纖維肌發育不良致自發性頸動脈夾層并腦梗死一例診治分析

焦立影，王 新，劉婷婷，王銀霞，李春陽

·診治分析·

纖維肌發育不良致自發性頸動脈夾層并腦梗死一例診治分析

焦立影，王 新，劉婷婷，王銀霞，李春陽

纖維肌發育不良是一種非炎性、非動脈硬化性動脈血管病，主要累及全身中等動脈，可導致動脈狹窄、閉塞、動脈瘤或夾層，是導致青年卒中的重要原因。本文分析了一例纖維肌發育不良致自發性頸動脈夾層并腦梗死患者的診治經過，以期提高臨床醫生對纖維肌發育不良的認識。

腦梗死；動脈瘤，夾層；纖維肌發育不良

焦立影，王新，劉婷婷，等.纖維肌發育不良致自發性頸動脈夾層并腦梗死一例診治分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(1)：102-105.[www.syxnf.net]

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頸動脈夾層(cervical artery dissection，CAD)是指頸動脈內膜撕裂導致血液流入管壁而形成的壁內血腫，繼而引起動脈狹窄、閉塞或假性動脈瘤，主要表現為頸內動脈夾層(internal carotid artery dissection，ICAD)和椎動脈夾層(vertebral artery dissection，VAD)[1-2]。非頸部直接創傷所致的動脈夾層稱為自發性頸動脈夾層(spontaneous cervical artery dissection，SCAD)，其所致的缺血性卒中約占全部缺血性卒中的2%，占青中年缺血性卒中的10%～25%，是導致青中年缺血性卒中的第二位病因[3]。纖維肌發育不良(fibromuscular dysplasia，FMD)是導致SCAD的重要原因之一，但因其發病率低，臨床不易被識別[2]。本文報道了1例經顱腦高分辨磁共振成像(magnietic resonance imaging，MRI)、數字減影血管造影(digital subraction angiography，DSA)診斷的FMD致SCAD并腦梗死患者，在先后給予抗凝、抗血小板及擴容治療后患者病情明顯好轉，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病歷簡介 患者，女，40歲，主因“右側肢體無力50 h伴發作性言語不清”于2016-01-30就診于內蒙古醫科大學附屬醫院。患者入院前50 h在家中突發視物旋轉，眩暈惡心，嘔吐1次，伴右側肢體乏力感，持續15 min緩解。患者發病2.5 h后在當地醫院查顱腦MRI回報“未見明顯異常”(見圖1)，給予氯吡格雷300 mg、阿司匹林100 mg、瑞舒伐他汀20 mg口服治療，當晚患者仍有2次類似發作，持續5～20 min。遂轉院至鄰省三甲醫院急診復查顱腦MRI和磁共振血管造影(MRA)，結果示“腦橋梗死，右側椎動脈與基底動脈顯示不清”；入院后給予氯吡格雷75 mg、阿司匹林100 mg、瑞舒伐他汀20 mg口服治療，丁苯酞100 ml靜脈滴注、2次/d。患者發病2 d后仍出現頻繁短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)，故決定來內蒙古醫科大學附屬醫院進一步診治。既往史：否認高血壓、糖尿病，否認發病前1個月發生過劇烈扭頭、創傷及碰撞。入院查體主要陽性體征：血壓160/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；右側輕度中樞性面癱，右側上肢肌力Ⅲ級、下肢肌力Ⅳ級，右側腱反射較左側活躍，右側病理征(+)。

