慢性便秘分級診療如何走向成熟和規(guī)范之路

劉志濤，于德華*

·論著·

·專題研究·

慢性便秘分級診療如何走向成熟和規(guī)范之路

劉志濤1,2，于德華1,2*

慢性便秘是胃腸道疾病的常見癥狀。分級診療對慢性便秘治療效果及患者滿意度等方面具有重要影響。本文基于文獻分析，梳理總結(jié)了目前慢性便秘診療中存在的問題，并分析分級診療在慢性便秘診治中的作用，同時對慢性便秘分級診療模式如何走向成熟、規(guī)范提出看法及思考。

便秘；診療工作管理，醫(yī)學；分級診療

劉志濤，于德華.慢性便秘分級診療如何走向成熟和規(guī)范之路[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(12)：1428-1433.[www.chinagp.net]

LIU Z T,YU D H.Maturity and standardization of hierarchical diagnosis and treatment of chronic constipation[J].Chinese General Practice，2017，20(12)：1428-1433.

1.YangpuHospital,TongjiUniversity,Shanghai200090,China

2.DepartmentofGeneralMedicine,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200090,China

*Correspondingauthor:YUDe-hua,Professor,Chiefphysician;E-mail:ydh1404@126.com

慢性便秘是胃腸道常見卻又容易被忽視的疾病，全世界范圍內(nèi)患病率均較高，其患病率為2.5%～79.0%[1]。研究顯示，社區(qū)婦女功能性便秘患病率為7%～15%，在醫(yī)院調(diào)查情況為18%～33%，而在護理院中則為50%～70%[2]。盡管慢性便秘并不是疑難雜癥，但是許多患者對治療效果不滿意，常規(guī)治療難以獲得最佳療效并且占用三級醫(yī)院醫(yī)療資源較多。基于此，本研究聚焦慢性便秘的分級診療視角，探討提出分級診療在慢性便秘治療中的重要作用，并剖析慢性便秘分級診療的必要性及當前分級診療中存在的問題，對慢性便秘分級診療模式做出設(shè)想與思考。

本文創(chuàng)新點：

(1)總結(jié)了分級診療在慢性便秘診治中的重要作用，剖析目前慢性便秘分級診療實施中存在的問題。(2)對慢性便秘分級診療的首診及雙向轉(zhuǎn)診進行完善并提出具體的實施流程，劃分了各醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)對象范圍、統(tǒng)一慢性便秘轉(zhuǎn)診標準及診治評價、提出慢性便秘健康管理概念。

1 分級診療在慢性便秘治療中的作用

慢性便秘的病因分型不同、病情的嚴重程度不同、相關(guān)檢查及治療方法更不盡相同。因此，對慢性便秘患者進行個體化、綜合性的分級分層診治，才能獲得較好的治療效果和患者滿意度。慢性便秘分級診療是以慢性便秘的三級診治為指南[3]，與不同層級的醫(yī)療機構(gòu)所承擔的診治范疇相對應(yīng)，從而建立起的一種科學理論與制度相結(jié)合的綜合診治模式。分級診療制度下的慢性便秘診治應(yīng)同其他慢性病一樣[4-5]，包括病情評估、診斷及鑒別診斷、治療和分級診療的服務(wù)目標、流程與雙向轉(zhuǎn)診標準等。

1.1 初級醫(yī)療綜合管理和干預(yù)可提高慢性便秘療效 在我國，慢性便秘好發(fā)于老年人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對于患者的一級診治以及接受三級治療患者的后續(xù)治療等起著重要作用。有研究表明，在社區(qū)接受綜合治療的老年慢性便秘患者總有效率明顯高于常規(guī)藥物治療[6]。上海、江蘇、河南等地研究也表明，全科團隊的干預(yù)可明顯改善功能性便秘[7-9]。中醫(yī)全科干預(yù)對慢性便秘也有較好的療效[10]。這說明在慢性便秘分級診療中，社區(qū)的全科治療是首診及一級診治的主力軍，飲食調(diào)整、運動習慣、腹部按摩、術(shù)后康復(fù)等方式較適于在社區(qū)進行，不僅有著顯著的療效，而且方便了社區(qū)患者進行慢性便秘的綜合性、連續(xù)性治療。

