獨立危險因素，其不僅與腦梗死發病有關，更與腦梗死嚴重程度和預后有關。但既往探討GA對腦血管病及血漿Hcy水平影響的文章甚少，本研究現探討GA對糖尿病合并急性腦梗死患者血漿Hcy水平的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年5月-2015年12月首都醫科大學附屬北京朝陽醫院神經內科既往糖尿病史明確的急性腦梗死住院患者236例。所有患者于發病24 h內就診，腦梗死診斷符合第4屆全國腦血管病學術會議制定的診斷標準，且均經頭顱CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查證實。糖尿病診斷符合1999年世界衛生組織診斷標準。排除標準：①心源性或其他原因的腦栓塞；②腦出血、蛛網膜下腔出血、腦腫瘤；③甲狀腺功能異常或其他內分泌疾病；④肝硬化、腎病綜合征或其他嚴重肝腎功能不全；⑤近3個月內使用糖皮質激素、免疫抑制劑等影響糖、脂代謝的藥物；⑥嚴重感染、創傷或腫瘤；⑦免疫性疾病；⑧其他系統嚴重疾病。

1.2 實驗方法

本研究采取橫斷面調查的研究方法。納入患者入院后采集病史，測量血壓，于第2天禁食10 h后清晨空腹經肘靜脈抽血查血糖、血脂、GA和Hcy。GA的定量測定使用液態酶法。Hcy水平的測定應用循環酶法。生化指標及GA檢測使用Synchron DXC 800全自動分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司），Hcy檢測使用DADE Dimension Rxl Max全自動分析儀（德國西門子公司），以上檢驗均于北京朝陽醫院中心實驗室進行。根據GA水平將236例患者分為A、B兩組：A組GA＜17.0%，93例；B組GA≥17.0%，143例。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗；非正態分布計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q25，Q75）]表示，用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料用率或百分比表示，用χ2檢驗。相關分析用Spearman相關及多元逐步回歸，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征

A、B兩組患者年齡、性別、是否吸煙飲酒、體重指數、血壓、血脂等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組糖化白蛋白和空腹血糖經比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。B組糖化白蛋白和空腹血糖水平較A組升高。見表1。

2.2 血漿Hcy水平比較

A組血漿Hcy水平與B組比較，經Mann-Whitney U檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），B組血漿Hcy水平較A組升高。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.3 各項臨床指標與血漿Hcy的相關性分析

對糖尿病合并急性腦梗死患者的各項指標與血漿Hcy水平進行Spearman相關分析，提示GA、空腹血糖與血漿Hcy水平呈正相關，而總膽固醇與血漿Hcy水平呈負相關。在本研究中，血漿Hcy為非正態分布，取自然對數后ln Hcy呈正態分布。以ln Hcy為因變量，二元相關分析中有統計學意義的因素，如：GA、空腹血糖、總膽固醇作為自變量，引入標準= 0.05，排除標準=0.10，進行多元逐步回歸分析，發現GA升高是血漿Hcy水平升高的獨立相關因素（調整r2=0.086，F=12.016，P=0.000）。見表2、3。

表2 血漿Hcy水平與各臨床指標的相關性分析

表3 血漿Hcy水平與各臨床指標的多元逐步回歸分析

3 討論

腦梗死是由于各種原因引起的腦部血液供應障礙，導致局部腦組織發生缺血、缺氧及壞死，從而產生相應神經功能障礙的疾病。糖尿病是腦梗死發病的獨立危險因素之一。糖尿病患者腦梗死的發病率＞6.0%，比相同年齡組無糖尿病史的發病率高2～4倍[1]，且腦梗死病情重，梗死面積大，治療效果差，病死率高，容易反復發作[2]；血糖水平越高，評分越高，腦梗死越嚴重[3]。既往有許多大型臨床試驗證實，強化降糖可以明顯降低糖尿病患者的腦血管并發癥發生率[4]，但機制尚不完全明確。

GA是一種糖化蛋白，利用血清糖化白蛋白與血清白蛋白的百分比來表示。受白蛋白的半衰期（17～19 d）影響，GA的測定反映糖尿病患者近2～3周內血糖的總水平。GA能較早地發現血糖改變，輕微的血糖改變也能較好地反映出來。國內一項多中心研究初步確立中國人正常糖化白蛋白參考值為11%～17%[5]。大量實驗證實，糖化白蛋白有多方面的致血管病變的病理作用。有回顧性研究表明，糖化白蛋白與糖尿病患者頸動脈內膜中層厚度有關[6]，提示糖化白蛋白不但是糖代謝的可靠指標，而且在糖尿病致動脈粥樣硬化的進程中也發揮重要作用。現有研究發現，GA是預測2型糖尿病是否合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的重要指標[7]。一項糖尿病患者的橫斷面研究認為，是糖化白蛋白，而不是糖化血紅蛋白，與2型糖尿病患者冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發生及嚴重程度有關；與對照組相比，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病組血清糖化白蛋白水平顯著升高，血清糖化白蛋白水平與冠狀動脈病變數相關，糖化白蛋白≥19%是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的獨立危險因素[8]；甚至在非糖尿病患者中，糖化白蛋白與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的冠狀動脈血管病變數仍然有關[9]。因此無論在糖尿病人群，還是糖耐量正常人群，糖化白蛋白都是冠狀動脈粥樣硬化性疾病的獨立危險因素[10]，并對冠狀動脈病變程度有預測價值[11]。

