外傷首選打破傷風針是錯的

破傷風針，這可能是公眾最為熟知的一種“針”，無論是釘子扎了腳，還是玻璃劃了手，第一反應便是打破傷風針。然而，中國普遍使用的破傷風針，由于過敏率偏高、效果維持期短，半個多世紀前就已經(jīng)被不少國家淘汰。

2017年11月底，25歲的公務員劉云打了一次破傷風針。約一周之后，她感到3個針口部位的皮膚有點腫、癢。上網(wǎng)一查，劉云發(fā)現(xiàn)這是遲發(fā)性破傷風針過敏，“網(wǎng)上說還挺普遍的”。

對蔡超來說，這是他在工作中頻繁遇到的難題。這名廣東東莞一家醫(yī)院的副主任藥師，經(jīng)常遇到“能不能打”的糾結。2016年，他所在醫(yī)院接診一個外傷患者，按常規(guī)處理需注射破傷風抗毒素，即通常說的破傷風針。做皮試時，病人出現(xiàn)胸悶、全身皮疹等過敏反應。因為有過敏性休克的先例，醫(yī)生感到擔心。后來在蔡超的建議下，使用抗生素替代了破傷風針。

有一次蔡超忍不住咨詢了一位臺灣同行，發(fā)現(xiàn)臺灣用的是一種破傷風疫苗。

目前，世界衛(wèi)生組織以及美國、加拿大、英國、澳大利亞等國家都已制定相關的破傷風預防指南，規(guī)定首選破傷風疫苗。而在中國，不僅臨床醫(yī)生不了解、企業(yè)不愿生產(chǎn)，也缺少相關指南。

“關鍵是醫(yī)生不了解”

“破傷風是一種極為嚴重的潛在致命性疾病。”北京大學人民醫(yī)院急診外科主任醫(yī)師王傳林介紹，作為門診、急診常見的外傷感染性疾病，破傷風桿菌侵入傷口感染后，會出現(xiàn)全身骨骼肌持續(xù)性強直和陣發(fā)性痙攣，重癥者可發(fā)生喉痙攣、窒息、肺部感染和衰竭。在沒有醫(yī)療干預的情況下，尤其是老年人和嬰幼兒，病死率接近100%，即便治療，全球病死率仍高達30%-50%。所以預防變得極為重要。

王傳林早在近十年前就開始關注破傷風針過敏問題。2017年8月2日，他在網(wǎng)上直播講解“破傷風的防治”。

“我們經(jīng)常遇到這樣的病人（指打破傷風針過敏病人）。老百姓不了解有情可原，關鍵是醫(yī)生不了解，急診、外科的不了解，搞創(chuàng)傷的不了解，這才是我最擔心的?！蓖鮽髁终f。

破傷風預防分為兩級，一級預防即主動免疫，是指接種含有破傷風類毒素的疫苗，使體內(nèi)產(chǎn)生長期性免疫力。中國大陸兒童百白破疫苗和臺灣用的破傷風疫苗均屬于此種，但保護時間有限。二級預防即被動免疫，主要指受傷后，通過注射破傷風抗毒素或破傷風人免疫球蛋白，立即獲得短期免疫力。

在國外，青少年及成人的破傷風預防首選疫苗接種。而在中國，不僅臨床醫(yī)生不了解、企業(yè)不愿生產(chǎn)，也無相關指南

目前，中國對成人的破傷風預防以被動免疫為主，其中最常用的破傷風針屬于破傷風抗毒素。根據(jù)國家食藥監(jiān)總局（CFDA）提供的數(shù)據(jù)，中國破傷風抗毒素每年用量約4000-5000萬支，而破傷風人免疫球蛋白每年的批簽發(fā)數(shù)也從2014年的209萬人份漲到2016年的377萬人份。

破傷風針是從獲得免疫的馬血液中提取的抗體。因為臨床上過敏十分常見，嚴重可致休克，因此注射前需皮試。按“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材《外科學》，如果病人皮試呈陽性（表示有過敏反應），則需采用脫敏注射法，即將需注射的劑量分成少量、多次注射。

蔡超對此感到不解：“脫敏注射相當于叫一個吃蝦過敏的人慢慢吃，但不能保證不過敏，反應嚴重的甚至會出現(xiàn)咽喉水腫、過敏性休克等癥狀，每次都讓病人和醫(yī)生、護士很緊張，尤其是在晚上，搶救措施沒那么健全的情況下，風險很大?！?/p>

按國家食藥監(jiān)總局回復南方周末的數(shù)據(jù)，破傷風抗毒素不良反應率大約在5%-10%。然而，受訪的數(shù)位急診/外科醫(yī)生、藥師均表示，從臨床經(jīng)驗來看，破傷風針的實際皮試陽性率遠遠高于這一數(shù)據(jù)，有的認為達到了一半以上，甚至皮試陰性的病人也會在注射后出現(xiàn)過敏反應。

