基于分級診療的急性腦卒中規范化三級康復治療效果及衛生經濟學評價

牟曉洋，王 飛*，吳曉輝，李棟良，穆 峰，張作文，張光亮，馬 健，王曼華，葉丹丹

·論著·

·專題研究·

基于分級診療的急性腦卒中規范化三級康復治療效果及衛生經濟學評價

牟曉洋1，王 飛1*，吳曉輝1，李棟良1，穆 峰2，張作文2，張光亮1，馬 健3，王曼華3，葉丹丹4

目的 探討基于分級診療的急性腦卒中規范化三級康復治療效果和衛生經濟學價值。方法 選取2014年7月—2015年6月在重慶市江津區中心醫院住院治療的急性腦卒中非手術患者128例，根據患者是否接受規范化三級康復治療分為對照組(n=63)和康復組(n=65)。對照組進行常規治療，自由選擇康復訓練項目，無專門的康復治療計劃；康復組在常規治療的基礎上采用基于分級診療的急性腦卒中規范化三級康復治療。兩組患者在入組時和治療30 、90、180 d時采用改良Rankin量表(MRS)和Barthel指數(BI)評價兩組患者的治療效果。比較兩組患者的費用并進行成本-效果分析。結果 時間與治療方案在MRS評分上有交互作用(P<0.05)，治療方案在MRS評分上主效應顯著(P<0.05)，時間在MRS評分上主效應顯著(P<0.05)。康復組患者治療90、180 d時MRS評分低于對照組(P<0.05)；兩組患者治療30、90、180 d時MRS評分低于入組時(P<0.05)。時間與治療方案在BI評分上有交互作用(P<0.05)，治療方案在BI評分上主效應顯著(P<0.05)，時間在BI評分上主效應顯著(P<0.05)。康復組患者治療90、180 d時BI評分高于對照組(P<0.05)；兩組患者治療30、90、180 d時BI評分高于入組時(P<0.05)。康復組直接醫療費用高于對照組，直接非醫療費用和間接費用均少于對照組(P<0.05)。康復組患者MRS評分每減少1分、BI評分每增加1分所需平均成本均少于對照組(P<0.05)。結論 基于分級診療的急性腦卒中規范化三級康復治療，不僅可以有效促進患者神經功能恢復，而且可以減輕患者的經濟負擔。

卒中；康復；分級診療；衛生經濟學評價

牟曉洋，王飛，吳曉輝，等.基于分級診療的急性腦卒中規范化三級康復治療效果及衛生經濟學評價[J].中國全科醫學，2017，20(12)：1422-1427.[www.chinagp.net]

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1.DepartmentofNeurosurgery,JiangjinCentralHospitalofChongqing,Chongqing402260,China

2.DepartmentofNeurology，JiangjinCentralHospitalofChongqing，Chongqing402260，China

4.CommunityHealthServiceCenterofJijiangStreetinJiangjinDistrict,Chongqing402260,China

*Correspondingauthor:WANGFei,Associatechiefphysician；E-mail：moushine@163.com

腦卒中后患者常遺留不同程度的日常生活活動功能障礙，需要長期接受康復護理。目前我國腦卒中患者的照護成本逐年升高，給患者個人、家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[1]。國外現代康復理論和實踐證明，有效的康復訓練能夠減輕患者的肢體殘疾，加快腦卒中康復進程，減少潛在的護理費用，并且節約社會資源[2]。隨著分級診療的實施，目前我國經濟發達地區的腦卒中三級康復治療開展較好，已經進入到社區康復模式[3]，但西部地區康復醫療資源匱乏，尚不能全面推廣腦卒中三級康復治療。腦卒中康復分級診療是否可以推廣到西部基層醫院，目前尚缺乏來自西部基層醫院的研究證據。本研究將從衛生經濟學角度評估分級診療對急性腦卒中患者實行規范化三級康復治療的治療效果，以探索一項適合西部基層醫院的、經濟有效的急性腦卒中康復分級診療策略。

1 資料與方法

1.1 納入標準和排除標準 納入標準：(1)首次發病，于基層醫院首診，病程<7 d；(2)符合第四屆全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[4]中的診斷標準，并經顱腦CT或MRI檢查確診；(3)年齡15～89歲；(4)嚴重神經功能缺損，入組時改良Rankin量表(MRS)[5]評分4～5分；(5)同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)手術干預的患者；(2)既往有腦卒中病史影響本次神經功能評分；

