沙美特羅替卡松粉吸入劑聯合無創正壓通氣對慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者營養狀況及血清人克拉拉細胞蛋白、肺表面活性物質相關蛋白D水平的影響研究

韋永剛，趙 娜

·論著·

沙美特羅替卡松粉吸入劑聯合無創正壓通氣對慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者營養狀況及血清人克拉拉細胞蛋白、肺表面活性物質相關蛋白D水平的影響研究

韋永剛，趙 娜

目的 探討沙美特羅替卡松粉吸入劑聯合無創正壓通氣(NIPPV)對慢性阻塞性肺疾病(COPD)并呼吸衰竭患者營養狀況及血清人克拉拉細胞蛋白(CC16)、肺表面活性物質相關蛋白D(SP-D)水平的影響。方法 選取2012年6月—2015年6月重慶市開州區人民醫院收治的COPD并呼吸衰竭患者94例，采用隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組47例。在長期鼻導管吸氧基礎上，對照組患者予以沙美特羅替卡松粉吸入劑治療，觀察組患者在對照組基礎上行NIPPV治療；兩組患者均連續治療3個月。比較兩組患者治療前后圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評分、呼吸困難程度(MMRC)評分、6分鐘步行試驗(6MWT)距離、血氣分析指標〔動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)〕、第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比(FEV1%)、營養狀況指標〔體質指數(BMI)、清蛋白(Alb)、總蛋白(TP)〕及血清CC16、SP-D水平。結果 治療前兩組患者SGRQ評分、MMRC評分、6MWT距離比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者SGRQ評分、MMRC評分低于對照組，6MWT距離長于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者PaO2、PaCO2、FEV1%比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者PaO2、FEV1%高于對照組，PaCO2低于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者BMI、Alb、TP比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者BMI大于對照組，Alb和TP高于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者血清CC16、SP-D水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者血清CC16水平高于對照組，血清SP-D 水平低于對照組(P<0.05)。結論 沙美特羅替卡松粉吸入劑聯合NIPPV可有效改善COPD并呼吸衰竭患者營養狀況，提高血清CC16水平，降低血清SP-D水平。

肺疾病，慢性阻塞性；呼吸功能不全；沙美特羅替卡松粉吸入劑；無創正壓通氣；治療結果

韋永剛，趙娜.沙美特羅替卡松粉吸入劑聯合無創正壓通氣對慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者營養狀況及血清人克拉拉細胞蛋白、肺表面活性物質相關蛋白D水平的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(1)：50-55.[www.syxnf.net]

WEI Y G，ZHAO N.Impact of salmeterol/fluticasone propionate powder inhalant combined with non-invasive positive pressure ventilation on nutritional status，serum levels of CC16 and SP-D of COPD patients complicated with respiratory failure[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(1)：50-55.

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見的呼吸系統疾病之一，其主要病理特征為持續性氣流受限，且呈進行性發展，可嚴重影響患者的生活質量。目前，COPD的發病率和病死率均較高，已成為全球嚴重的公共衛生問題之一[1]。據統計，COPD患者營養不良發生率為24%～71%，且營養不良可嚴重影響患者的呼吸肌功能和免疫功能，進而導致呼吸衰竭、急性發作次數增加及病死率升高等[2]。人克拉拉細胞蛋白(CC16)和肺表面活性物質相關蛋白D(SP-D)是肺部炎性疾病的重要生物標志物[3]。研究表明，COPD患者血清CC16水平降低、血清SP-D水平升高，故血清CC16和SP-D水平可作為COPD患者明確診斷、病情控制效果及預后評估的重要指標[4]。沙美特羅替卡松粉吸入劑主要成分是沙美特羅和丙酸氟替卡松，其中沙美特羅是一種選擇性長效β2-腎上腺素受體激動劑，具有抗組胺作用；丙酸氟替卡松具有抗炎作用，能有效減輕患者哮喘癥狀[5]。目前，沙美特羅替卡松粉吸入劑治療COPD并呼吸衰竭的臨床效果不很理想。研究表明，無創正壓通氣(NIPPV)可有效延長COPD并呼吸衰竭患者的穩定期，進而提高患者生活質量[6]。本研究旨在探討沙美特羅替卡松粉吸入劑聯合NIPPV對COPD并呼吸衰竭患者營養狀況及血清CC16、SP-D水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)第1秒用力呼氣容積(FEV1)<45%，第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值(FEV1/FVC)<70%，支氣管舒張試驗示FEV1提高<12%(絕對值<200 ml)；(2)患者臨床癥狀相對穩定，且近半個月內無急性發作；(3)無嚴重精神疾病。排除標準：(1)近期有頭面部創傷并接受頭面部手術或伴有面部畸形者；(2)依從性較差，經耐心指導仍無法有效配合者；(3)由于肺纖維化、哮喘等導致肺功能下降者；(4)伴有塵肺或有部分肺葉切除手術史者；(5)伴有嚴重肺大皰、活動性肺結核、氣胸、嚴重胃腸脹氣者。