蔡超覺得，大家對破傷風抗毒素過敏已經(jīng)習以為常，醫(yī)護人員因工作忙，可能導致一些過敏案例沒有上報；同時，很多外傷是酒后等狀態(tài)下產(chǎn)生的，加劇了過敏比例的增多。

“外傷首選破傷風針是錯的”

比起過敏風險，王傳林關心的重點是：“注射破傷風抗毒素就能預防破傷風，本身就是個偽命題?！?/p>

“疫苗才是最省錢、最可靠的預防辦法，這是一種國際共識。被動免疫只是應急的、救命的，不是主要的預防手段，而且國外很少用破傷風抗毒素，臨時應急多數(shù)是使用風險較小的破傷風人免疫球蛋白。”王傳林說。

破傷風人免疫球蛋白與破傷風針最大的區(qū)別在于，前者是從獲得免疫的人體血液中提取的抗體，過敏率0.2%，注射前無需皮試。在上述教材《外科學》中，就寫到破傷風人免疫球蛋白是目前最佳的被動免疫，“一次注射后在人體可存留4-5周，預防效能10倍于破傷風抗毒素”。

蔡超曾想過用破傷風人免疫球蛋白來替代破傷風針。但他聯(lián)系了廣東省內(nèi)各個醫(yī)藥公司，均沒貨，國內(nèi)大部分醫(yī)院也是如此。此外，一支破傷風針的價格為2.3元，而破傷風人免疫球蛋白的價格卻一路上漲，這幾年已從一支100元漲到300元。

根據(jù)《世界衛(wèi)生組織關于破傷風疫苗的意見書（2017）》（以下簡稱《意見書》）規(guī)定，兒童時期打3針破傷風疫苗，青少年時期再注射3針加強，其預防效果可維持20-30年甚至更久。同時，世衛(wèi)組織還推薦成人每隔十年接種一次破傷風疫苗作為加強預防。

對比而言，目前我國對兒童采取3針基礎免疫（百白破疫苗）和2針加強免疫（白破疫苗）預防破傷風。但針對青少年及成人的疫苗，則一片空白。

中國為什么沒推動破傷風疫苗的使用？“這就是防疫部門和診療單位之間脫節(jié)導致的，臨床醫(yī)生不了解免疫學、不了解病人的免疫史，打疫苗的又不接觸病人?！币晃徊辉妇呙耐饪漆t(yī)生說。

無苗可用

即便大家都能接受疫苗，無苗可打則是另一大現(xiàn)實難題。

“破傷風疫苗根本提不上日程。”長期研究免疫規(guī)劃的陶黎納醫(yī)生稱，國內(nèi)有少量單獨的破傷風疫苗，是給部隊用的（打仗受傷容易破傷風），不針對民用，還有的軍區(qū)也只能采購兒童所用的百白破疫苗?！拔沂占呙鐚嵨飿悠?5年來，都沒見過單獨的破傷風疫苗”。

成人疫苗的缺失，和國內(nèi)的接種規(guī)劃直接相關。

陶黎納介紹稱，在中國，疫苗分為免費疫苗和自費疫苗（即一類和二類疫苗），并從國家層面制訂和發(fā)布免費疫苗（針對0-6歲兒童）的接種程序。這種接種程序很少變動，以兒童為例，最近的兩次更新是在2007年和2016年，中間相隔十年。但遺憾的是，中國尚無針對7歲及以上人群如何接種免費疫苗的接種程序或建議。

因此，如果市場動力不足，新疫苗便很難出現(xiàn)。

2017年7月，成都一家企業(yè)上市了一款吸附破傷風疫苗，是目前市場上唯一全年齡段可用的單價次破傷風疫苗。在此之前，這一市場已空白多年。中國生物技術股份有限公司銷售部張經(jīng)理表示，他們以前生產(chǎn)過這類破傷風疫苗，但由于需求量比較小，已經(jīng)三四年沒生產(chǎn)了。

目前，破傷風疫苗屬于二類疫苗，自費、自愿注射。采訪中，多位外科醫(yī)生都認為應該重視破傷風疫苗的使用和推廣，王傳林等人亦在大力奔走、呼吁。

關于是否應該推動成人破傷風疫苗接種，CDFA認為，這需要綜合考慮多方面因素，包括成本與收益、疫苗供應、人群依從性、可操作性等。

王傳林也認為，需要先調(diào)研破傷風的規(guī)模、高危人群，再做出相應的建議和對策。

2017年12月6日，42歲的四川廣安市民蹇玉領到防疫站接種了一針吸附破傷風疫苗，花費230元。未來一年里，他還將再接種兩針，完成基礎免疫。

他說：“看了《急診科醫(yī)生》才發(fā)現(xiàn)破傷風也很嚴重，是會死人的，所以決定去打疫苗?！彼€推薦妻子去打，妻子覺得沒用，拒絕了。