重型顱腦損傷患者術后醫院感染的影響因素研究

吳麗娟，陳雄虎，付紹武

·論著·

重型顱腦損傷患者術后醫院感染的影響因素研究

吳麗娟，陳雄虎，付紹武

目的 探討重型顱腦損傷患者術后醫院感染的影響因素。方法 選取2014年5月—2016年5月中國人民解放軍第180醫院神經外科收治的重型顱腦損傷患者468例，根據術后醫院感染發生情況分為醫院感染組216例與非醫院感染組252例。統計術后醫院感染者例數及感染部位；收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、手術風險評估分級、手術時間、入住重癥監護室(ICU)時間、術后是否置管、術后置管時間、術后首次換藥時間、是否使用胃管鼻飼、是否行氣管插管或切開、呼吸機類型及是否予以早期腸內營養支持，重型顱腦損傷患者術后醫院感染的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。結果 468例患者術后發生醫院感染216例，術后醫院感染發生率為46.15%；醫院感染部位主要為呼吸系統，占49.23%；其次為泌尿系統，占18.15%。兩組患者性別、是否使用胃管鼻飼比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者年齡、手術風險評估分級、手術時間、入住ICU時間、術后是否置管、術后置管時間、術后首次換藥時間、是否行氣管插管或切開、呼吸機類型及是否予以早期腸內營養支持比較，差異有統計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡〔OR=1.281，95%CI(1.129，1.455)〕、手術時間〔OR=2.257，95%CI(1.132，4.500)〕、入住ICU時間〔OR=1.513，95%CI(1.229，1.908)〕、術后置管時間〔OR=1.988，95%CI(1.564，2.552)〕、術后首次換藥時間〔OR=1.842，95%CI(1.402，2.603)〕、氣管插管或切開〔OR=3.114，95%CI(1.201，8.077)〕及呼吸機類型〔OR=1.530，95%CI(1.299，3.635)〕是重型顱腦損傷患者術后醫院感染的危險因素，早期腸內營養支持〔OR=0.662，95%CI(0.165，0.912)〕則是保護因素(P<0.05)。結論 年齡、手術時間、入住ICU時間、術后置管時間、術后首次換藥時間、氣管插管或切開、呼吸機類型及早期腸內營養支持是重型顱腦損傷患者術后醫院感染的影響因素。

顱腦損傷；交叉感染；影響因素分析

吳麗娟，陳雄虎，付紹武.重型顱腦損傷患者術后醫院感染的影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(1)：39-42.[www.syxnf.net]

WU L J，CHEN X H，FU S W.Influencing factors of postoperative nosocomial infection in patients with severe craniocerebral trauma[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(1)：39-42.

顱腦損傷是指因暴力直接或間接作用于頭部而引起的腦組織損傷，臨床上將顱腦損傷后昏迷時間>6 h或再次昏迷者定義為重型顱腦損傷。重型顱腦損傷是神經外科常見的急危重癥之一，一般采用手術治療，但因患者術后創傷大、侵入性操作多、病情較嚴重、昏迷及臥床時間較長而易發生醫院感染，進而嚴重影響患者的預后。醫院感染是指住院患者在醫院內獲得的感染，包括住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已存在或入院時已處于潛伏期的感染。近年來，雖然顱腦損傷患者的基礎和臨床預防工作取得了很大進步，但重型顱腦損傷的病死率和致殘率仍居高不下，其有效救治仍是神經外科醫師面臨的重要問題之一。本研究旨在探討重型顱腦損傷患者術后醫院感染的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月—2016年5月中國人民解放軍第180醫院神經外科收治的重型顱腦損傷患者468例，均行手術治療，其中男252例，女 216例；年齡1～91歲，平均年齡(45.1±11.5)歲。排除標準：(1)入院48 h內死亡或出院/轉院者；(2)入院時已存在感染者。根據術后醫院感染發生情況將所有患者分為醫院感染組216例與非醫院感染組252例。

1.2 診斷標準

1.2.1 重型顱腦損傷診斷標準 (1)損傷后昏迷12 h以上，意識障礙逐漸加重并出現再次昏迷；(2)有明顯神經系統陽性體征；(3)體溫、呼吸、脈搏、血壓無明顯改變；(4)損傷類型主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫。

1.2.2 醫院感染診斷標準 依據2001年衛生部頒布的“醫院感染診斷標準(試行)”中醫院感染的診斷標準，并采用醫院感染實時監控系統(RT-NISS)[1]自動篩選疑似患者，患者一旦出現可疑感染癥狀及體征，由主管醫生、感染科醫生收集患者痰液、尿液、糞便、血液、腦脊液及分泌物等標本，標本采集嚴格按照“全國臨床檢驗操作規程”進行。

1.3 方法 統計術后醫院感染者例數及感染部位；收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、手術風險評估分級、手術時間、入住重癥監護室(ICU)時間、術后是否置管、術后置管時間、術后首次換藥時間、是否使用胃管鼻飼、是否行氣管插管或切開、呼吸機類型及是否予以早期腸內營養支持。手術風險評估分級：0級指無危險、1級指輕度危險，2級指中度危險、3級指重度危險。

