呼吸機相關性肺炎血清脂聯素水平變化的臨床意義

夏 敏，聶時南，韋 梅，韓小琴

·臨床研究·

呼吸機相關性肺炎血清脂聯素水平變化的臨床意義

夏 敏，聶時南，韋 梅，韓小琴

目的 探討血清脂聯素對呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的診斷及預后評估價值。方法 選取我院收治的VAP 78例(VAP組)，選擇接受機械通氣治療未并發VAP 45例(對照組)，VAP組在機械通氣開始時(T0)、確診VAP后第1天(T1)及第7天(T2)抽取靜脈血，對照組在機械通氣開始時(T0)、機械通氣第4天(T1)和第11天(T2)抽取靜脈血。比較兩組血清脂聯素水平的變化，并統計28 d死亡率及重癥監護病房(ICU)住院時間。結果 兩組28 d死亡率及ICU住院時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。T0時兩組血清脂聯素水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，VAP組T1和T2時血清脂聯素水平降低，差異有統計學意義(P<0.05)。VAP組的死亡組和生存組于T0時血清脂聯素水平比較無統計學差異(P>0.05)；死亡組T1和T2時血清脂聯素水平明顯低于生存組，差異有統計學意義(P<0.05)。血清脂聯素水平與患者的預后、臨床肺部感染評分、C反應蛋白水平及白細胞水平呈負相關，且血清脂聯素水平是VAP死亡的獨立危險因素。結論 VAP患者血清脂聯素水平明顯降低，監測其水平變化具有良好的診斷及預后評估價值。

脂聯素；肺炎，呼吸機相關性；預后；死亡；診斷

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)指接受機械通氣48 h后發生的肺實質感染，為院內常見的獲得性感染，是重癥患者機械通氣治療的常見并發癥之一。VAP病死率高[1]，可加重患者病情并延長住院時間，正確評估病情及預后有利于早期干預及指導治療。脂聯素是脂肪細胞分泌的一種內源性活性多肽，能增加胰島素受體的敏感性，同時可抑制白介素(IL)-8、IL-6等炎癥因子的釋放及其引起的炎癥反應[2]。相關研究顯示脂聯素可通過調節多種信號通路來改善體內的氧化應激與炎癥水平[3]。本文探討血清脂聯素水平對VAP患者的診斷及預后評估價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年4月—2016年3月收治的VAP 78例(VAP組)。納入標準：①機械通氣48 h以上，影像學提示新發的持續肺部浸潤影；②體溫>38℃或<36℃，血白細胞>10×109/L或<4×109/L；③纖維支氣管鏡深部痰培養陽性。排除標準：①年齡<18歲；②機械通氣開始時(T0)即合并其他院內感染；③合并其他嚴重臟器功能不全；④數據不全或資料丟失。選取接受機械通氣治療未并發VAP 45例(對照組)，排除標準同VAP組。兩組的性別、年齡、基礎疾病、生命體征、急性生理與慢性健康(APACHE II)評分及臨床肺部感染(CPIS)評分無顯著性差異，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 VAP組于T0、確診VAP后第1天(T1)及第7天(T2)抽取靜脈血，對照組于T0、機械通氣第4天(T1)和第11天(T2)抽取靜脈血，檢測血清脂聯素、CRP及白細胞等水平。脂聯素采用酶聯免疫吸附試驗檢測，按照說明書進行。分別統計兩組28 d死亡率及重癥監護病房(ICU)住院時間，并根據預后情況將VAP組分為生存組和死亡組。

表1 行機械通氣治療的兩組一般資料比較

注：VAP組為呼吸機相關性肺炎患者，對照組為行機械通氣治療未并發呼吸機相關性肺炎患者；APACHE II評分指急性生理與慢性健康評分，CPIS評分指臨床肺部感染評分

