“通法”辨證思維在術后早期炎性腸梗阻的應用及對PCT的影響

蔣著椿 羅春艷

（廣西中醫藥大學附屬賀州市中醫醫院，廣西 賀州 542899）

“通法”辨證思維在術后早期炎性腸梗阻的應用及對PCT的影響

蔣著椿 羅春艷

（廣西中醫藥大學附屬賀州市中醫醫院，廣西 賀州 542899）

目的探討基于“通法”辨證思維的加味六磨湯運用于腹部術后早期炎性腸梗阻（EPISBO）的療效及對血清降鈣素原（PCT）的影響。方法將80例腹部術后早期炎性腸梗阻患者隨機分為兩組，對照組40例采用常規治療方案，治療組40例在對照組基礎上聯合加味六磨湯治療，對比兩組患者療效及PCT水平。結果

通法 加味六磨湯 術后早期炎性腸梗阻 降鈣素原

術后早期炎性腸梗阻（EPISBO）系在腹部手術后早期（一般指術后2周），由于腹部手術創傷或腹腔內炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出而形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻，癥狀以腹脹為主，腹痛相對較輕或無腹痛，很少發生絞窄，以非手術治療為主［1］。黎介壽院士最早提出EPISBO，并認為其病理生理改變有特殊性，炎癥控制后，腸梗阻的癥狀將隨之解除，主張非手術治療以減少這類腸梗阻采用手術治療而發生的腸外瘺與短腸綜合征［2］。查閱國內EPISBO相關文獻，單純西醫治療緩解時間多在2~6周，結合中醫藥治療可提高療效、縮短療程［3-4］。本研究在西醫常規治療基礎上，基于“通法”辨證思維加用加味六磨湯治療，療效顯著。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取賀州市中醫醫院外一科2011年5月至2015年10月期間行腹部手術后出現早期炎性腸梗阻的80例18~65歲年齡段患者按入院順序依次編號，隨機分為治療組和對照組，各40例。治療組女性18例，男性22例；平均年齡（45.6±12．8）歲；其中肝膽手術13例，胃部手術6例，腸道手術21例。對照組女性19例，男性21例；平均年齡（44.9±11．7）歲；其中肝膽手術11例，胃部手術7例，腸道手術22例。兩組間一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準同意，所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 選取標準 納入標準［1，5］：1）腹部術后2周內，腸功能短暫恢復后出現腸梗阻；2）癥狀以腹脹、嘔吐為主，腹痛輕或無腹痛；3）主要體征為腹部實變體征，部分患者有腹部膨隆，觸診腹部柔韌感，壓痛輕微或無，叩診為實音或濁音，腸鳴音微弱或消失。4）腹部X線平片見腸管少量積氣及多個小的液氣平面，無寬大廣泛液平。腹部CT顯示腸壁廣泛水腫、增厚，腸袢間間隙消失，腸腔擴張不勻。排除標準：1）內疝、腸扭轉、吻合口狹窄、腸腔腫瘤等因素所致的機械性腸梗阻；2）電解質紊亂、腹腔繼發感染、內臟神經損傷等所致麻痹性腸梗阻；3）合并其它嚴重器官或系統功能疾病者；4）妊娠、哺乳期婦女；5）年齡＜18歲，或＞65歲。中止、剔除標準：1）不能堅持治療者或未按治療方案執行，無法判斷療效者；2）出現嚴重不良事件或并發癥者；3）口服中藥過敏者。

1.3 治療方法 對照組：單純運用西醫治療，禁食，持續胃腸減壓；完全胃腸外營養，維持水、電解質平衡；地塞米松5 mg/d靜滴，使用5 d；施他寧6 mg/24 h持續靜脈微量泵輸注，好轉后停用。根據EPISBO出現前原發病情況決定抗菌藥物使用。排氣排便后逐漸過渡為腸內營養。治療組：在上述西醫治療方案基礎上，不用生長抑素（施他寧），另以“通法”為辨證思維，加用加味六磨湯治療。組方：烏藥15 g，木香10 g（后下），生大黃10 g（后下），枳殼10 g，白術30 g，大腹皮15 g，厚樸10 g，桃仁10 g，丹參15 g，萊菔子10 g。實熱甚者去烏藥、木香，加芒硝10 g，黃柏10 g；脾虛者加山藥15 g，黨參15g；瘀滯者加赤芍12 g，當歸12 g。每日1劑，水濃煎取藥液200 mL，分兩次胃管注入后夾管2 h。共治療14 d。