本文創新點：

本研究從衛生經濟學角度評估了基于分級診療的急性腦卒中規范化三級康復治療的可行性和經濟學效益，為基層醫院推廣急性腦卒中康復分級診療策略提供了理論依據。本研究數據來源于西部地區基層醫院，具有一定代表性。

(3)嚴重心力衰竭或肝腎功能異常；(4)孕婦及哺乳期婦女；(5)合并癡呆或精神疾病；(6)合并惡性腫瘤；(7)合并梅毒、艾滋病等感染性疾病、結締組織病或血液系統疾病；(8)治療及隨訪期間死亡；(9)中斷康復治療計劃。

1.2 臨床資料 2014年7月—2015年6月依據納入、排除標準選取在重慶市江津區中心醫院住院治療的急性腦卒中非手術患者128例。鑒于醫患關系問題，醫生向患者介紹規范化三級康復治療的方法和優缺點，根據患者是否接受規范化三級康復治療分為對照組63例、康復組65例。兩組患者的性別、年齡、病變類型(腦出血、腦梗死)以及合并基礎疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、肺部疾病)種數比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。本研究通過本院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 治療方案

綜上，特洛細胞存在于ApoE-/-小鼠的心臟、肝臟和腎臟內，在特定的區域內形成明顯的網狀結構，且因不同的組織結構表達不同的生物免疫學指標。由于本研究重點在于應用不同的免疫組織化學方法對特洛細胞進行研究，因生物標記物的不全面而難以全面地推測特洛細胞可能存在的功能，在接下來的研究中，需要增加免疫熒光、蛋白組學和光學透視電鏡，甚至基因測序等不同實驗方法綜合性地對特洛細胞進行研究，明確其在特殊實驗動物體內真正的調節功能。

1.3.1 組建基于分級診療的急性腦卒中規范化三級康復治療體系 以西部地區三級甲等醫院重慶市江津區中心醫院為核心(三級醫院)，聯合重慶市江津區中心醫院東門分院、重慶市江津區第一人民醫院、重慶市江津區第二人民醫院(二級醫院)以及重慶市江津區幾江街道社區衛生服務中心、重慶市江津區德感街道社區衛生服務中心、重慶市江津區雙福街道社區衛生服務中心、重慶市江津區珞璜街道社區衛生服務中心組建區域醫療聯合體。根據分級診療的原則，由區域醫療聯合體內各級醫院的康復機構建立急性腦卒中規范化三級康復治療體系[6]：一級康復是指患者在三級醫院進行常規治療及早期康復治療；二級康復是指患者在二級醫院的康復病房進行穩定期康復治療；三級康復是指患者回到社區衛生服務中心或家中進行后續康復治療。在區域醫療聯合體醫院成員單位內成立由神經科醫師、康復科醫師、康復治療師、社區醫師和專業護士組成的治療小組，由重慶市江津區中心醫院擔任組長，負責培訓、督導等，組員負責具體實施。

1.3.2 對照組治療方案 對照組患者按照常規治療方法進行治療，患者及家屬可以自由選擇醫院、住院時間和康復訓練項目，無專門的康復治療計劃。

1.3.3 康復組治療方案 康復組患者在常規治療基礎上實施規范化三級康復治療方案。根據《中國腦卒中康復治療指南(2011完全版)》[6]，治療小組在患者入組后24 h內評估患者殘疾情況，制定規范化三級康復治療計劃。一級康復階段：經腦卒中急性期常規治療，生命體征平穩，神經系統癥狀不再進展48 h后[6]進入一級康復治療，主要強調抗痙攣體位的擺放、肢體的被動訓練、健肢主動活動的指導訓練、深呼吸及腰腹肌的訓練、臥位坐起、坐位平衡和站起訓練等，以鍛煉患者的起床功能，1次/d，45 min/次。二級康復階段：MRS評分≤3分且穩定時間超過14 d后轉到康復病房進入二級康復治療，主要強調站立訓練、站立平衡、單腿站立、行走訓練和上下樓梯訓練等，以改善患者的行走功能，2次/d，45 min/次。三級康復階段：MRS評分≤2分且穩定時間超過14 d后轉到社區衛生服務中心或家中行三級康復治療，主要以訓練患者吃飯、穿衣、梳洗、處理個人衛生等日常生活能力為主，2次/d，45 min/次。隨訪時間從出院到入組后180 d，隨訪期間病情加重、再次住院患者重新評估其MRS評分后再次進入相應的康復治療階段。