1.2 診療經過 患者入院后完善血常規、生化檢查、凝血四項、D-二聚體、腦梗三項、心電圖等檢查，均顯示正常。患者于入院第2天行常規全腦血管造影，提示左側椎動脈C2～C3水平狹窄，呈串珠樣，右側椎動脈纖細，雙側頸內動脈未見明顯異常(見圖2)；繼續給予雙聯抗血小板治療及低分子肝素皮下注射、丁苯酞改善線粒體功能、依達拉奉清除氧自由基、尤瑞克林改善側支循環等對癥治療。患者入院后仍出現數次TIA，表現為眼部疼痛、視物不清、言語不能、雙側肢體不能活動、下肢有發僵感，癥狀持續數分鐘自行緩解。之后進行床旁經顱彩色多普勒超聲(transcranial color doppler ultrasound，TCCD)檢查，結果提示：右側椎動脈血流近乎消失，臨床考慮為先天發育不良，左側椎動脈C2～C3水平可探及夾層假腔，考慮夾層發生于動脈內膜之間，左側椎動脈有效管腔約為30%，狹窄處血液流速約為330 cm/s，遠端血液流速降低。復查顱腦MRI提示“腦橋梗死，基底動脈尖部可疑血栓形成”(見圖3)，給予擴容治療(羥乙基淀粉500～1 000 ml靜脈滴注)后患者病情明顯好轉，之后逐步停用抗血小板治療，僅保留華法林抗凝并監測國際標準化比值(international normalized ratio，INR)，患者病情平穩。

1.3 隨訪 患者發病18 d后為進一步評估血管情況而進行顱腦CTA，結果顯示右側頸內動脈約C2水平動脈瘤、基底動脈末端動脈瘤(見圖4)。復查TCCD回報：左側椎動脈夾層動脈瘤伴血腫形成(C2～C3水平)，右側頸內動脈近端狹窄(不排除夾層動脈瘤血腫形成)(見圖5)，右側椎動脈狹窄(生理性)。患者繼續行抗凝治療，3個月后隨訪，患者自覺右側肢體力弱感，但工作生活無異常表現；5個月后復查腹主動脈CTA示腹主動脈及腎動脈未見明顯狹窄(見圖6)，復查全腦DSA示右頸內動脈夾層動脈瘤、左椎動脈夾層及基底動脈尖夾層明顯好轉(見圖7)。此時患者自訴已無明顯右側肢體力弱感。

注：A為未見明顯異常，B為右側椎動脈顯示不清、左側椎動脈血管壁可見新月形異常信號，C為局部放大圖，箭頭所指處示左側椎動脈血管內高信號影，提示壁內血腫形成

圖1 發病2.5 h時顱腦MRI檢查結果

Figure 1 Cerebral MRI examination results with 2.5 hours after onset

注：A為右側頸內動脈未見異常，B為右側椎動脈先天性纖細，C為左側椎動脈C2～C3出現串珠樣狹窄，D為局部放大圖

圖2 入院第2天全腦血管造影結果

Figure 2 Cerebral angiography results after 2 days of admission

注：A為基底動脈尖部異常，B為局部放大圖，可見“雙腔征”(上箭頭指向假腔、下箭頭指向真腔)

圖3 顱腦MRI復查結果

Figure 3 Cerebral MRI reexamination results

注：A為椎動脈C2節段處右側頸內動脈狹窄，B為右側頸內動脈狹窄處血管壁內血腫(箭頭所指處)

圖5 頸動脈彩色多普勒復查結果

Figure 5 Carotid artery color Doppler reexamination results

注：A為右側頸內動脈C2處動脈瘤形成(箭頭所指處)，B為基底動脈尖部動脈膨大形成瘤體(箭頭所指處)

圖4 發病18 d后CTA檢查結果

Figure 4 CT angiography examination results after 18 days of onset

注：A為腹主動脈與腎動脈未見明顯異常，B為左側狹窄(箭頭所指處)，C為右側頸內動脈動脈瘤較前明顯好轉(箭頭所指處)

