乳腺癌鎖骨上淋巴結轉移的診療體會（附4例報道）

周夢，金梅，王琳，袁春雷，段思佳

（1.南昌大學醫學院，江西 南昌 330000；2南昌大學第二附屬醫院 乳腺外科，江西 南昌 330006）

乳腺癌鎖骨上淋巴結轉移的診療體會（附4例報道）

周夢1，金梅2，王琳2，袁春雷2，段思佳2

（1.南昌大學醫學院，江西 南昌 330000；2南昌大學第二附屬醫院 乳腺外科，江西 南昌 330006）

目的探討鎖骨上淋巴結轉移乳腺癌的綜合治療效果。方法 收治4例患者，其中2例為同期乳腺癌伴鎖骨上淋巴結轉移，2例為乳腺癌術后鎖骨上淋巴結轉移。聯合采用乳腺癌根治術+頸部淋巴結清掃術，根據患者病情不同，結合放化療及內分泌治療等。結果 1例患者于術后2年死于肺轉移，3例隨訪至今，未見明顯復發轉移征象。結論 乳腺癌鎖骨上淋巴結轉移行乳腺癌根治合并頸部淋巴結清掃術及綜合治療，對提高生存率有積極作用。

乳腺癌；鎖骨上淋巴結轉移；外科；綜合治療

1988年美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）和國際抗癌聯盟聯合制定的TNM分類分期標準中，乳腺癌發生鎖骨上淋巴結轉移已屬IV期（M1），當時認為屬于手術禁忌證，常采用放療、化療等治療，但療效較差。隨著AJCC分期標準的不斷演進，對乳腺癌的認識及治療方案也不斷變化。2003年AJCC分期改變過去將鎖骨上淋巴結轉移劃分為Ⅳ期的分期標準，而將其劃分為Ⅲc期，這一重要改變說明隨著綜合治療效果的提高，鎖骨上淋巴結轉移的預后有別于遠處臟器轉移，而更接近于局部晚期癌[1]。江西大學第二附屬醫院乳腺外科于2012年11月-2015年11月收治乳腺癌鎖骨上淋巴結轉移患者4例，現報道如下。

1 臨床資料

病例1：女性，54歲，2010年8月因雙側乳腺癌在外院行左乳癌改良根治術+右乳癌根治術，術后予以規律放、化療（具體不詳），并口服他莫昔芬。2012年11月胸部CT顯示，左側鎖骨周圍多發淋巴結轉移可能性大（見圖1）。患者排除遠處轉移后于2012年11 月9日行復發性左乳癌根治術+左鎖骨上淋巴結清掃術。

病例2：女性，48歲，患者自訴發現左腋窩腫塊1月余。體檢發現伴左側頸部淋巴結腫大，于2013年 4月收入院。彩色B超提示，左側腋窩腫塊大小約53 mm×34 mm×30 mm。胸部CT示，左側腋窩腫塊擬為惡性腫瘤，左側腋窩及鎖骨上下窩淋巴結轉移。行腋窩腫塊空芯針穿刺活檢結果示，左腋窩浸潤性癌，考慮來源于乳腺。免疫組織化學法癌細胞：雌激素受體（estrogen receptor，ER）（+）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）（+）、CerbB2（+++）、Ki67約50%（+）。頸部淋巴結活檢結果顯示，左頸部淋巴結轉移性癌（考慮來源于乳腺）。診斷明確，排外遠處轉移后，予以新輔助化療4次，2013年7月復查彩色B超提示，左側腋窩腫塊大小約42 mm×25 mm× 26 mm。于2013年7月19日行左乳癌根治術+左鎖骨上淋巴結清掃術。

圖1胸部CT

病例3：女性，51歲，2014年5月行右乳癌根治術，術后予CEF×3+T×3方案化療（具體不詳），未行放療。2015年2月發現右側鎖骨上淋巴結腫大并行活檢，結果提示淋巴結轉移性癌。浸潤性導管癌Ⅱ級。免疫組織化學法癌細胞：ER（-）、PR（-）、CerbB2 （++）、Ki67約20%（+）（見圖2、3）。其他相關影像學檢查未見明顯異常。于2015年3月5日行右側鎖骨上、下淋巴結清掃術。

圖2 乳腺彩色超聲

圖3胸部CT

病例4：女性，54歲，發現左乳腫塊12年，2015年3月收入院。彩色B超提示左乳腫塊大小約5 cm× 3 cm，伴左側腋窩多發淋巴結腫大（較大者約2 cm× 1.5 cm），左側鎖骨上窩淋巴結回聲（大小約0.5 cm× 0.3 cm）。于2015年3月6日行左乳腫塊空芯針穿刺活檢結果示，左乳浸潤性癌，免疫組織化學法癌細胞：ER95%（+）、PR（-）、CerbB2（+++）、Ki67約30% （+）。鎖骨上窩腫物細針穿刺活檢結果提示，淋巴結轉移性癌。診斷明確，排外遠處轉移予新輔助化療2次，2015年4月彩超提示腫塊縮小明顯（3.3 cm× 4.0 cm×3.2 cm），腋窩淋巴結縮小明顯（1.3 cm× 1.2 cm），鎖骨上下窩淋巴結未探及。于2015年4月14日行左乳癌根治術+左側頸部淋巴結清掃術。