1.4 治療效果評估 分別在入組時和治療30、 90、180 d時，對兩組患者進行MRS和Barthel指數(BI)評定[7]，比較兩組患者入組時和治療180 d時兩量表評分差值。MRS用來衡量患者腦卒中后的神經功能恢復狀態。MRS評分標準：0分，完全無癥狀；1分，盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作；2分，輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助能照料自己的日常生活；3分，中度殘疾，需部分幫助，但能獨立行走；4分，中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需別人幫助；5分，重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人；6分，死亡。BI用于評估腦卒中患者日常生活活動功能狀態，總分100分。100分表示患者基本的日常生活活動功能良好，不需他人幫助，能夠控制大、小便，能自己進食、穿衣、床椅轉移、洗澡、行走至少1個街區，可以上、下樓；0分表示功能很差，沒有獨立能力，日常生活皆需幫助。根據BI評分將日常生活活動功能分為良、中、差3級：>60分為良，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日常生活活動，需要部分幫助；41～60分為中，有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動；≤40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人護理。所有評估由同一醫師進行，測評者不參與治療。

1.5 成本-效果分析

1.5.1 統計兩組患者的治療總成本 患者治療的總成本包括：(1)直接醫療費用：包括急診診斷治療費(含救護車費)、住院相關費用、康復治療費、并發癥的診斷治療費、非住院診斷治療費及用藥費、急性腦卒中后的保健品費用、其他與急性腦卒中相關的直接醫療費用；(2)直接非醫療費用：治療相關的交通費、患者或家屬的住宿費、特殊飲食費、陪護費和其他相關直接非醫療費用；(3)間接費用：患者和家屬因病損失的工資，采用人力資本法計算[8]，間接費用=2015年度重慶市人均生產總值/365×誤工天數×生產力權重。其中重慶市統計局公布的2015年度全市人均生產總值為52 321元，生產力權重采用Barnum法[9]，分別給予不同年齡組人群一定權重，0～14歲年齡組權重為0.15，15～44歲年齡組權重為0.75，45～59歲年齡組權重為0.80，60歲及以上年齡組權重為0.10。

1.5.2 成本-效果計算 先計算每例患者MRS評分每減少1分和BI評分每增加1分所需成本：MRS評分每減少1分所需成本=總費用/MRS評分差值，BI評分每增加1分所需成本=總費用/BI評分差值。再計算兩組患者MRS評分每減少1分和BI評分每增加1分所需平均成本，比較兩組患者成本-效果。

2 結果

2.1 兩組患者MRS評分比較 時間與治療方案在MRS評分上有交互作用(P<0.05)，治療方案在MRS評分上主效應顯著(P<0.05)，時間在MRS評分上主效應顯著(P<0.05)。康復組患者治療90、180 d時MRS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者治療30、90、180 d時MRS評分低于入組時，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 兩組患者BI評分比較 時間與治療方案在BI評分上有交互作用(P<0.05)，治療方案在BI評分上主效應顯著(P<0.05)，時間在BI評分上主效應顯著(P<0.05)。康復組患者治療90、180 d時BI評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者治療30、90、180 d時BI評分高于入組時，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3 兩組患者衛生經濟學評價 兩組患者的人均總費用比較，差異無統計學意義(P>0.05)；康復組直接醫療費用多于對照組，直接非醫療費用和間接費用均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。康復組患者MRS評分每減少1分所需平均成本、BI評分每增加1分所需平均成本少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表5)。

