37例腦先行型肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤臨床特點分析并文獻復習

吳幸諭　李勁　黃光位

[摘要]目的分析腦先行型肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床特點，包括首診科室、發(fā)病人群、臨床表現(xiàn)、影像學特點、病理類型以及誤診原因等。方法回顧性分析2010～2015年我院37例腦先行型肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的臨床資料。結(jié)果腦先行型肺癌腦轉(zhuǎn)移，以顱內(nèi)癥狀先發(fā)，首診于非腫瘤專科；病理證實以肺腺癌易發(fā)生腦先行轉(zhuǎn)移，其次為小細胞癌、鱗癌；顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶以幕上轉(zhuǎn)移多見，以額葉多見，其次為頂葉、顳葉、枕葉，幕下轉(zhuǎn)移以小腦轉(zhuǎn)移多見，其中顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤以多發(fā)轉(zhuǎn)移灶常見。結(jié)論腦先行型肺癌腦轉(zhuǎn)移臨床發(fā)病隱匿，以顱內(nèi)癥狀先發(fā)，易出現(xiàn)誤診或漏診，在臨床工作中需要全面掌握患者臨床資料，更好提高對該類患者診斷及治療。

[關健詞]腦先行型；肺癌；腦轉(zhuǎn)移瘤

[中圖分類號]R734.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]2095-0616（2016）23-177-04

肺癌是最常見惡性腫瘤，常易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，以顱內(nèi)轉(zhuǎn)移最常見，其中部分肺癌患者在肺部癥狀出現(xiàn)之前就出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，首行以顱內(nèi)癥狀就診于非腫瘤專科，該類患者臨床初診常易發(fā)生誤診或漏診。本研究回顧分析2010～2015年我院收住的37例腦先行型肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，結(jié)合他們的臨床資料以及相關文獻進行綜合性分析，目的為了提高對該類患者診斷及治療。

1.資料及方法

1.1一般資料

本組病例中共收集37例，女24例，男13例，年齡38～86歲，平均59.5歲。其中女性均無吸煙史，多數(shù)有長期從事廚房烹調(diào)工作。病程幾小時到半年，在4周內(nèi)有29例（78.4%）。

1.2臨床表現(xiàn)

首發(fā)主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)癥狀就診，以顱內(nèi)高壓三主征與局灶性神經(jīng)癥狀為主。其中頭痛30例，視乳頭水腫25例，惡心、嘔吐13例，頭暈16例，肢體活動障礙20例，肢體麻木9例，語言障礙12例，局灶或全身癲癇發(fā)作3例，精神行為異常2例；意識障礙1例。

1.3輔助檢查及肺原發(fā)病灶檢出時間

患者出現(xiàn)癥狀后到醫(yī)院急診就診行頭顱CT檢查后發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)占位（10例）后入院腫瘤科，27例患者入院（神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、中醫(yī)科等）后經(jīng)常規(guī)檢查（頭顱CT、MR等）即發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位。繼后完善胸部CT平掃加增強、支氣管纖維鏡、相關腫瘤標志物等證實為肺癌及腦轉(zhuǎn)移。

1.4病理檢查

所有患者肺部病灶均經(jīng)CT引導下穿刺活檢或纖維支氣管鏡活檢病理證實。

2.結(jié)果

2.1首診科室

神經(jīng)內(nèi)科16例（43.3%），急診科10例（27%），中醫(yī)科6例（16.2%），神經(jīng)外科5例（13.5%）。

肺癌組織病理分型、解剖分型、發(fā)生部位、性別統(tǒng)計由表1可見，肺癌發(fā)生腦先行轉(zhuǎn)移瘤以肺腺癌最常見（56.8%），其次為小細胞癌（29.7%）、鱗癌少見（13.5%）。周圍型肺癌發(fā)生率（67.6%），中央型肺癌發(fā)生率（32.4%）。

2.2肺癌組織病理類型與顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶部位分布統(tǒng)計

由表2可見，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤主要以幕上轉(zhuǎn)移為主，31例（83.8%），其中以額葉多見，15例（40.5%），其次為頂葉、顳葉、枕葉。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤以多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤多見，23例（62.2%）。