1.2 雙向轉(zhuǎn)診可減少慢性便秘遠期并發(fā)癥 慢性便秘常由消化系統(tǒng)惡性疾病引起，可誘發(fā)急性腦血管意外，導(dǎo)致患者死亡[11]。同時便秘還會導(dǎo)致嚴重的心理疾病，形成精神心理障礙與慢性便秘互相轉(zhuǎn)化的惡性循環(huán)[12]。因此根據(jù)病情的輕重及時轉(zhuǎn)診，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，可有效減少慢性便秘帶來的遠期并發(fā)癥。

1.3 輕重分治，有效規(guī)避風險，減少醫(yī)療糾紛 慢性便秘的診治方法多樣，輕度慢性便秘患者可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行診治，有效避免過度醫(yī)療及醫(yī)療資源的浪費；而楊向東等[13]認為，嚴重的需要進行外科手術(shù)的慢性便秘患者應(yīng)選擇有較強綜合實力的醫(yī)療機構(gòu)，不僅可以得到全方位的醫(yī)療保障，而且可以規(guī)避手術(shù)風險，減少醫(yī)療糾紛。

1.4 減輕患者的經(jīng)濟負擔，提高診療效率 對慢性便秘患者而言，分級診療既能保證診斷正確、治療合理，又可減少不必要的檢查及診治費用[14]。研究表明，青年便秘患者常因為心理因素或者不良生活習慣而導(dǎo)致輕度便秘，老年便秘患者常因胃腸道疾病、藥物因素等導(dǎo)致便秘[15]。癥狀較輕、病情穩(wěn)定的慢性便秘患者，不需要進行特殊的檢查及治療，而病情較重的患者，及時轉(zhuǎn)診可以避免耽誤病情。慢性便秘的輕重分治，既可減輕患者經(jīng)濟負擔，又可提高診治效率[16]。

1.5 充分利用社區(qū)資源，加強疾病預(yù)防 慢性病防治的重點就是要加強疾病的預(yù)防，改善患者的就診意識，大力加強社區(qū)健康宣教，做好疾病宣傳、預(yù)防工作[17]。因此目前慢性便秘的三級診治依托于分級診療制度加以實施，應(yīng)利用好社區(qū)的便利條件，做好首診工作，改善居民就診觀念，提高其對疾病嚴重性的醫(yī)學認知，控制慢性便秘發(fā)病率、提高就診率。

2 我國當前慢性便秘分級診療存在的問題

通過文獻分析，以“慢性便秘分級診療”和“慢性便秘”合并“分級診療”為關(guān)鍵詞或主題詞檢索2006—2016年中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺，發(fā)現(xiàn)少有專門針對慢性便秘分級診療的研究。下面是基于循證醫(yī)學的文獻事實或者實踐事實。

2.1 理論層面

2.1.1 缺少規(guī)范的慢性便秘分級診療指南 在我國當前的分級診療大環(huán)境下，基層首診及雙向轉(zhuǎn)診的實施還處于起步階段。雖然慢性病是分級診療實施中的先行者，但也僅有高血壓及糖尿病這兩種疾病走在分級診療的前列[18-20]。通過檢索文獻發(fā)現(xiàn)，目前我國尚沒有一個完整的針對慢性便秘的基層首診及雙向轉(zhuǎn)診的規(guī)范，各個區(qū)域的各個層級醫(yī)院也沒有按照三級診治的原則進行有效地分級診療，慢性便秘診治的個體化、連續(xù)性、綜合性得不到保證[21]。慢性便秘患者缺乏對分級診療的認知，各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師對何時轉(zhuǎn)診、如何轉(zhuǎn)診等基本問題也缺乏統(tǒng)一理解和應(yīng)對方式，從而使得慢性便秘三級診治原則的落實變成了空談，慢性便秘分級診療的實施步伐緩慢[22]。