2 結果

2例新輔助化療患者原發腫瘤及鎖骨上淋巴結均有不同程度的縮小，達部分緩解。4例患者共切除鎖骨上淋巴結51枚，平均12.8枚，其中轉移32枚，平均8.0枚，平均轉移率達62.7%（32/51）。最多的患者鎖骨上淋巴結切除22枚，均為轉移；乳腺腋窩切除淋巴結18枚，轉移9枚。1例患者于術后2年死于肺轉移，其余3例隨訪至今，未見復發轉移征象。

3 討論

乳腺癌伴鎖骨上淋巴結轉移的治療策略一直存在爭議，以往認為乳腺癌伴鎖骨上淋巴結轉移屬于手術禁忌證。而后研究發現鎖骨上淋巴結轉移的乳腺癌患者生存率與ⅢB期患者相似，明顯優于Ⅳ期患者[2-3]。可見鎖骨上淋巴結轉移的治療價值明顯優于其他遠處臟器轉移。其治療方式主要采取新輔助化療、手術、術后放化療及內分泌治療等。新輔助化療為局部晚期癌綜合治療的重要組成部分，術前化療2～4個療程能降低腫瘤臨床分期，同時觀察化療方案敏感性，提高腫瘤切除率和患者生存率。本組治療結果中2例經新輔助化療均達到部分緩解，有效率為100%，可能與患者新輔助化療中選用阿酶素聯合紫杉類藥物的方案有關[4-5]，同時因病例數較少，隨訪時間短，故數值偏高。對于手術治療，筆者采用乳腺癌根治術聯合鎖骨上淋巴結清除術，采用頸部“L”型切口，使手術野充分暴露，達到完整切除鎖骨上頸后三角內淋巴結。術后患者恢復快，無明顯手術并發癥出現。充分顯示聯合根治術的優點。目前認為，胸壁放療能最大程度的控制局部復發，同時結合化療效果更佳。隨著放療技術的進步及新型化療藥物的推廣，同步放化療技術逐漸熱門[6]。王征等[7]研究表明，同步放化療可提高乳腺癌鎖骨上淋巴結轉移患者的近期療效和遠期生存率，不良反應與單純化療相近。本組其中1例患者第二次術后再發生遠處轉移的間隔時間為2年。考慮該患者病程復雜，術后未行放療，且未定期復查。患者治療不積極，依從性較差，可能為復發轉移的因素之一。

目前，國內外乳腺癌領域學者針對復發轉移性乳腺癌的治療目的是有共識的，主要是減輕癥狀，改善生存質量，盡最大可能延年益壽[8]。筆者對乳腺癌伴有鎖骨上淋巴結轉移的患者，聯合采用乳腺癌根治術+頸部淋巴結清掃術，結合術前化療、術后化療、內分泌治療、放療等綜合方案，較為徹底地清除病灶，降低腫瘤負荷，延長生存期，提高患者的生活質量，取得較為滿意的結果。

參 考 文 獻：

[1]GROTENHUIS B A,KLEM T,VRIJLAND W W,et al.Treatment outcome in breast cancer patients with ipsilateral supraclavicular lymph node metastasis at time of diagnosis：a review of the lit erature[J].European Journal of Surgical Oncology,2013,39：207-212.

[2]BRITO R A,VALERO V,BUZDAR A U,et al.Long-term results of combined-modality for locally advanced breast cancer with ipsilateral supraclavicular metastases：the university of texas M.D.anderson cancer experience[J].J Clin Oncol,2001,19(30)：628-623.

[3]OGINO T,KOMOIKE Y,ISHITOBI M,et al.Breast cancer with ipsilateral supraclavicular metastases[J].Breast J,2011,17：555-557.

[4]孫巖.對比紫杉醇聯合表阿霉素方案與CEF方案在Ⅲ期乳腺癌新輔助化療中療效的臨床研究[J].遼寧醫學雜志,2015,29(5)：274-275.

[5]袁芃,徐兵河,王佳玉,等.69例年輕乳腺癌新輔助化療的療效和影響因素分析[J].腫瘤學雜志,2011,17(2)：136-138.

[6]沈捷,王綠化,張福泉,等.不同模式治療局限期小細胞肺癌的療效和安全性比較[J].中國醫學科學院學報,2013,35(3)：343-347.

[7]王征,張娟,葉新平,等.乳腺癌術后鎖骨上淋巴結轉移同步放療的臨床研究[J].現代預防醫學,2014,41(14)：2683-2685.

[8]中國抗癌協會乳腺癌專業委員會.中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2013版）[J].中國癌癥雜志,2013,23(8)：637-638.

（李科編輯）

R737.9

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.06.028

1005-8982（2017）06-0130-03

2016-03-01

金梅，E-mail：1275621409@qq.com