1.2 一般資料 選取2012年6月—2015年6月重慶市開州區人民醫院收治的COPD并呼吸衰竭患者94例，均符合“慢性阻塞性肺疾病診治指南”中COPD的診斷標準[7]及呼吸衰竭的診斷標準。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組與觀察組，每組47例。兩組患者性別、年齡、COPD病程、吸煙史陽性率、吸煙時間、慢性腎臟病發生率、高血壓發生率及COPD家族史陽性率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.3 治療方法 兩組患者均長期行鼻導管吸氧，氧流量為2 L/min，吸氧時間>18 h/d。在此基礎上，對照組患者予以沙美特羅替卡松粉吸入劑(商品名：舒利迭；生產廠家：Glaxo Operations UK Limited；國藥準字H20090242)治療，1吸/次，2次/d，患者出現嚴重呼吸困難時可予以速效β2-受體激動劑吸入治療。觀察組患者在對照組基礎上行NIPPV治療，采用雙水平無創正壓呼吸機(瑞邁特BMC-730-25T，購自北京康都醫療器械有限公司)，通氣模式設定為“S”；支持呼吸頻率為10次/min；起始吸氣壓為8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，逐漸調整至15 cm H2O；起始呼氣壓為3 cm H2O，逐漸調整至5 cm H2O；維持動脈血氧飽和度(SaO2)>90%。兩組患者均連續治療3個月。

1.4 觀察指標 比較兩組患者治療前后圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評分、呼吸困難程度(MMRC)評分、6分鐘步行試驗(6MWT)距離、血氣分析指標〔動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)〕、第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比(FEV1%)、營養狀況指標〔體質指數(BMI)、清蛋白(Alb)、總蛋白(TP)〕及血清CC16、SP-D水平。(1)SGRQ[8]主要包括癥狀(氣喘發作、咳嗽及咳痰等)、活動(穿衣、家務、爬坡、游戲受限等)及疾病影響(痛苦、失望、不安全感、焦慮及影響社交活動等)，分別在肺功能檢查前患者不受任何外界因素影響下獨立完成調查，總分100分，評分越低則表示健康狀況越佳。(2)MMRC[9]為5級評分：費力運動時伴有呼吸困難計0分；爬小坡或平地快走出現氣促計1分；氣促、平地行走較慢或需停下休息計2分；平地行走數分鐘或100 m后需停下喘氣計3分；嚴重呼吸困難，穿/脫衣物時伴有呼吸困難，不能離開家計4分。MMRC評分越高則表明呼吸困難程度越嚴重。(3)6MWT：讓患者徒步行走，測量其6 min內所能承受最快速度行走距離。(4)采用全自動血氣分析儀(雷度ABL90，購自上海涵飛醫療器械有限公司)檢測PaO2和PaCO2。(5)采用肺功能儀(意大利MIR SPIROLAB Ⅲ，購自上海圣壽醫療器械有限公司)檢測FEV1%。(6)采用體重秤(RGZ-120，購自常州市武進衡器有限公司)測量患者身高和體質量，并計算BMI，其中BMI≥18.5 kg/m2表示體質量正常、BMI<18.5 kg/m2表示體質量偏低[10]；采用全自動生化分析儀檢測Alb和TP。(7)采集患者清晨空腹靜脈血5 ml，置于未加抗凝劑的試管中，于室溫下靜置約2 h，待析出上清液后采用離心機(DT5-2，購自上海京工實業有限公司)以2 000 r/min的轉速離心8 min，迅速分離血清，取上清液1 ml置于1.5 ml EP管中，于-80 ℃環境下保存待測。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清CC16、SP-D水平，相關試劑盒購自康肽生物科技北京有限公司，儀器為全自動生化分析儀(iChem-340，購自深圳市庫貝爾生物科技股份有限公司)。

2 結果

2.1SGRQ評分、MMRC評分、6MWT距離 治療前兩組患者SGRQ評分、MMRC評分、6MWT距離比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者SGRQ評分、MMRC評分低于對照組，6MWT距離長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 血氣分析指標和FEV1% 治療前兩組患者PaO2、PaCO2、FEV1%比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者PaO2、FEV1%高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3 營養狀況指標 治療前兩組患者BMI、Alb、TP比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者BMI大于對照組，Alb和TP高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

2.4 血清CC16、SP-D水平 治療前兩組患者血清CC16、SP-D水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者血清CC16水平高于對照組，血清SP-D水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表5)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值；COPD=慢性阻塞性肺疾病