2.1.2 慢性便秘療效評價的標準缺乏統(tǒng)一性 目前對慢性便秘療效判定的方法缺乏統(tǒng)一性，大多采用自擬療效判定標準或僅以臨床癥狀的改善作為判定依據(jù)，雖有一定的科學性但也有缺陷和不足，不能客觀統(tǒng)一地評價慢性便秘的治療情況，導(dǎo)致混雜偏倚，甚至夸大治療效果[21]。對于療效的判定也缺乏準確性、科學性，沒有統(tǒng)一的療效判定標準，難以實現(xiàn)標準化治療。

2.2 實踐方面

2.2.1 健康宣教與管理不到位 社區(qū)對于慢性便秘的健康教育少之又少，健康管理仍不到位，一定程度上導(dǎo)致患者就診意識不夠，就診率低。慢性便秘常導(dǎo)致痔瘡、肛門裂等疾病，增加結(jié)腸癌、肝性腦病、阿爾茨海默病等的發(fā)病風險，也是誘發(fā)心腦血管疾病進而導(dǎo)致患者死亡的重要因素[23]。但患者對慢性便秘的重視程度遠遠不夠，有調(diào)查顯示便秘患者的就診率僅為12.3%，而30.6%的患者自行服用瀉藥緩解癥狀但不就醫(yī)，濫用瀉藥引起瀉藥依賴、結(jié)腸性腹瀉等不良反應(yīng)，不僅降低了患者的生活質(zhì)量，情況嚴重者甚至可危及生命[24]。

2.2.2 醫(yī)患在診治上認識差異較大，患者依從性差，治療滿意度低 醫(yī)生對慢性便秘的診斷常基于對患者社會和文化背景了解基礎(chǔ)上的帶有主觀的判斷，患者與醫(yī)生對慢性便秘的理解并不一致。部分醫(yī)生認為慢性便秘應(yīng)嚴格按照每周排便次數(shù)是否少于3次作為診斷標準，而患者大多則更側(cè)重于關(guān)心是否完全排便及排便時是否費力；許多人每周排便次數(shù)少于3次卻不認為自己便秘,也有一部分人刻意追求排便1次/d。醫(yī)患這種在認知方面的不一致，導(dǎo)致患者依從性差，影響治療效果[25]。盡管治療慢性便秘的方法較多，但是許多患者對治療效果仍不滿意，美國一項基于互聯(lián)網(wǎng)包括10個國家的便秘調(diào)查顯示，72%的患者對治療效果不滿意，受便秘癥狀困擾，30%的患者認為其工作或?qū)W習效率下降，10%的患者不得不離開工作崗位或?qū)W校[26]。

2.2.3 診治涉及多學科、多手段，但仍缺少規(guī)范性 慢性便秘的診治涉及多學科，主要包括普外科、消化內(nèi)科、全科、中醫(yī)科、心理科、影像科、超聲科等[11]。這就導(dǎo)致患者對于就診科室的選擇不當，出現(xiàn)專注于某個單一科室，或各個科室均就診，結(jié)果癥狀并沒有得到改善，還延誤了病情的好轉(zhuǎn)。便秘的治療方法較多，包括飲食指導(dǎo)、心理治療、生物反饋治療、針灸和中藥、局部熏蒸、瀉藥的階梯治療、外科手術(shù)等[9]。對于部分頑固性慢性便秘患者，單純生活方式的改變、傳統(tǒng)藥物治療等無法改善其便秘癥狀，但生物反饋治療有效[27]。而有些患者則是由精神心理障礙導(dǎo)致[28]，藥物治療效果較差。不同醫(yī)療機構(gòu)、不同科室缺乏聯(lián)動，患者沒有得到個體化、綜合性的治療。

2.2.4 慢性便秘輔助檢查方法尚未普及，輔助檢查率低 慢性便秘輔助檢查方法較多，除傳統(tǒng)的檢查方法，如結(jié)腸傳輸試驗、排糞造影外，近年來出現(xiàn)了直腸功能學檢查的高分辨3D肛門直腸測壓以及形態(tài)學檢查如盆底超聲、動態(tài)磁共振等先進檢測手段[29]。但這些功能學檢查及形態(tài)學檢查尚未普及，僅在專病診療中心或三級醫(yī)院有開展，患者只能前往少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)進行檢查。北京某中醫(yī)肛腸科門診調(diào)查顯示，就診的慢性便秘患者中行輔助檢查的比例占6.78%[30]，提示目前慢性便秘診斷可能存在診斷依據(jù)不足的情況。