3 討論

2015-09-11《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式[10]，對急性腦卒中患者來講無疑是一個理想的康復治療模式。因此，建立并完善急性腦卒中分級診療制度，合理分流急性腦卒中患者到不同級別醫療機構治療，有利于實現急性腦卒中患者的全面康復。本研究設計的急性腦卒中規范化三級康復治療突顯了分級診療特點：(1)基層首診，基層醫院接診疑似急性腦卒中患者后，經過簡單的急診救治，盡快上轉至三級醫院診治；(2)雙向轉診，由不同級別醫院根據患者病情的輕重緩急進行有序轉診；(3)急慢分治，腦卒中急性期主要在三級醫院治療，后續的、長期的康復治療主要在社區衛生服務中心和家庭；(4)上下聯動，將三級醫院康復醫學優勢資源下沉到基層，基層醫院為患者提供了后續康復服務，既推動了急性腦卒中全程康復，又緩解了三級醫院的床位壓力。分級診療與急性腦卒中三級康復治療體系相結合，有利于充分整合基層醫院有限的康復資源，建立并完善急性腦卒中三級康復醫療服務體系，明確不同層級醫療機構的功能定位和主要任務，科學規劃、分工協作，落實分級醫療和雙向轉診，建立分層級、分階段的康復醫療服務體系，三級醫院要對下級醫院做好幫扶工作，使三級醫院的優質資源進一步下沉到社區衛生服務中心，促進不同層級康復醫療機構的協同發展[11]。

表2 兩組患者MRS評分比較±s，分)

注：與對照組比較，aP<0.05；與入組時比較，bP<0.05

表3 兩組患者BI評分比較±s，分)

注：與對照組比較，aP<0.05；與入組時比較，bP<0.05

表4 兩組患者人均醫療費用比較±s，元)

表5 兩組患者成本-效果比較±s，元/分)

注：MRS=改良Rankin量表，BI=Barthel指數

本研究結果顯示，治療90、180 d時康復組MRS評分低于對照組，而BI評分高于對照組。康復組患者MRS評分下降說明患者的殘疾程度減輕，BI評分升高說明提高了患者的日常生活活動功能。因此，規范化三級康復治療可明顯提高急性腦卒中患者的日常生活活動功能，這與郭根平等[12]國內學者的研究結果一致。雖然康復組直接醫療費用多于對照組，但是直接非醫療費用和間接費用均少于對照組，兩組患者治療的人均總費用支出基本持平。在急性腦卒中患者承擔的總費用中，直接醫療費用大部分屬于住院費用，可以通過醫保報銷，患者只需自付一定比例費用，而包括治療相關的交通費、患者或家屬的住宿費、特殊飲食費、陪護費、患者因病損失的工資和患者家屬的誤工費等直接非醫療費用和間接費用，均需要患者家庭自費承擔。對照組患者無專門的康復治療計劃，經濟拮據的、自費比例高的患者容易放棄二級、三級康復治療，直接回歸家庭，導致康復治療效果差，嚴重影響患者的生活質量，急性腦卒中易復發、并發癥多，將花費更多的治療費用[13]。部分經濟寬裕的、醫保報銷比例高的患者更愿意選擇在三級醫院住院進行藥物治療，導致藥物治療費用增加，與張鈺琪等[14]研究結果一致。本研究結果顯示，康復組患者MRS評分每減少1分、BI評分每增加1分所需平均成本比對照組少，證實了急性腦卒中并不是住院費用越多，治療效果就越好[15]。因此，本研究的基于分級診療的急性腦卒中規范化三級康復治療的臨床效果優于常規康復治療，而且具有良好的經濟學效益。

輕度殘疾的急性腦卒中患者預后好，康復治療時間短；而中重度殘疾的急性腦卒中患者預后差，需要長達3～6個月的康復治療來促進神經功能恢復[15]。因此，本研究選取MRS評分4～5分的中重度殘疾急性腦卒中患者作為研究對象。針對急性腦卒中三級康復階段治療的各個時間節點，傳統劃分方法主要根據療程長短來界定，發病1個月內的恢復早期患者進行一級康復治療，發病2～3個月的恢復中期患者進行二級康復治療，發病4～6個月的恢復晚期患者進行三級康復治療[12,16]。在臨床工作中，輕癥患者恢復快，可以提前進入下一康復治療，而重癥急性腦卒中患者神經功能恢復慢，部分患者在規定時間內尚不能進入下一康復治療，所以傳統的以療程來劃分三級康復治療的方法有待改進，缺乏對患者病情的嚴重程度以及神經康復程度的綜合評估。因此，本課題組提出了新的三級康復治療的劃分標準，采用MRS評分整體評估患者的神經功能狀態，再結合療程長短來劃分不同康復治療的時間節點。新標準有利于合理分配康復治療項目，避免了浪費有限的康復資源，有利于康復團隊成員之間的團隊協作和溝通協調，最大限度地提高急性腦卒中患者的康復療效[17]。