表2 兩組患者治療前后SGRQ評分、MMRC評分、6MWT距離比較

注：SGRQ=圣喬治呼吸問卷，MMRC=呼吸困難程度，6MWT=6分鐘步行試驗

表3 兩組患者治療前后血氣分析指標和FEV1%比較±s)

注：1 mm Hg=0.133 kPa；PaO2=動脈血氧分壓，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓，FEV1%=第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比

表4 兩組患者治療前后營養狀況指標比較±s)

注：BMI=體質指數，Alb=清蛋白，TP=總蛋白

Table5ComparisonofserumlevelsofCC16andSP-Dbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

組別例數CC16SP?D治療前治療后治療前治療后對照組478892±201210338±234013028±318510907±2823觀察組478943±196711495±275512841±3024 9315±2748 t值0124219402922770P值0901003107710007

注：CC16=人克拉拉細胞蛋白，SP-D=肺表面活性物質相關蛋白D

3 討論

COPD是臨床常見的慢性呼吸系統疾病，可嚴重影響患者的生活質量和勞動能力。近年來，我國COPD發病率及病死率呈逐年上升趨勢，給社會造成了嚴重的經濟負擔[2]。目前，臨床對COPD的認識尚不足，多數學者認為COPD病理改變以肺血管、肺實質和氣道慢性炎性反應為主[11]。近年來，越來越多的研究表明，COPD患者多伴有營養不良，且營養不良可嚴重影響患者的呼吸肌功能和免疫功能，從而導致患者病死率升高。有臨床研究顯示，COPD患者營養狀況和氣道受阻程度有關，且隨著氣道受阻程度增加患者營養不良發生率明顯升高；當患者處于COPD緩解期時，其營養不良癥狀并未改善，故營養不良可作為評估COPD患者預后的重要指標，同時也是患者預后不良的獨立危險因素之一[12]。COPD患者出現營養不良的原因可能與營養物質消化吸收障礙、攝食量下降及消耗增加有關，分析原因為患者長期通氣不足導致胃腸道淤血和心功能不全，引發消化系統功能紊亂、呼吸困難，導致吞咽及咀嚼障礙而嚴重影響食物攝入量，加之患者呼吸肌耗氧量升高，故COPD患者易發生營養不良。

COPD可分為穩定期和急性加重期，其中穩定期患者需要進行長期綜合治療，不僅需要糖皮質激素、去痰藥物及支氣管舒張藥物等，還需要進行免疫治療、體能鍛煉、營養支持、心理疏導及NIPPV治療等。臨床研究顯示，NIPPV可在COPD并呼吸衰竭患者吸氣時提供壓力支持以有效克服氣道阻力，減少呼吸做功，增加肺泡通氣量，促進二氧化碳排出，同時給予適當外源性呼吸末正壓可有效對抗內源性呼氣末正壓所致的高吸氣阻力，從而緩解呼吸肌疲勞現象，有利于機械通氣與自主呼吸間保持協調性；另外，NIPPV可促進COPD并呼吸衰竭患者肺泡內氧彌散及氣體均勻分布，有效改善患者通氣/血流比值[13]。長期堅持NIPPV治療可有效改善COPD并呼吸衰竭患者的呼吸困難癥狀，減輕肺功能障礙，提高患者生活質量。

沙美特羅替卡松粉吸入劑具有抗炎、擴張支氣管、緩解呼吸衰竭癥狀及改善肺功能等作用，其主要成分是沙美特羅和丙酸氟替卡松。沙美特羅為選擇性長效新型β2-腎上腺素受體激動劑，主要通過對抗組胺誘導的支氣管收縮而發揮保護作用，且其可有效抑制肺肥大細胞釋放遞質，從而緩解過敏原進入機體后引發的遲發反應和速發反應[14]；丙酸氟替卡松是一種糖皮質激素，具有抗炎和抗過敏等作用，可有效降低機體炎性因子水平、抑制炎性細胞活性，進而有效緩解炎性反應及減輕患者呼吸道炎癥[15]。

本研究結果顯示，治療后觀察組患者SGRQ評分、MMRC評分低于對照組，6MWT距離長于對照組，提示沙美特羅替卡松粉吸入劑聯合NIPPV能有效改善COPD并呼吸衰竭患者生活質量及呼吸困難癥狀。COPD并呼吸衰竭患者會出現呼吸肌疲勞現象，NIPPV可在患者吸氣相提供較高正壓以克服氣道阻力，使呼吸肌得以充分休息，進而緩解呼吸肌疲勞，同時在患者呼氣相提供相對較低正壓以減少呼吸肌做功[16]。本研究結果顯示，治療后觀察組患者PaO2、FEV1%高于對照組，PaCO2低于對照組，提示沙美特羅替卡松粉吸入劑聯合NIPPV能有效改善COPD并呼吸衰竭患者肺功能，與于立萍等[17]研究結果相一致。COPD患者由于長期存在呼吸困難而導致吞咽及咀嚼功能障礙，張口呼吸及吸氧治療可導致患者口干，嚴重影響患者食欲，進而導致攝食量不足；長期通氣障礙可導致CO2潴留、低氧血癥和肺動脈高壓，誘發胃腸道淤血和右心功能不全，進而導致消化功能紊亂，使消化功能和營養物質吸收功能減弱[18-19]。本研究結果顯示，治療后觀察組患者BMI大于對照組，Alb和TP高于對照組，提示沙美特羅替卡松粉吸入劑聯合NIPPV能有效改善COPD并呼吸衰竭患者營養狀況。