2 結果

2.1 醫院感染發生率及感染部位 468例患者術后發生醫院感染216例，術后醫院感染發生率為46.15%；醫院感染部位主要為呼吸系統，占49.23%；其次為泌尿系統，占18.15%，詳見表1。

2.2 單因素分析 兩組患者性別、是否使用胃管鼻飼比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者年齡、手術風險評估分級、手術時間、入住ICU時間、術后是否置管、術后置管時間、術后首次換藥時間、是否行氣管插管或切開、呼吸機類型及是否予以早期腸內營養支持比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 多因素Logistic回歸分析 結合單因素分析結果及變量納入標準(α入=0.05，α出=0.10)將年齡、手術時間、入住ICU時間、術后置管時間、術后首次換藥時間、氣管插管或切開、呼吸機類型及早期腸內營養支持作為自變量，將醫院感染作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，變量賦值見表3。結果顯示，年齡、手術時間、入住ICU時間、術后置管時間、術后首次換藥時間、氣管插管或切開及呼吸機類型是重型顱腦損傷患者術后醫院感染的危險因素，而早期腸內營養支持是重型顱腦損傷患者術后醫院感染的保護因素(P<0.05，見表4)。

表1 重型顱腦損傷患者術后醫院感染部位

Table1Postoperativenosocomialinfectionsitesinpatientswithseverecraniocerebraltrauma

感染部位例次百分比(%)呼吸系統1604923泌尿系統591815顱內401231血液系統15462胃腸道7215淺表切口4123其他401231合計32510000

表3 變量賦值

表4 重型顱腦損傷患者術后醫院感染影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of postoperative nosocomial infection in patients with severe craniocerebral trauma

變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年齡024800651455700281281(1129，1455)手術時間08140352534800352257(1132，4500)入住lCU時間042601121161400251513(1229，1908)術后置管時間069201253064700421998(1564，2552)術后首次換藥時間06110399234500091842(1402，2603)氣管插管或切開11360486546400033114(1201，8077)呼吸機類型04250296206200071530(1299，3635)早期腸內營養支持-04120223341300230662(0165，0912)

表2 重型顱腦損傷患者術后醫院感染影響因素的單因素分析(例)

Table 2 Univariate analysis on influencing factors of postoperative nosocomial infection in patients with severe craniocerebral trauma

臨床特征醫院感染組(n=216)非醫院感染組(n=252)χ2值P值性別00030954 男116136 女100116年齡(歲)111820001 <608967 ≥60127185手術風險評估分級321360000 0級4296 1級11270 2級6286 3級00手術時間(h)552450000 <435118 4～713583 >74651入住lCU時間(d)254840000 01537 1～685136 7～139565 ≥142114術后置管112150001 是211227 否525術后置管時間(h)22730000 24～7176118 72～14310179 ≥1443430術后首次換藥時間(d)104260015 1～23665 3～4113137 5～66146 ≥764胃管鼻飼04630496 是156189 否6063氣管插管或切開171740000 是194189 否2263呼吸機類型276110000 無創89165 有創12787早期腸內營養支持183590000 是65125 否151127

注：ICU=重癥監護室

3 討論

隨著現代工業、道路及交通運輸業的迅速發展，近年來重型顱腦損傷發生率呈逐年升高趨勢，其病死率高達30%～50%。雖然近年來顱腦損傷的基礎和臨床防治工作取得了較大進步，但重型顱腦損傷的病死率和致殘率仍居高不下[2]，且重型顱腦損傷患者術后醫院感染發生率較高。本研究結果顯示，重癥顱腦損傷患者術后醫院感染發生率為46.15%，其中呼吸系統感染最常見(占49.23%)，與相關研究結果一致[3-4]。

