交通事故保險理賠中非醫保費用扣減爭議探析

李劍文

摘 要：在交通事故中，醫保費用扣減的爭議糾紛越來越多，本文根據保險有關條款的規定及存在問題，對非醫保費用扣減保險條款的合理性進行了分析，提出了相應的對策建議。

關鍵詞：保險理賠 非醫保費用 扣減爭議

交通事故保險理賠非醫保費用扣減是指保險人主張超出“國家基本醫療保險標準”的醫療項目不屬于保險責任范圍，應在賠償的醫療費中予以扣。實踐中，此問題是醫療費保險賠償爭議焦點之一。

一、保險人扣除非醫保費用的依據及其存在的問題

其一，交強險賠償扣減依據。《機動車交通事故強制責任保險條款》第十九條規定由保險人根據“國家基本醫療保險標準”核定賠償金額。另外，該《條款》第九條和第二十一條在規定涉及到保險人墊付搶救費用相關問題時，也規定了保險人有權根據“國家基本醫療保險標準”核定墊付金額。其二，商業三者險扣減依據。《機動車第三者責任保險條款》第二十七條第二款規定：“保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額。”從實踐來看，上述扣減非醫保費用條款適用有以下問題：

第一，條款規定的“國家基本醫療保險標準”看似明確，但實際上缺乏簡單明了的判斷標準和條件，不具有可操作性。一方面，主張非醫保費用扣減的保險人往往提不出扣減的項目明細、標準和依據，一種方法是將藥品分為甲類、乙類、丙類實行不同的扣減比例（比如丙類藥扣減100%、乙類藥扣減10%、甲類藥不扣減）；另一種方法是不對藥品分類主張在總醫療費用中扣減20%的非醫保用藥。但被保險人和受害人并不認同這兩種做法。此外，法官一般也沒有按照“國家基本醫療保險標準”核定醫療費的條件，難以認同扣減主張。第二，商業三者險關于“保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額”的條款往往欠缺生效要件，導致保險人的主張缺乏合同依據。該保險條款在性質上屬于“限制被保險人權利和免除保險人責任”的格式條款，保險人應當按照《保險法》第十七條的規定履行“明確說明義務”，即“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。據此，保險人應當：一是在簽訂保險合同時將該條款交付給投保人；二是將該條款的內容向被投保人人進行明確說明。這樣，格式保險條款才能對投保人和被保險人發生效力。但在保險實務中，基于承保業務激烈競爭等壓力和原因，保險人往往未履行上述義務，或者未能夠保留相關已經依法履行義務的證據，發生爭議以后難以證明自己已經依法履行特別說明的事實。實踐中，有些保險業務員往往簡化業務流程，不要求投保人簽署能夠證明履行特別說明義務的《投保單》等文件，即便有簽署但是不認真核對簽字的真實性。一旦發生爭議，往往因沒有履行或者不能證明已經履行保險法對保險人特別說明義務的要求，從而導致保險條款對投保人、被保險人不產生約束力，保險人依據條款主張扣減非醫保費用的觀點得不到法院的支持。

二、非醫保費用扣減保險條款的合理性分析

其一，反對方認為：首先，一般來說傷者作為普通人不具有藥品方面的專業知識，無法判斷哪些藥品屬于醫保用藥范圍。從日常生活的經驗來看，不管是用藥還是檢查，傷者基本上只能是遵從醫生的安排和建議，要求傷者鑒別或拒絕非醫保用藥或檢查不具有可能性，也不符合常理。其次，單憑保險人的合同約定就要機械地認為凡是不屬于醫保用藥都要予以扣除對傷者來說是很不公平的，用藥或費用應該根據傷者的實際情況來判斷，如果是治療所必須的用藥或費用，即使是超出醫保范圍的，保險人也不得主張扣減。其二，支持方則認為：保險人根據法律規定及合同約定，成為了交通事故案件中重要的賠償義務人，甚至在肇事機動車足額投保的情況下受害人主張的大部分費用最終都是由保險人來賠償的。實踐中，有一種認識傾向認為保險人有大額的保險資金，賠償能力較強。因此，就部分受害人而言存在多開藥、多進行檢查等過度醫療的主觀驅動因素；部分醫院也不能嚴格“按照國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準”開展診療活動，有過度醫療的逐利沖動。此種情況下，由保險人嚴格依據“國家基本醫療保險的標準核定醫療費用”，扣除非醫保用藥及其他非必要的費用，在一定程度上可以減少過度醫療，減少不必要、不合理的醫療費支出。從而，有效控制保險人的經營風險，對促進保險業健康發展，維護國家保險制度的安全是必要的。

綜上，非醫保費用扣減是綜合價值權衡的結果，也有對保險制度健康穩定發展的長遠考慮，自有其正當性。

三、減少扣除非醫保費用條款爭議的建議

其一，保險人在與投保人訂立保險合同時，應嚴格遵守法律規定和保險業務操作規程。其中，保險人應嚴格按照《保險法》第十七條的規定履行明確說明義務，堅持把保險條款提供給投保人，并對條款進行明確說明，形成書面的確認文件，并妥善收執保存；對投保人而言，要改變那種只要交錢就行的投保習慣，仔細閱讀保險條款，對不理解的內容要求保險人特別說明，對雙方協商確定的內容以書面特別約定的方式簽署確認，以維護自身權益。

其二，應由保險行業主管部門和行業協會牽頭進一步健全完善保險條款。一方面，要細化保險條款，以示范條款的方式加強保險條款的可操作性，其中應就按照國家醫保政策進行扣減的規定進行細化；另一方面，要與衛生醫療等部門積極溝通協調，在交通事故醫療費用中明確費用分項和性質，如普通醫療項目一樣細分出 “新農合減免”、“基本醫療基金支出”、“醫保統籌支付”、“個人支付”等項目。然后，再通過修訂保險條款將這兩部分銜接起來，以減少爭議。

其三，考慮到交通事故醫療活動的緊急性，從長遠來看也可以由保監會和國家醫保中心共同制定一份詳細的藥品目錄，在“國家基本醫療保險標準”的基礎上增加搶救醫療項目，并就此開設“醫療附加保險”等險種，既可以保證受害人得到及時救治，又可以分散機動車一方的風險，還可以促進保險人的健康發展。