COPD的發病機制可能與有害氣體或微粒引起的長期炎性反應有關，故血清炎性標志物可作為COPD診斷、病情進展判斷及預后評估的重要指標[20]。研究表明，多種因素所致的氣道炎癥均會引起血清CC16水平降低。CC16是人克拉拉細胞的主要分泌蛋白之一，其血清水平與人克拉拉細胞生理狀態及合成、分泌功能有關，能準確反映肺臟、血-腦脊液屏障通透性及肺上皮細胞損傷程度[21]。SP-D是一種由人克拉拉細胞和肺泡Ⅱ型上皮細胞分泌的脂質蛋白混合物，具有維持肺泡結構穩定、防止肺泡表面張力過大和肺水腫等作用[22-23]。研究表明，血清SP-D水平與肺部病理變化有關，COPD患者血清SP-D水平高于健康對照者和健康吸煙者，故SP-D可作為COPD患者肺功能的特異性標志物[24]。本研究結果顯示，治療后觀察組患者血清CC16水平高于對照組，血清SP-D 水平低于對照組，提示沙美特羅替卡松粉吸入劑聯合NIPPV可有效緩解COPD并呼吸衰竭患者肺部炎癥、改善患者肺功能。

綜上所述，沙美特羅替卡松粉吸入劑聯合NIPPV可有效改善COPD并呼吸衰竭患者營養狀況，升高血清CC16水平，降低血清SP-D水平，進而提高患者生活質量，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯：李潔晨)

Impact of Salmeterol/Fluticasone Propionate Powder Inhalant Combined with Non-invasive Positive Pressure Ventilation on Nutritional Status，Serum Levels of CC16 and SP-D of COPD Patients Complicated with Respiratory Failure

WEIYong-gang，ZHAONa

ThePeople′sHospitalofKaizhouDistrict，Chongqing，Chongqing405400，China

ZHAONa,E-mail：makebond322@163.com

Objective To investigate the impact of salmeterol/fluticasone propionate powder inhalant combined with non-invasive positive pressure(NIPPV)ventilation on nutritional status，serum levels of CC16 and SP-D of COPD patients complicated with respiratory failure.Methods From June 2012 to June 2015，a total of 94 COPD patients complicated with respiratory failure were selected in the People′s Hospital of Kaizhou District，Chongqing，and they were divided into control group and observation group according to random number table，each of 47 cases.Based on long-term nasal oxygen inhalation，patients of control group received salmeterol/fluticasone propionate powder inhalant，while patients of observation group received salmeterol/fluticasone propionate powder inhalant combined with NIPPV ventilation；both groups continuously treated for 3 months.SGRQ score，MMRC score，6-minute walking distance，blood-gas analysis results(including PaO2and PaCO2)，FEV1%，nutritional status indicators(including BMI，Alb and TP)，serum levels of CC16 and SP-D were compared between the two groups before and after treatment.Results No statistically significant differences of SGRQ score，MMRC score or 6-minute walking distance was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，SGRQ score and MMRC score of observation group were statistically significantly lower than those of control group，while 6-minute walking distance of observation group was statistically significantly longer than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of PaO2，PaCO2or FEV1% was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，PaO2and FEV1% of observation group were statistically significantly higher than those of control group，while PaCO2of observation group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of BMI，Alb or TP was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while BMI，Alb and TP of observation group were statistically significantly higher than those of control group after treatment(P<0.05).No statistically significant differences of serum level of CC16 or SP-D was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，serum CC16 level of observation group was statistically significantly higher than that of control group，while serum SP-D level of observation group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).Conclusion Salmeterol/fluticasone propionate powder inhalant combined with NIPPV ventilation can effectively improve the nutritional status，increase the serum CC16 level and reduce the serum SP-D level of COPD patients complicated with respiratory failure.

Pulmonary disease，chronic obstructive;Respiratory insufficiency;Salmeterol xinafoate and fluticasone propionate powder for inhalation;Non-invasive positive pressure ventilation;Treatment outcome

趙娜，E-mail：makebond322@163.com

R 563.9 R 563.8

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.01.013

2016-12-07；

2017-01-15)

405400 重慶市開州區人民醫院