1.4 療效標準 觀察兩組臨床療效并檢測治療前后PCT水平。參照《實用中西醫結合診斷治療學》［6］結合黎介壽相關文獻中關于EPISBO臨床特點制定。治愈：患者進食半流質飲食后無惡心、嘔吐，腹脹、腹痛消失，肛門排氣排便正常，腹部無壓痛，腹部X線、CT顯示無明顯梗阻征象；好轉：腹痛、腹脹明顯減輕，出現排氣排便，腹部X線片、腹部CT提示梗阻征象較前減輕；無效：腹脹、腹痛加重，肛門無排氣排便，腹部壓痛明顯，甚至有肌緊張及反跳痛，腹部X線片、腹部CT提示梗阻征象無減輕或加重。

1.5 統計學處理 應用SPSS22．0統計軟件處理。計量資料以（s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者觀察指標比較 見表1。治療組首次肛門排氣、排便時間、主癥（惡心嘔吐、腹脹腹痛）消失時間、腸鳴音恢復時間及治療時間均明顯低于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），治療組療效更好。80例患者全部順利完成試驗，均治愈。

表1 兩組患者觀察指標比較（d，s）

表1 兩組患者觀察指標比較（d，s）

惡心嘔吐治療組 40 7.70±1.70 5.93±1.38 7.40±2.10 6.58±1.78 8.88±3.05組別n 腸鳴音恢復時間 治療時間排氣（和）或排便時間主要癥狀消失時間腹脹腹痛對照組 40 9.18±2.74 8.40±3.32 13.18±3.65 9.38±1.20 7.13±2.11

2.2 兩組治療前后血漿PCT水平比較 見表2。治療前及治療第1日血漿PCT逐漸升高，但組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后第3日、第5日、第7日治療組血漿PCT水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），治療組上升較緩、下降更快。

表2 兩組治療前后血漿PCT水平比較（pg/mL，s）

表2 兩組治療前后血漿PCT水平比較（pg/mL，s）

114.8±24.6 219.7±24.2

3 討 論

EPISBO的本質是粘連性腸梗阻，同時合并有腸壁炎癥、水腫和滲出，炎性腸梗阻造成梗阻的原因主要來自腸管本身，即腸壁充血水腫造成的管壁增厚及腸腔狹窄，同時合并腸蠕動障礙［5］。根據EPISBO特點，理想治療藥物應具備以下特點：能促進胃腸動力；能促進腸內容物排出；能減輕腸道充血及水腫、改善血運；對腸粘連有防治作用。

西醫治療以禁食、胃腸減壓、腸外營養支持及維持水電解質與平衡為基礎，給與腎上腺皮質激素，多數病人在治療后2～4周癥狀逐漸消退，加用生長抑素者，療程有所縮短，平均治愈時間仍需14 d［2］，單純西醫治療療程長。查閱近年文獻，中西醫結合治療EPISBO能增強療效、縮短治療周期。