本研究單因素分析結果表明，顱腦損傷患者術后醫院感染可能與年齡、手術風險評估分級、手術時間、入住ICU時間、術后是否置管、術后置管時間、術后首次換藥時間、是否行氣管插管或切開、呼吸機類型及是否予以早期腸內營養支持等有關。為了進一步探究重型顱腦損傷患者術后醫院感染的影響因素，本研究進行了多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、手術時間、入住ICU時間、術后置管時間、術后首次換藥時間、行氣管插管或切開及呼吸機類型是重型顱腦損傷患者術后醫院感染的危險因素，而早期腸內營養支持是重型顱腦損傷患者術后醫院感染的保護因素，分析如下：(1)隨著年齡增長機體功能逐漸衰退，對病原體的抵抗力越來越差，故臨床上對老年重型顱腦損傷患者應加強監測，以降低醫院感染發生率。(2)有研究結果顯示，手術時間是神經外科手術部位感染(SSI)的危險因素之一[5-7]。手術對間越長則腦組織暴露時間越長，進而增加感染發生風險，且長時間牽拉會損傷腦組織，導致細胞活性降低，進而誘發感染。因此，重型顱腦損傷術中應減少過度的組織剝離、牽拉；另外，術中應注意止血以避免術后血腫形成，仔細縫合各層組織以避免皮膚張力過高，同時加強手術相關人員業務技能及無菌操作水平，以降低顱腦損傷患者術后感染發生風險。(3)入住ICU時間越長則表明患者病情越嚴重，且與院內致病菌接觸的機會越多，故發生感染的概率更大。(4)行顱腦手術患者使用氣管插管和呼吸機的比例較高，插管過程中和留置導管時易造成外部細菌侵入，且診療操作及護理操作不規范、留置導管時間延長均易導致醫院感染[8-9]。(5)有研究顯示，縫合創面感染多發生于術后48～72 h，故術后首次換藥時間推遲會增加感染發生風險[10]。因此，重型顱腦損傷患者首次換藥時間控制在術后24～48 h內有利于降低醫院感染發生率。(6)目前，臨床上常用的呼吸機類型包括有創呼吸機和無創呼吸機，且有創呼吸機需行氣管切開，對患者創傷較大。因此，重型顱腦損傷患者術后若自主呼吸良好、無缺氧證據、呼吸頻率異常、呼吸費力，且不需要鎮痛、鎮靜、亞低溫治療時可盡早脫機，以免引發呼吸機相關并發癥。(7)有研究表明，早期腸內營養支持可降低醫院感染發生率[2，11]，因此建議重型顱腦損傷患者術后早期采用腸內營養支持。

綜上所述，年齡、手術時間、入住ICU時間、術后置管時間、術后首次換藥時間、氣管插管或切開、呼吸機類型及早期腸內營養支持是重型顱腦損傷患者術后醫院感染的影響因素。但本研究為回顧性研究，故本研究結果尚需多中心、前瞻性臨床研究進一步證實。

作者貢獻：吳麗娟進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；陳雄虎、付紹武進行試驗實施、評估、資料收集、質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李潔晨)

Influencing Factors of Postoperative Nosocomial Infection in Patients with Severe Craniocerebral Trauma

WULi-juan，CHENXiong-hu，FUShao-wu

DepartmentofNeurosurgery，the180thHospitalofChinesePeople′sLiberationArmy，Quanzhou362000，China

FUShao-wu，E-mail：1090565184@qq.com

Objective To investigate the influencing factors of postoperative nosocomial infection in patients with severe craniocerebral trauma.Methods From May 2014 to May 2016，a total of 180 patients with severe craniocerebral trauma were selected in the Department of Neurosurgery，the 180th Hospital of Chinese People′s Liberation Army，and they were divided into A group(complicated with nosocomial infection，n=216)and B group(did not complicate with nosocomial infection，n=252)according to the incidence of postoperative nosocomial infection.Incidence of postoperative nosocomial infection and infection sites were recorded，and clinical data was collected，including gender，age，surgery risk assessment classification，duration of surgery，ICU stays，received catheterization or not after surgery，duration of postoperative catheterization，first dressing change time after surgery，received nasal feeding or not，received endotracheal intubation/tracheotomy or not，breathing machine types and received early enteral nutrition or not，meanwhile multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of postoperative nosocomial infection in patients with severe craniocerebral trauma.Results The incidence of postoperative nosocomial infection was 46.15%(216/468)；respiratory system(accounting for 49.23%)and urinary system(accounting for 18.15%) were the major infection sites.No statistically significant differences of gender，received nasal feeding or not was found between the two groups(P>0.05)，while there were statistically significant differences of age，surgery risk assessment classification，duration of surgery，ICU stays，received catheterization or not after surgery，duration of postoperative catheterization，first dressing change time after surgery，received endotracheal intubation/tracheotomy or not，breathing machine types and received early enteral nutrition or not between the two groups(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis results showed that，age〔OR=1.281，95%CI(1.129，1.455)〕，duration of surgery〔OR=2.257，95%CI(1.132，4.500)〕，ICU stays〔OR=1.513，95%CI(1.229，1.908)〕，duration of postoperative catheterization〔OR=1.988，95%CI(1.564，2.552)〕，first dressing change time after surgery〔OR=1.842，95%CI(1.402，2.603)〕，endotracheal intubation/tracheotomy〔OR=3.114，95%CI(1.201，8.077)〕and breathing machine types〔OR=1.530，95%CI(1.299，3.635)〕were risk factors of postoperative nosocomial infection in patients with severe craniocerebral trauma，while early enteral nutrition〔OR=0.662，95%CI(0.165，0.912)〕was the protective factor(P<0.05).Conclusion Age，duration of surgery，ICU stays，duration of postoperative catheterization，first dressing change time after surgery，endotracheal intubation/tracheotomy and breathing machine types are risk factors of postoperative nosocomial infection in patients with severe craniocerebral trauma，while early enteral nutrition is the protective factor.

Craniocerebral trauma；Cross infection；Root cause analysis

南京軍區醫學科技創新項目(MS102)；南京軍區醫藥衛生科研基金課題(14MS093)

付紹武，E-mail：1090565184@qq.com

R 651

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.01.010

2016-11-04；

2017-01-16)

362000福建省泉州市，中國人民解放軍第180醫院神經外科