C3～C6與C3～C7單開門椎管擴大成形術療效對比

孟凡帥 李軍偉

(鄭州大學第一附屬醫院 骨科 河南 鄭州 450052)

C3～C6與C3～C7單開門椎管擴大成形術療效對比

孟凡帥 李軍偉

(鄭州大學第一附屬醫院 骨科 河南 鄭州 450052)

目的 對比研究C3～C6與C3～C7單開門椎管擴大成形術的療效。方法 回顧性分析2013年6月至2015年2月在鄭州大學第一附屬醫院行C3～C6(A組19例)或C3～C7(B組22例)單開門椎管擴大椎板成形術的患者，比較兩組手術時間、術中出血量、術前后JOA評分、術前后頸椎活動度、術后軸性癥狀發生率。結果 兩組手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后隨訪12個月，兩組脊髓功能改善率、頸椎活動度和軸性癥狀發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 C3～C6與C3～C7單開門椎管擴大成形術后療效相當。

頸后路；椎管擴大成形術；療效

頸后路單開門椎板成形術是治療多節段脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥等最有效的手術方法之一[1]。目前被應用最多的術式是C3～C7與C3～C6術式，但兩種術式的療效還存在較大的爭議，特別表現在脊髓減壓效果、頸椎活動度變化、術后軸性癥狀發生率等方面。本研究回顧性分析了2013年6月至2015年2月在鄭州大學第一附屬醫院骨科行C3～C6或C3～C7單開門椎管擴大椎板成形術的患者共41例，對兩組患者術后療效的差異及相關因素進行分析，探討保留C7棘突及其附屬結構的頸后路單開門椎管擴大成形術在達到滿意的脊髓減壓效果的同時能否減少術后軸性癥狀的發生和維持良好的頸椎活動度。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準 ①2013年6月至2015年2月在鄭州大學第一附屬醫院骨科由同一組醫師行C3～C6或C3～C7單開門椎管擴大椎板成形術的患者；②頸椎曲度正常，無后凸畸形或椎體滑脫者；③3個或3個以上節段的多節段脊髓型頸椎??；④頸部脊髓受壓節段均在C3～C7節段內。

1.2 排除標準 ①術前動力位X線片顯示頸椎不穩的；②術前有明確的創傷、腫瘤病史或術前曾行脊柱手術者。

1.3 一般資料 共納入41例，男28例，女13例，年齡34～81歲。臨床表現主要為肌張力增高，肌力減退，四肢疼痛、麻木，胸腹部束帶感，行走不穩，腱反射亢進，病理征陽性等?；颊咝g前、術后均行頸椎正側位、過伸過屈側位片，頸椎CT、MRI檢查。其中開門節段為C3～C6者(A組)19例，開門節段為C3～C7者(B組)22例。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.4 手術方法及術后處理

1.4.1 A組 采用C3～C6單開門椎管擴大椎板成形術。患者行全身麻醉后，取俯臥位，常規切皮、暴露，切除C2棘突下部半棘肌，保留大部分，沿C3～C6棘突剝離兩側椎旁肌至側塊，切斷C2/3、C6/7棘間韌帶，保留C3～C6棘間韌帶。高速磨鉆在C3～C6右側椎管外側界磨除椎板外層皮質骨和松質骨，保留內層皮質骨以做鉸鏈；磨除C3～C6左側椎板外層皮質骨和松質骨，再以椎板鉗咬除內層皮質骨，并咬除C2/3、C6/7間黃韌帶，徹底松解硬膜囊。將C3～C6節段椎板依次向右側掀開，取長度合適的微型鈦板支撐在掀開處，并在側塊和椎板上擰入螺釘固定，潛行磨除C7椎板上部，探查見椎板掀開固定牢固，沖洗切口、徹底止血，放置引流管后，逐層關閉切口。

表1 兩組基本資料比較

1.4.2 B組 采用C3～C7單開門椎管擴大椎板成形術?；颊咝腥砺樽砗?，取俯臥位，常規切皮、暴露，切除C2棘突下部半棘肌，保留大部分，沿C3～C7棘突剝離兩側椎旁肌至側塊，切斷C2/3、C7/T1棘間韌帶，保留C3～C7棘間韌帶。高速磨鉆在C3～C7右側椎管外側界磨除椎板外層皮質骨和松質骨，保留內層皮質骨以做鉸鏈；磨除C3～C7左側椎板外層皮質骨和松質骨，再以椎板鉗咬除內層皮質骨，并咬除C2/3、C7/T1間黃韌帶，徹底松解硬膜囊。將C3～C7節段椎板依次向右側掀開，取長度合適的微型鈦板支撐在掀開處，并在側塊和椎板上擰入螺釘固定，探查見椎板掀開固定牢固，沖洗切口、徹底止血，放置引流管后，逐層關閉切口。

1.4.3 術后處理 ①頸托固定3～4周；②術后早期進行頸部功能鍛煉。出院后隨訪12～30個月，平均21個月。

1.5 療效評價指標

1.5.1 一般指標 手術時間、術中出血量。

1.5.2 臨床功能評價指標 ①術前、術后12個月JOA評分，并計算脊髓功能改善率。改善率=(隨訪時JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)×100%。JOA評分是日本骨科學會經多次修訂，提出17分法，包括上肢功能、下肢功能、感覺水平及膀胱功能，比較客觀的反映脊髓功能狀態，得分越低說明脊髓受損越嚴重[2]。②術后12個月兩組軸性癥狀的發生率。在隨訪中對患者的頸部各種癥狀包括疼痛、酸脹、無力、僵硬及“落枕”樣感覺等進行評定，根據其對工作和生活的影響程度，以及客觀體檢頸部椎旁肌和斜方肌有否痙攣和壓痛等分為4級。優：頸部無任何異常感覺，無壓痛和肌肉痙攣；良：勞累或受涼后出現輕度癥狀，但能很快恢復，對日常工作和生活無明顯影響，頸部肌肉無壓痛，無或輕度痙攣，不需服用止痛藥物；可：平時癥狀經常出現(<100 d/a)，日常工作和生活受一定影響，頸部肌肉輕壓痛或輕度痙攣，需服用止痛藥物，止痛效果良好；差：癥狀頻繁(>100 d/a)，明顯影響日常工作和生活，頸部肌肉明顯壓痛或痙攣，需服用止痛藥物，止痛效果一般或不好。將評定為優或良者定為無軸性癥狀，可和差者定為有軸性癥狀[3]。計算軸性癥狀的發生率。