因此，在西部基層醫院構建急性腦卒中規范化三級康復治療的分級診療模式，不僅可以充分利用各級醫院的康復資源，有效促進患者神經功能恢復，而且可以使治療成本效益最大化，減輕患者的經濟負擔，是一項值得推廣的、經濟有效的急性腦卒中規范化三級康復分級診療策略，也符合現階段醫改的要求。

作者貢獻：牟曉洋、王飛負責試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；李棟良、穆峰、張作文、張光亮、馬健、王曼華、葉丹丹進行試驗實施、評估及資料收集；王飛、吳曉輝負責質量控制及審校。

本文無利益沖突。

本研究不足之處：

(1)鑒于臨床研究的局限性和醫患關系問題，本研究采用了單中心非隨機對照研究；(2)選取樣本量少，存在一定偏倚，僅納入了改良Rankin量表(MRS)評分4～5分的患者作為研究對象；(3)本研究中患者的間接費用采用的是人力資本法估算法，存在一定誤差，僅作參考。

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(本文編輯：崔莎)

Evaluation on Effect and Health Economics of Standardized Three-stage Rehabilitation Program on Acute Stroke Patients Based on Hierarchical Diagnosis and Treatment

MOUXiao-yang1,WANGFei1*,WUXiao-hui1,LIDong-liang1,MUFeng2,ZHANGZuo-wen2,ZHANGGuang-liang1,MAJian3,WANGMan-hua3,YEDan-dan4

Objective To evaluate the effect and health economic value of standardized three-stage rehabilitation program on acute stroke patients based on hierarchical diagnosis and treatment.Methods A total of 128 acute stroke patients without operation were selected in Jiangjin Central Hospital of Chongqing from July 2014 to June 2015.Based on whether the patient to accept the standardized three-stage rehabilitation program，128 patients were non-randomly assigned to rehabilitation group(n=65) and control group(n=63).Patients in the control group received routine treatment and were allowed to rehabilitation training without special rehabilitation plan;on the basis of routine treatment,patients in the rehabilitation group were intervened by standardized three-stage rehabilitation program based on hierarchical diagnosis and treatment mode.The modified Rankin scale(MRS) and Barthel index(BI) were performed at the recruitment and 30,90 and 180 days after treatment.The total costs were compared between the two groups for the cost-effectiveness analysis.Results There was significant difference in interaction between time and treatment method in MRS score(P<0.05),and the main effect of treatment method and time on MRS score was significant(P<0.05).The MRS score of the patients in the rehabilitation group was lower than that of the control group at 90 and 180 days after treatment(P<0.05);and both of the 2 groups had significantly lower outcomes of MRS score at 30,90 and 180 days after treatment than that at the recruitment(P<0.05).There was significant difference in interaction between time and treatment method in BI score(P<0.05),and the main effect of treatment method and time on BI score was significant(P<0.05).The BI score of the patients in the rehabilitation group was higher than that of the control group at 90 and 180 days after treatment(P<0.05);and both of the 2 groups had significantly higher outcomes of BI score at 30,90 and 180 days after treatment than that at the recruitment(P<0.05).The direct medical cost of the rehabilitation group was higher than that of the control group,and the direct non-medical cost and indirect cost were less than those of the control group(P<0.05).Decreasing 1 point in MRS scores,the rehabilitation group spenting were less than the control group(P<0.05);while elevating 1 point in BI scores，the rehabilitation group spenting were less than the control group(P<0.05).Conclusion Standardized three-stage rehabilitation program on acute stroke patients based on hierarchical diagnosis and treatment can significantly improve neural function and reduce the medical expense.

Stroke;Rehabilitation;Hierarchical diagnosis and treatment；Health economics evaluation

重慶市衛生和計劃生育委員會醫學科研項目(20142186)

R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.12.004

2016-12-09；

2017-03-07)

1.402260重慶市江津區中心醫院神經外科

2.402260重慶市江津區中心醫院神經內科

3.402260重慶市江津區中心醫院東門分院康復中心

4.402260重慶市江津區幾江街道社區衛生服務中心

*通信作者：王飛，副主任醫師；E-mail:moushine@163.com