3.討論

肺癌已成為腦轉(zhuǎn)移的最常見的原發(fā)腫瘤，臨床統(tǒng)計其發(fā)生率20%～40%，約占腦轉(zhuǎn)瘤的75%。因為肺臟是一個血運豐富的臟器，肺癌細胞或癌栓脫落進入血液循環(huán)系統(tǒng)，直接到達遠處的器官，而腦部供血系統(tǒng)開口處于主動脈弓，癌細胞更容易進腦循環(huán)系統(tǒng)，故肺癌遠處轉(zhuǎn)移進入腦部組織的概率較其它器官明顯增高；同時相關研究表明肺癌具有噬神經(jīng)組織的特性，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織具有特別的親和力。而在一些原發(fā)肺癌患者中，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶先于肺原發(fā)灶被發(fā)現(xiàn)，稱腦先行型肺癌腦轉(zhuǎn)移，有學者統(tǒng)計腦轉(zhuǎn)移瘤確診先于肺癌約占5%～10%，因其發(fā)生率高，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為顱腦癥狀為主，肺部癥狀隱匿，在臨床工作中更易發(fā)生誤診。

腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生與癌細胞血道轉(zhuǎn)移種植有關，腦部血供豐富的區(qū)域出現(xiàn)轉(zhuǎn)移概率大，而腦部供血主要以頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供應，約占全腦4/5區(qū)域，主要包括額葉、頂葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)等；而椎基底動脈系統(tǒng)支配枕葉、腦干、小腦等，約占1/5區(qū)域，故癌細胞或癌栓脫落后進入頸內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)機率明顯增加。文獻報道，肺癌腦轉(zhuǎn)移灶大部分位于小腦幕以上（簡稱幕上），約占85%，其中大部分集中在大腦中動脈血供區(qū)的額、顳、頂葉，枕葉較少，小腦幕以下（簡稱幕下）的轉(zhuǎn)移灶多在小腦半球，腦干較少見。本組研究表明，腦先行轉(zhuǎn)移灶以幕上轉(zhuǎn)移多見，約占83.8%（31/37），其中以額葉多見（40.5%），其次為頂葉、顳葉、枕葉；幕下轉(zhuǎn)移以小腦多見。而腦干、丘腦和基底節(jié)區(qū)等近中線位置相對少見，這與既往文獻報道相仿。因癌細胞或癌栓不需經(jīng)過“肺篩”和“肝篩”而直接通過血液循環(huán)播散種植在腦組織，其好發(fā)部位為灰質(zhì)、白質(zhì)與灰質(zhì)交界處（即腦分水嶺處），這可能與癌細胞或癌栓脫落后進入腦部循環(huán)系統(tǒng)，易栓塞在腦動脈的終末支有關。

肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移多經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到顱腦組織內(nèi)，癌細胞或癌栓不需經(jīng)“肺篩”和“肝篩”而直接通過血液循環(huán)播散種植于腦組織，往往呈顱內(nèi)多發(fā)種植，故臨床中多發(fā)轉(zhuǎn)移灶多見，單發(fā)轉(zhuǎn)移灶少見。文獻報道，單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率為27%～45%。Satoh等，報道一組病例，單發(fā)腦轉(zhuǎn)移占34.8%。Quint等，報道肺癌尤其是非小細胞肺癌，其腦轉(zhuǎn)移常為單發(fā)。本組病例中單發(fā)轉(zhuǎn)移灶占37.8%（14/37），顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶占62.2%（23/37），其發(fā)生率與既往研究結(jié)果相似。單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤患者由于病灶較小或腫瘤生長較慢，早期癥狀往往較輕，并且單發(fā)顱內(nèi)病灶灶周水腫相對較輕，這可能與入選患者年齡相對偏大，腦組織多見萎縮，使得腫瘤占位效應不明顯，腦血液回流障礙不明顯，灶周水腫相對輕。顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶占位效應明顯，灶周水腫明顯，在影像學表現(xiàn)符合最具特征性表現(xiàn)，所謂的“小腫瘤·大水腫”表現(xiàn)。腦室系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移瘤，由于細胞外滲出的水分可以通過腦脊液重吸收入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，其局部水腫不明顯，但因占位效應影響腦脊液循環(huán)，尤其是第三腦室或中腦導水管部位轉(zhuǎn)移瘤，更容易引起梗阻導致梗阻性腦積水，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐等情況。腦腫瘤卒中臨床并不少見，文獻報道，腦腫瘤卒中占所有顱內(nèi)出血1%～10%。本組研究有6例腦轉(zhuǎn)移瘤患者合并有卒中表現(xiàn)，其中5例為多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)血腫，部分伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血部位多見于腦葉皮層部位，出血形態(tài)多呈不規(guī)則或密度不均勻，一般占位效應及水腫明顯。目前腦轉(zhuǎn)移瘤卒中發(fā)病機制仍不明確，但有研究認為腦轉(zhuǎn)移瘤卒中可能與腫瘤組織生速度、血管生成、血管侵潤、出血性梗死、水腫、壞死、局限化及可能的纖維蛋白溶解作用有關。