圖6 腹主動脈CTA檢查結果

Figure 6 CT angiography examination results

2 討論

2.1 本例患者的診療分析 本例患者為青年女性，經臨床表現、查體及實驗室檢查確診為腦梗死，但患者否認有常見的腦血管疾病危險因素，故TOAST分型[4]為其他原因型腦梗死。青年腦梗死患者發病原因除動脈粥樣硬化、心臟來源的栓子外，首先應考慮卵圓孔未閉及CAD[5-6]。本例患者疾病初期反復頻繁地發生后循環TIA，提示存在椎基底動脈系統微栓子的持續釋放，故重點考慮CAD，之后通過DSA及TCCD檢查證實了最初的推測。本例患者左側椎動脈夾層導致責任動脈突然狹窄，而對側椎動脈先天纖細在疾病早期即形成腦橋梗死。前循環側支前期未能及時開放導致遠端血流灌注不足、栓子清除能力下降；夾層形成后左側椎動脈內中膜血腫形成后栓子反復釋放而形成栓子來源，上述原因可以解釋為何患者在發病初期即使接受了正規抗血小板、抗凝治療依然反復出現嚴重TIA，同時還可以解釋患者治療后期側支循環開放，夾層血腫穩定好轉，在逐步停用擴容、抗血小板治療后病情平穩。提示側支循環形成對患者預后具有非常關鍵的作用。目前，有文獻報道丁苯酞與尤瑞克林可以促進和改善腦梗死患者側支循環開放與形成[4]，但仍需要大規模臨床試驗數據加以佐證。筆者認為本例患者發病初期代償不足與后期側支循環開放在很大程度上影響了病情轉歸，并推測在疾病后期可能存在腦膜側支循環開放、頸內外動脈溝通及新生血管形成。

最出乎預料的環節是本例患者并未被追問出任何可能的創傷原因，在之后的檢查中，短期內卻相繼在顱內外段、左右兩側、前后循環發現動脈夾層的影像學表現，說明患者動脈夾層為短時間內先后多發的自發性動脈夾層，高度提示患者動脈夾層是由其他特殊原因引起。影像學檢查也發現左側椎動脈呈串珠樣狹窄，故綜合臨床表現、診療經過及文獻檢索結果，筆者慎重提出FMD的診斷。FMD是一種非炎性、非動脈硬化性、節段性、多灶性動脈疾病，確診需要病理學檢查，其主要累及全身中等動脈，可導致動脈狹窄、閉塞、動脈瘤或夾層[7-9]。臨床研究顯示，FMD可導致25%～30%的腦動脈受累，其中累及頸內動脈者達95%，雙側動脈受累者占60%～80%[10]。LIU等[11]報道74%的FMD患者以頭頸部動脈夾層為主要臨床表現，且約15%的SCAD由FMD引起。血管造影提示FMD病變形態包括串珠樣、平滑管狀及憩室型，其中串珠樣改變最常見(80%～85%)，血管擴張和血管狹窄交替出現[12]，與本例患者右側頸內動脈夾層動脈瘤符合。合并頸動脈病變的FMD患者中約95%的病變位于受累動脈的中1/3段，最常位于椎動脈C1～C2水平，而頸內動脈近端不受累[13]，本例患者即為椎動脈C2水平受累。目前，國內腦血管FMD病例仍較罕見，可能與對該病的認識不足、大量病例被漏診有關。臨床醫生應在以后工作中重視FMD的存在，對于無明顯誘因的青年卒中患者，特別是出現夾層的患者，應考慮FMD的可能。