2 結果

2.1 28 d死亡率及ICU住院時間的比較 VAP組ICU平均住院時間為(20.5±4.3) d，28 d死亡率為17.9%(14/78)；對照組ICU平均住院時間為(14.6±3.8) d, 28 d死亡率為11.1%(5/45)。兩組28 d死亡率及ICU住院時間比較有統計學差異(P<0.05)。

2.2 血清脂聯素水平比較 T0時兩組血清脂聯素水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，VAP組T1、T2時血清脂聯素水平降低(P<0.05)，見表2。死亡組與生存組T0時血清脂聯素水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；與生存組比較，死亡組T1、T2時血清脂聯素水平明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 行機械通氣治療的兩組血清脂聯素水平比較

注：VAP組為呼吸機相關性肺炎患者，T0為機械通氣開始時，T1為確診呼吸機相關性肺炎第1天，T2為確診呼吸機相關性肺炎后第7天；對照組為行機械通氣治療未并發呼吸機相關性肺炎患者，T0為機械通氣開始時，T1為機械通氣第4天，T2為機械通氣第11天

表3 呼吸機相關性肺炎患者生存組與死亡組血清脂聯素水平比較

注：T0為機械通氣開始時，T1為確診呼吸機相關性肺炎后第1天，T2為確診呼吸機相關性肺炎后第7天

2.3 相關性分析 通過Pearson相關性分析發現血清脂聯素水平與患者預后(r=-0.765，P=0.023)、CPIS評分(r=-0.678，P=0.012)、CRP水平(r=-0.876，P=0.003)及血白細胞水平(r=-0.724，P=0.034)呈負相關。以死亡為應變量，分別以性別、年齡、血清脂聯素水平、CRP水平、血白細胞水平、APACHE II評分及CPIS評分為自變量進行非條件Logistic回歸分析，發現血清脂聯素和CPIS評分是VAP患者死亡的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

2.4 ROC曲線分析 VAP患者T0時其曲線下面積(AUC)為0.659，最佳臨界點(cut-off)為6.330，敏感性為66.8%，特異性為49.4%(P=0.058)；T1時AUC為0.749，cut-off為5.280，敏感性為76.4%，特異性為84.5%(P=0.016)；T2時AUC為0.825，cut-off為4.830，敏感性為87.3%，特異性為90.6%(P=0.035)，見表5。

表4 呼吸機相關性肺炎危險因素與死亡關系

注：APACHE II評分指急性生理與慢性健康評分，CPIS評分指臨床肺部感染評分

表5 呼吸機相關性肺炎不同時間點血清脂聯素對診斷和死亡評估價值

注：VAP指呼吸機相關性肺炎，AUC指曲線下面積，cut-off指最佳臨界點

3 討論

VAP常見的院內獲得性肺炎[4-5]，病情重、病死率高，故尋找有效的生物學標志物對早期診斷及病情評估有重要的臨床意義。血清脂聯素是具有多功能調節作用的活性脂肪因子，參與慢性阻塞性肺疾病、哮喘、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等肺部疾病的發生、發展過程[6]。有研究提示重癥感染或炎癥反應明顯升高的患者體內血清脂聯素水平明顯降低[7]，但其與VAP的相關性研究尚未見報道。本文動態監測VAP患者體內血清脂聯素水平變化及其對診斷和評估病情和預后的相關性，為臨床治療VAP提供新的參考依據。