研究表明，高Hcy血癥與糖尿病大血管病變明顯相關，被認為是糖尿病大血管病變的危險因素[12]。Hcy可能通過各種機制，如損害血管基質、加重對動脈壁內皮的氧化損傷、促進血管平滑肌的增殖、影響血管運動調節、降低蛋白C活性、誘發凝血酶的產生及血小板聚集等，促進動脈粥樣硬化及血栓形成[13]，是發生動脈粥樣硬化的重要危險因素，是腦梗死主要發病原因之一。研究顯示，約40%的腦梗死與高Hcy血癥相關[14]。血漿Hcy水平與腦梗死發病風險呈正相關[15]；血漿Hcy每升高5μmol/L，腦梗死風險增加59%，而Hcy每降低3μmol/L，可降低腦梗死風險約24%[16]。隨著腦梗死病情加重，Hcy水平逐漸升高[17]。高Hcy水平不利于腦梗死患者神經功能和日常生活的康復[18]。以上研究提示，Hcy不僅與腦梗死發病有關，更與腦梗死嚴重程度和預后有關。

在既往研究中，探討糖尿病患者GA水平對急性腦梗死發作及血漿Hcy水平影響的文章甚少。本課題組既往研究顯示，GA升高為老年糖尿病患者再發腦梗死的獨立危險因素，提示GA在腦梗死的發病中發揮重要作用[19]。本研究選擇GA＜17%作為糖尿病患者血糖控制良好的標準，通過對于不同GA水平糖尿病合并急性腦梗死患者血漿Hcy水平的比較，為GA水平對糖尿病患者腦梗死發病的影響提出新的理論依據。本研究首次提出，GA≥17.0%的糖尿病患者發生急性腦梗死時較GA＜17.0%的糖尿病患者血漿Hcy水平升高；且GA與Hcy水平呈正相關，GA升高為糖尿病合并急性腦梗死患者血漿Hcy水平升高的獨立相關因素。以上結果提示，糖尿病患者在血糖控制不佳、GA升高時，可能導致Hcy水平升高，腦梗死更易發生，且病情更重，預后更差。考慮其機制可能與GA通過影響代謝、炎癥，以及氧化應激等途徑引起心腦血管病變的發生有關。并且體外實驗提示，GA可通過影響細胞內的糖代謝而抑制大鼠胰島β細胞分泌胰島素[20]，加重代謝紊亂。GA可導致血管壁的氧化應激，干擾膽固醇代謝，影響高密度脂蛋白膽固醇的抗炎作用，抑制膽固醇的逆向轉運[21]，損傷內皮細胞功能，加速血管平滑肌細胞的增殖和遷移。

本研究表明，在糖尿病合并急性腦梗死的患者中，GA升高為血漿Hcy水平升高的獨立相關因素。考慮原因有以下幾方面：①糖尿病患者血糖控制不佳出現胃腸功能紊亂，導致B族維生素及葉酸缺乏；②Hcy代謝過程中關鍵酶的基因突變；③糖尿病血糖控制不佳時腎臟功能受損，導致Hcy排泄受限；④血漿Hcy水平與胰島素水平呈負相關[22]，高血糖造成糖毒性抑制胰島功能，使胰島素分泌減少，血漿Hcy水平升高；⑤糖尿病存在周圍組織細胞胰島素作用障礙，對Hcy調節作用下降，從而引起繼發性的Hcy代謝障礙。

本研究的局限性主要有以下幾方面：①筆者的研究對象主要是糖尿病發生急性腦梗死的患者，可能不能直接推導到其他人群；②筆者的研究樣本量相對較小，不能完全除外一些混雜因素對研究結果的影響；③筆者的研究是一種橫斷面研究，不能確定研究因素的因果關系，但其可能會形成一種有效的假設，為進一步的前瞻性隨機對照研究提供依據。

綜上所述，高GA水平的糖尿病合并急性腦梗死患者，血漿Hcy水平升高，提示糖尿病患者血糖控制不佳時，腦梗死的風險增大，病情加重，預后更差。因此在臨床中，加強血糖控制，降低糖化白蛋白水平，對降低血漿Hcy水平，降低腦梗死發病風險，減輕腦梗死嚴重程度并改善腦梗死預后意義重大。

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（童穎丹編輯）

Effects of glycated albumin on homocysteine in diabetic patients complicated with acute cerebral infarction

Xiao-meng Feng1,Meng Ji2
(1.Department of Endocrinology;2.Department of Neurology,Beijing Chaoyang Hospital,Capital Medical University,Beijing 100020,China)

ObjectiveTo investigate the effect of glycated albumin (GA)on homocysteine in diabetic patients complicated with acute cerebral infarction.Methods A total of 236 acute cerebral infarction patients with diabetes were chosen and divided into group A(93 case,GA＜17.0%)and group B(143 cases,GA≥17.0%).Height,weight,blood pressure,total cholesterol,high-density lipoprotein cholesterol,low-density lipoprotein cholesterol,triglyceride,fasting blood glucose,glycated albumin,and plasma homocysteine were detected and compared.Results The levels of glycated albumin and fasting blood glucose were significantly higher in the group B compared with the group A (P＜0.05).The level of homocysteine was 14.91(11.47, 20.24)μmol/L in the group A and 16.22 (12.40,25.13)μmol/L in the group B,there was significant difference (P＜0.05).The level of homocysteine was positively correlated with the levels of GA and fasting blood glucose,but negatively associated with the level of total cholesterol.GA elevation was an independent factor related to increased plasma homocysteine level.Conclusions The plasma level of homocysteine increases in diabetic patients with acute cerebral infarction who have high glycated albumin level.

diabetes mellitus;cerebral infarction;glycated albumin;homocysteine

R587.1；R743.3

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.06.023

1005-8982（2017）06-0110-05

2016-10-13

紀蒙，E-mail：mm_780815@sina.com；Tel：13810126034