肺癌是一種非常復雜的腫瘤，其生物特性、組織病理類型和臨床特征變化多端，各種組織學類型的肺癌的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移都是一個多步驟、多途徑的變化和進展過程。文獻報道，肺癌腦轉(zhuǎn)移可能與肺癌的組織類型有關，其中以腺癌多見。原因可能與肺癌生理及生物學特性有關，肺腺癌以周圍型多見，癌細胞容易侵犯肺部小血管及毛細血管，通過血液循環(huán)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，而鱗癌則以中央型多見，主要沿著局部支氣管壁向腔內(nèi)或腔外生長，直接浸潤支氣管周圍組織，相對較少發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。由于鱗癌轉(zhuǎn)移以直接擴散為主，小細胞癌轉(zhuǎn)移很早可發(fā)生淋巴道和血行轉(zhuǎn)移，而腺癌則多經(jīng)血道轉(zhuǎn)移，因此肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生以腺癌、小細胞部多見。本組研究中37例腦先行肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，病理分型證實發(fā)生先行腦轉(zhuǎn)移以肺腺癌多見，占56.8%，其次為小細胞癌（29.7%），鱗癌較少見（13.5%），這與既往文獻報道相似。周圍型肺癌主要以腺癌、小細胞癌為主，早期可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，易發(fā)生腦先行轉(zhuǎn)移多見，約占67.6%（25/37），中央型肺癌則以鱗癌多見，較少發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，發(fā)生率僅為32.4%。

肺癌發(fā)生一般與吸煙、職業(yè)致癌因子、空氣污染、電離輻射等有關。文獻報道，女性只需吸少量的煙就能誘發(fā)肺癌，其患肺癌的相對危險性是男性的1.5倍。進一步研究還表明，女性常表達胃泌素釋放肽受體基因，這增加了女性對煙草致癌的易感性。本組人選的病例女性比例偏高，約占64.9%（24/37），多數(shù)女性患者家中均有家人吸煙史或長期從事廚房烹調(diào)工作，有長期被動吸煙史或吸入油煙誘因，這可能是本組女病患易發(fā)生肺癌的主要原因。

腦先行型肺癌腦轉(zhuǎn)移者以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首發(fā)，肺部癥狀不明顯，往往先就診于神經(jīng)內(nèi)、外科、中醫(yī)科等，很少就診于腫瘤專科，尤其對于單發(fā)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，顱腦CT表現(xiàn)不典型，灶周形態(tài)及水腫不明顯，有部分患者伴有卒中表現(xiàn)，在臨床工作中更易出現(xiàn)誤診或漏診，故我們必須提高對單發(fā)、部位及影像特點不典型腦轉(zhuǎn)移瘤的認識，尤其需注意腦瘤卒中與單純腦出血鑒別，若發(fā)現(xiàn)病灶周圍水腫與血腫時期不相符時，要考慮瘤卒中可能，應仔細觀察是否存在腫瘤瘤體。同時，注意腦轉(zhuǎn)移瘤灶周水腫與解剖部位有關，位于大腦半球分水嶺區(qū)組織松軟，轉(zhuǎn)移瘤水腫程度最明顯，而腦干、丘腦等部位組織緊密，轉(zhuǎn)移瘤常無明顯水腫。有條件者可行CT引導下顱內(nèi)腫瘤穿刺活檢，確定腦瘤組織學類型。鑒于肺癌居于腦轉(zhuǎn)移瘤之首，胸部CT檢查、相關腫瘤標志物應列為腦瘤患者常規(guī)檢查項目。

總之，腦先行型肺癌腦轉(zhuǎn)移臨床發(fā)病隱匿，以顱腦癥狀先發(fā)，易出現(xiàn)誤診或漏診，在臨床工作中我們必須詳細、全面掌握患者臨床資料，包括病史采集、體格檢查、相關腫瘤標志物、影像學、組織病理學檢查等，更好提高對該類患者診斷及治療。