EPISBO屬中醫學“腸結”“關格”“腹痛”等范疇，乃因腹部手術損傷，使腸體活動異常而搏結不通，氣機阻塞所致。根據“六腑以通為用”的理論確立的“通法”是本病治療的基本原則。《醫學真傳·心腹痛》云“通之之法各有不同，調氣以和血，調血以和氣，通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也，若必以下泄為通則妄矣”。因此，筆者認為“通法”應作為辨證的基礎而非通下之法。EPISBO臨床表現以腹脹、嘔惡、矢氣不通為主，病機屬氣機不暢、腸腑傳導失施，而腸道水腫、氣液積聚，可認為是氣機不暢、津液輸布失常的病理表現。治以應理氣通腑為主法，故以加味六磨湯治療。六磨湯出自《世醫得效方》，具有理氣導滯、通腑泄熱功效。因該病與手術創傷相關，臨證中見多合并熱結、脾虛、瘀滯等，故應隨證加減。方中木香行氣止痛、溫中和胃，藥理研究表明木香具有促胃動力作用，還可用于治療腹脹腹痛、胸腹作痛［7］。烏藥順氣止痛，《本草求真》云：凡一切病之屬于氣逆，而見胸腹不快者，皆宜用此。生大黃有瀉熱通腸之功，現代藥理研究證實，大黃能使腸蠕動增加而瀉下，可提高結腸中段和遠端能力，增強腸推動［8］。此外，大黃對消化道黏膜、尤其是小腸黏膜具有保護作用，還能夠增加胃腸平滑肌的收縮頻率，降低其收縮幅度［9］，既能改善腸功能，又避免大幅度腸收縮誘發腹痛。大腹皮是檳榔的外果皮，有行氣利水、消腫作用，是治療各種胃腸氣滯所致的胃腸功能障礙及水腫等癥的一味常用藥，又能增強胃腸運動功能［10］。枳殼、厚樸具有寬中下氣、消積導滯作用，合用能增強促胃腸動力療效。現代藥理研究證明枳殼對胃腸平滑肌呈雙相調節作用，既興奮胃腸，使其蠕動增強，又有降低胃腸平滑肌張力和解痙作用，且對腸道菌群有調節作用［11］。白術有健脾益氣功效，根據腸管狀態有興奮和抑制雙向作用，能明顯促進胃排空和小腸推進，還能保護胃黏膜及減少自由基對機體損傷［12］。桃仁、丹參均能活血祛瘀、抗炎，此外桃仁有潤腸通便作用，現代藥理證實丹參能減少炎性滲出、促損傷修復、保護腸黏膜及防治腸粘連作用［13-15］。萊菔子有消積除脹及促胃腸動力作用。上藥合用共奏調暢氣機、促進腸功能恢復的作用。有研究表明局部炎癥反應導致炎性細胞因子和趨化因子的增加是腸道運動減弱的重要原因，而PCT是參與此反應的重要的細胞因子［16］。鐘漓等［17］臨床研究證實，PCT是科學、可靠、理想的術后早期炎性腸梗阻診斷檢測指標之一。兩組患者出現EPISBO早期PCT即升高，梗阻解除后逐漸降至正常。該研究中未針對EPISBO加用抗菌藥物治療，治療3 d后治療組PCT水平明顯低于對照組，可能與上方中大黃、木香、大腹皮、丹參等均有明顯抗炎作用有關。

綜上所述，PCT可作為EPISBO早期診斷及判斷預后的敏感指標，基于“通法”辨證思維，聯合加味六磨湯治療EPISBO，既體現了中醫的辨證論治思想及“六腑以通為用”的治療理念，又在促進腸功能恢復、防治粘連、減輕腸道水腫、促進損傷修復及改善血運等方面契合了EPISBO發病機理，從而提高了療效、縮短了療程，且能有效降低炎性因子PCT水平。但中藥復方的作用機理及靶點尚不明確，炎性因子PCT水平不能排除原發疾病影響因素，有待專病種深層次進一步研究。

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R619

A

1004-745X（2017）03-0547-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.059

2016-04-28）

治療組首次肛門排氣排便時間、主癥（惡心嘔吐、腹脹腹痛）消失時間、腸鳴音恢復時間及治療時間均明顯低于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），治療組療效更好；治療前及治療后第1日PCT逐漸升高，但組間差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后第3日、5日、7日治療組PCT水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），治療組上升較緩、下降更快。結論基于“通法”辨證思維的加味六磨湯治療EPISBO療效顯著，能促進腸功能恢復，降低PCT水平。