2.2 CAD的診斷 動脈夾層的臨床表現主要取決于受累部位，可表現為局部作用及遠端缺血癥狀。CAD的典型表現包括疼痛、Horner綜合征、腦神經麻痹、TIA或卒中[14]，主要根據典型的臨床表現和影像學檢查結果進行診斷。可見CAD患者MRI檢查動脈壁上新月狀、袋狀或環狀異常信號影，信號高低取決于血腫形成時間[15]。事實上，本例患者在發病2.5 h左右檢查顱腦MRI時雖然未見明顯梗死灶，但已在軸位觀察到左側椎動脈等信號新月形壁間血腫，高度提示CAD的可能；而在發病6 d的顱腦MRI可觀察到基底動脈尖部雙腔征，提示新發顱內動脈夾層。DSA是診斷動脈夾層和夾層動脈瘤的“金標準”，其典型表現有雙腔征、晚期動脈顯像造影劑夾層殘留、雙向血流、鼠尾狀閉塞、串珠征等，但以上影像學表現出現率較低[15-16]，本例患者在發病67 h時行DSA檢查可見左側椎動脈串珠樣狹窄。雖然DSA診斷CAD的準確率高于CTA，但由于CTA操作簡便、無創及價格便宜，故臨床常采用CTA診斷CAD。本例患者發病18 d時行CTA檢查示右側ICA及基底動脈尖部夾層動脈瘤。彩色多普勒超聲可以直觀地觀察頸部動脈血管壁病變情況，甚至可以看到夾層內血腫形成，且近年來逐漸受到臨床重視[17]，故診斷動脈夾層時應考慮結合多種影像學檢查方法。很遺憾的是本例患者早期TCCD檢查未存圖，但在發病19 d時行頸動脈彩色多普勒超聲檢查可明確地觀察到右側頸內動脈管壁病變。總之，對病變復雜的CAD患者，應結合多種影像學檢查方法才能全面有效地評估患者血管病變的程度及范圍。

2.3 CAD的治療 目前，CAD特別是FMD致SCAD的治療仍缺乏規范及指南。有學者認為，動脈夾層可造成血管狹窄、附壁血栓形成，而低灌注和動脈-動脈栓塞是導致缺血性腦卒中的主要原因，故CAD患者給予抗栓治療可以獲益[18-19]。早在19世紀70年代就有學者提出抗凝治療可以防止CAD所致的栓塞事件，但目前缺乏相關的隨機試驗和循證醫學資料，且患者在進行抗凝治療時存在出血風險。因此，抗凝治療CAD在臨床上仍有爭議，而抗血小板治療CAD得到更多重視。本例患者在發病初期因當地條件有限而未接受溶栓治療，采用雙聯抗血小板治療后由于反復頻繁發生TIA，后給予皮下注射低分子肝素和抗凝治療。目前，臨床常采用羥乙基淀粉進行擴容治療，但有學者對使用羥乙基淀粉提出質疑[20]，本例患者經羥乙基淀粉擴容治療后TIA終止，雖然未分析出具體原因，但筆者認為對于FMD所致的SCAD患者可以考慮短期應用擴容治療。值得一提的是，本例患者在經過風險與獲益評估后未接受血管內治療，但同樣獲得良好的預后，表明對CAD患者而言個體化治療非常重要。

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(本文編輯：謝武英)

Diagnosis and Treatment of a Case Performed as Spontaneous Cervical Artery Dissection Complicated with Cerebral Infarction Caused by Fibromuscular Dysplasia

JIAOLi-ying，WANGXin，LIUTing-ting，WANGYin-xia,LIChun-yang

InnerMongoliaMedicalUniversity，Hohhot010059，China

LIChun-yang，E-mail：lichunyang770905@163.com

Fibromuscular dysplasia is one of non-inflammatory or non-arteriosclerotic arterial disease，which mainly involved medium-size arteries，and can lead to arterial stenosis，occlusion，aneurism or dissection，is one of significant causes of stroke in young people.This paper analyzed a case performed as spontaneous cervical artery dissection complicated with cerebral infarction caused by fibromuscular dysplasia，to improve the understanding of fibromuscular dysplasia of clinicians.

Brain infarction；Aneurysm，dissecting；Fibromuscular dysplasia

國家自然科學基金支持項目(81360213)

李春陽，E-mail：lichunyang770905@163.com

R 743.33

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.01.027

2016-11-05；

2017-01-10)

010059內蒙古呼和浩特市，內蒙古醫科大學