脂聯素是脂肪來源的活性蛋白，通過與相應受體結合發揮能量代謝、調節炎癥反應、促進細胞增殖和分化、調節血管內皮功能等作用[8]，其抗炎作用主要通過抑制炎癥因子的表達來實現[9]。有研究證實血清脂聯素水平的下降是導致肺損傷加重的危險因素，與ARDS的死亡率升高密切相關[10]。腫瘤壞死因子(TNF)-α、IL-6等因子的釋放及炎癥級聯反應是VAP的發病機制之一[11]。大量研究證實血清脂聯素對肺組織有一定的保護作用，在急性炎癥中發揮抗炎作用[12-13]。Nigro等[14]發現脂聯素能減輕肺組織炎癥因子TNF-α、IL-1β對A549細胞的毒性作用，從而改善細胞活性，降低細胞凋亡率。血清脂聯素能抑制NF-κB介導的炎癥反應[15]，亦能提高抗炎因子的表達[16]。Konter等[17]研究發現各種原因導致的低脂聯素水平使肺毛細血管更易受炎癥影響從而促使肺損傷的發生。VAP患者病情較重，免疫力降低，常呈全身炎癥反應狀態，血清脂聯素水平降低可進一步加重病情，早期干預以上調血清脂聯素水平可成為治療VAP的新思路和切入點。

本文顯示VAP組T1和T2時血清脂聯素水平明顯降低，且死亡組血清脂聯素水平亦明顯低于生存組，提示血清脂聯素在不同患者體內存在差異性表達；同時發現脂聯素水平與預后呈負相關，為VAP死亡的獨立危險因素，表明血清脂聯素水平與不良預后有相關性。通過ROC曲線分析顯示VAP組T0時血清脂聯素水平對其診斷價值不大，在T1時具有較高的診斷價值，在T2時可準確評估預后，具有較高的靈敏性和特異性，可能與患者病情進一步加重、血清脂聯素水平進一步降低有關，證實了血清脂聯素是診斷VAP的良好指標，同時亦是預測患者病情及預后的獨立風險因素。

綜上，監測血清脂聯素水平變化對VAP的診斷及預后具有良好評估價值，值得臨床研究和探討。

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Clinical Value of Changes of Serum Adiponectin Level in Patients with Ventilator-associated Pneumonia

XIA Min, NIE Shi-nan, WEI Mei, HAN Xiao-qin

(Emergency Department， Nanjing General Hospital of Nanjing Military Area Command, Nanjing 210002, China)

Objective To investigate value of serum adiponectin level in diagnosis and prognosis evaluation of patients with ventilator-associated pneumonia (VAP). Methods A total of 78 VAP patients were enrolled as VAP group， and 45 patients undergoing mechanical ventilation without VAP were chosen as control group. Venous blood samples in VAP groups were measured on the day of mechanical ventilation (T0), the 1stday (T1) and 7thday (T2) after confirming VAP diagnosis, while samples in control group were measured on the day of mechanical ventilation (T0), the 4thday (T1) and 11thday (T2) after mechanical ventilation. Changes of adiponectin levels were compared in different groups, and mortality within 28 days and length of ICU stay were calculated. Results There were significant differences in mortality within 28 days and length of ICU stay between two subgroups in VAP group (P<0.05). There was no significant difference in adiponectin levels at T0 between two groups (P>0.05). Compared with those in control group, adiponectin levels at T1 and T2 were significantly decreased in VAP group (P<0.05). There was no significant difference in adiponectin level at T0 between death and survival subgroups in VAP group (P>0.05); adiponectin levels at T1 and T2 in death group were significantly decreased compared with those in survival group (P<0.05). Adiponectin level was negatively correlated with prognosis, clinical pulmonary infection score (CPIS), c-reactive protein (CRP) and leukocyte levels, and adiponectin level was independent risk factor of death for VAP patients. Conclusion Serum adiponectin levels in VAP patients can obviously decrease, and therefore it has good value to monitoring the level change for evaluating diagnosis and prognosis of VAP patients.

Adiponectin; Pneumonia, ventilator-associated; Prognosis; Death; Diagnosis

全軍后勤面上項目(CNJ14L002)；南京軍區南京總醫院院管課題(2015073)

210002 南京，南京軍區南京總醫院急救醫學科

韓小琴，E-mail：13915980869@139.com

R563.1

A

1002-3429(2017)03-0071-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.028

2016-11-23 修回時間：2016-12-27)