3 我國慢性便秘分級診療模式的設(shè)想與思考

雖然分級診療制度在改善慢性便秘的診治中起到重要作用，但目前在慢性便秘的診療過程中仍存在諸多問題。我國現(xiàn)階段將提高基層醫(yī)療機構(gòu)及初級保健醫(yī)療服務(wù)能力作為重點，大力開展分級診療，建立連續(xù)性分工和協(xié)作機制，逐步達到基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的分級診療新格局[31]。目前，安徽省已經(jīng)制定出了明確的高血壓及糖尿病的分級診療指南[4-5]，為真正做到分級診療提供了現(xiàn)實可行的辦法，慢性便秘的分級診療模式也應(yīng)加快建立。

根據(jù)各級醫(yī)院不同的服務(wù)功能，基于慢性便秘三級診治指南，構(gòu)建慢性便秘基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級診療模式，指導(dǎo)患者規(guī)范治療及合理就醫(yī)，改善慢性便秘診治現(xiàn)狀，以最大限度地提高患者生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

3.1 改進慢性便秘分級診療的流程 本研究所提出的分級診療模式在慢性便秘三級診治指南的基礎(chǔ)上對患者首診及雙向轉(zhuǎn)診流程做了補充：有便秘癥狀的患者首先應(yīng)在基層醫(yī)院如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行診治，經(jīng)病情評估病情嚴重、經(jīng)驗性治療后無效的患者上轉(zhuǎn)至上一級醫(yī)療機構(gòu)進行進一步治療，經(jīng)二、三級診治后的患者也可以下轉(zhuǎn)至原醫(yī)療機構(gòu)進行后續(xù)治療及康復(fù)(見圖1)。

3.2 劃分各醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)對象范圍 (1)基層醫(yī)院：①篩查高危人群；②初次就診的慢性便秘患者；③經(jīng)明確診斷的、病情穩(wěn)定的患者；④需復(fù)診、配藥、健康監(jiān)測的患者；⑤三級診治及術(shù)后需要進行功能訓(xùn)練、康復(fù)的患者。(2)二級醫(yī)院、三級醫(yī)院：①便秘程度嚴重的患者；②經(jīng)一級診治無效或療效較差，需進行重新評估的患者；③病情加重、合并并發(fā)癥的患者；④經(jīng)二級診治，下轉(zhuǎn)基層醫(yī)院后病情控制不佳，需進行三級診治的患者；⑤需要進行手術(shù)治療、多學科綜合治療的患者。

3.3 統(tǒng)一慢性便秘轉(zhuǎn)診標準及診治評價 轉(zhuǎn)診標準根據(jù)《中國慢性便秘診治指南(2013，武漢)》[3]中的三級診治標準，并結(jié)合最新的羅馬Ⅳ診斷標準[2,32]確定。(1)上轉(zhuǎn)至二級以上醫(yī)院專科治療的標準：①經(jīng)驗性治療(包括飲食控制、生活方式及常規(guī)藥物治療)無效；②病因和分型不明確；③存在肛門直腸功能障礙或結(jié)腸運動異常，需進行特殊輔助檢查；④合并痔瘡、消化道惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病；⑤高危孕婦合并重度慢性便秘；⑥合并嚴重精神癥狀、心理疾病；⑦合并急性腸梗阻需要應(yīng)急治療；⑧癥狀控制滿意的患者，突然出現(xiàn)不明原因病情加重。(2)下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院的標準：①診斷及分型明確，癥狀明顯好轉(zhuǎn)；②診治方案確定，病情穩(wěn)定；③手術(shù)治療后病情穩(wěn)定，需要康復(fù)治療；④告知患者及家屬風險后，患者家屬仍要求下轉(zhuǎn)；⑤老年患者病情穩(wěn)定，需要定期隨訪、健康評估。

目前療效評價的方法主要包括分級療效判定法、主要癥狀對比法、癥狀總體積法等[21]，但尚未統(tǒng)一。有研究表明PRO(PRO患者報告的結(jié)局指標)生存質(zhì)量量表，有較好信度、效度、反應(yīng)度，可作為慢性便秘療效評價的統(tǒng)一參考標準[33]，其適用性還需經(jīng)過臨床的檢驗。

圖1 慢性便秘分級診療流程

3.4 完善雙向轉(zhuǎn)診綠色通道 完善慢性便秘分級診療制度應(yīng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)進行匹配，通過信息平臺將轉(zhuǎn)診信息上下傳輸。建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，對慢性便秘患者進行優(yōu)先轉(zhuǎn)診，縮短患者轉(zhuǎn)診等候時間。同時對于分級診療的慢性便秘患者實行醫(yī)保優(yōu)惠政策，簡化外地報銷手續(xù)，節(jié)約醫(yī)療費用，真正做到無障礙轉(zhuǎn)診。

3.5 慢性便秘的健康管理 與管理任何健康狀況一樣，嚴格、規(guī)范的遵循醫(yī)囑是保證治療有效的關(guān)鍵所在，這不僅包括堅持藥物治療，同時還包括飲食習慣的調(diào)整和生活方式的改變。在慢性便秘的管理中應(yīng)建立以信任為基礎(chǔ)的醫(yī)患關(guān)系，從而促進醫(yī)患雙方共同參與到慢性便秘的管理當中[34]。一方面，醫(yī)生可根據(jù)實際情況采取門診就診、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等基層醫(yī)療機構(gòu)上門隨訪、電話隨訪等方式，對患者的病情變化給予連續(xù)性的醫(yī)學指導(dǎo)。同時鼓勵患者自我管理，在社區(qū)或居委會的組織下開展健康知識講座、交流會等，學習通過飲食、運動、保持愉快心情等方式進行自我治療。另一方面，必須定期對慢性便秘患者進行便秘癥狀及嚴重程度的評估，以保證患者治療的及時性和有效性，同時利用信息化管理，為患者建立規(guī)范的慢性便秘診療檔案，真正做到對慢性便秘的長期管理。

慢性便秘分級診療的提出為落實基層首診、雙向轉(zhuǎn)診提供了具體的實施辦法，并有利于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，更能推動我國“看病難”問題的解決，對加速落實我國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革大有幫助。目前我國分級診療還未走向成熟和規(guī)范之路，如何有效落實慢性便秘分級診療制度、轉(zhuǎn)診標準的統(tǒng)一性研究、影響慢性便秘診療的因素等方面的研究還存在空白，慢性便秘分級診療干預(yù)的影響效果等方面也鮮有涉及，這些不足還有待進一步的研究與探討。

作者貢獻：劉志濤進行資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；于德華進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔莎)

Maturity and Standardization of Hierarchical Diagnosis and Treatment of Chronic Constipation

LIUZhi-tao1,2,YUDe-hua1,2*

Chronic constipation is a common symptom of gastrointestinal diseases.Hierarchical diagnosis and treatment has an important effect on the curative effect of chronic constipation and the satisfaction of patients.Based on the analysis of literatures,the paper summarizes the existing problems of current diagnosis and treatment of chronic constipation,analyzes the effect of hierarchical diagnosis and treatment in the diagnosis and treatment of chronic constipation,and at the same time explores the mature and standardized way of hierarchical diagnosis and treatment of chronic constipation.

Constipation;Management of diagnosis and treatment,medical;Hierarchical diagnosis and treatment

上海市衛(wèi)計委衛(wèi)生政策課題(2016HP043)——基于三維模型構(gòu)建的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展策略優(yōu)化研究

R 442.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.12.005

2016-12-11；

2017-03-06)

1.200090上海市，同濟大學附屬楊浦醫(yī)院

2.200090上海市，同濟大學醫(yī)學院全科醫(yī)學系

*通信作者：于德華，教授，主任醫(yī)師；

E-mail:ydh1404@126.com