1.5.3 影像學評價指標 術后12個月的頸椎活動度。頸椎活動度是分別在頸椎過伸、過屈側位X線片上測量C2與C7椎體后壁切線的夾角，過伸位夾角為α，過屈位夾角為β，頸椎活動度=α+β。

2 結果

2.1 一般指標 兩組手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術時間、術中出血量比較±s)

2.2 脊髓功能和頸椎活動度 兩組術后12個月JOA評分、頸椎活動度、脊髓功能改善率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組JOA評分、頸椎活動度和脊髓功能改善率比較±s)

2.3 術后軸性癥狀的發生率 兩組術后軸性癥狀的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后軸性癥狀的發生率比較(n，%)

2.4 典型病例 患者男，54歲，以“頸部疼痛伴雙手麻木、行走不穩3月余”為主訴就診，術前MRI示，脊髓多節段受壓，脊髓前后腦脊液不通暢；頸后路單開門術后患者癥狀較前改善，術后MRI示，脊髓受壓解除，脊髓前后腦脊液通暢。見圖1、2。

圖1 患者術前MRI圖像

圖2 患者術后MRI圖像

3 討論

頸后路單開門椎板成形術是治療多節段脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥等最有效的手術方法之一。目前被應用最多的術式是C3～C7與C3～C6術式，但兩種術式術后療效存在較大的爭議，特別表現在兩種術式在脊髓減壓效果、頸椎活動度變化、術后軸性癥狀的發生率等方面差異無統計學意義。本研究回顧性分析了在鄭州大學第一附屬醫院骨科行C3～C6或C3～C7單開門椎管擴大椎板成形術的患者資料，探討兩種術式療效差異有無統計學意義。

Higashino等[4]認為A和B兩組患者的JOA評分、脊髓功能改善率差異無統計學意義，與本研究相同，這是因為多節段頸椎病常常合并頸椎管狹窄，即使脊髓后移不明顯，但后路椎管成形手術一方面可以直接解除脊髓后方的壓迫，另一方面椎管擴大可以恢復脊髓的血供，改善脊髓功能，并且在脊髓型頸椎病患者中C6/7往往不是脊髓壓迫主要節段，所以A組通過C7椎板潛行減壓即可解除脊髓的壓迫，故A組與B組脊髓功能恢復差異無統計學意義[5]。

衛沛然等[6]認為對于接受開門節段為C3～C7或C3～C6的單開門椎管擴大成形術的患者而言，C 棘突及其附屬結構的保留對于頸椎活動度的變化并無明顯影響，這與本研究相似。

Zhang等[7-10]認為保留C7棘突及其附屬結構能減少術后軸性癥狀的發生，而通過本研究得出A組術后軸性癥狀的發生率為15.8%，B組術后軸性癥狀的發生率為18.2%，差異無統計學意義(P>0.05)，保留C7棘突及其附屬結構并不能減少術后軸性癥狀的發生，而保留C2棘突的韌帶肌肉復合體對減少術后軸性癥狀的發生更重要。

對于多節段脊髓型頸椎病而言，手術的主要目的是減壓，也就是解除脊髓的壓迫，恢復脊髓的功能，而對于減低術后軸性癥狀的發生則是次要的。所以怎樣選擇手術方式是需要術者根據患者的病情慎重考慮的。①C3～C6術式：脊髓型頸椎病C6/7節段壓迫的發病率較低[11]，對于C6/7節段無明顯壓迫的患者可以選擇C3～C6術式，但該術式有導致減壓不徹底的風險，如果單純追求術后軸性癥狀發生率的降低，可能得不償失。②C3～C7術式：該術式的脊髓減壓更加徹底，減壓效果毋庸置疑，另外術中剝離椎旁肌的時候盡量減少對C2棘突的半棘肌的保護，保留大部分的半棘肌，該術式術后軸性癥狀的發生率與C3～C6術式相比，差異無統計學意義。

綜上所述，C3～C6術式在患者的脊髓功能恢復、頸椎活動度改變方面和傳統的C3～C7單開門椎管擴大減壓術效果相當，但C3～C6術式并不能降低術后軸性癥狀發生率，但有導致脊髓減壓不徹底的風險。本研究樣本量小、隨訪時間短，尚需大樣本、長時間的隨訪研究。

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The contrast study of curative effect between C3-C7and C3-C6expansive open-door cervical laminoplasty

Meng Fanshuai，Li Junwei

(DepartmentofOrthopaedics，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

Objective To discuss the curative effect between C3-C7and C3-C6expansive open-door cervical laminoplasty. Methods The clinical data of 41 patients treated in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from June of 2013 to February of 2015 were analyzed retrospectively, who underwent C3-C6(group A 19 patients) and C3-C7(group B 22 patients) expansive open-door cervical laminoplasty. The operative time, intraoperative bleeding volume, the JOA score before and after the operation, the cervical vertebra activity before and after the operation, the rate of axial pain after the operation were compared. Results There was no significant difference in the amount of blood loss and the operative time between two groups(P>0.05). After 12 months of follow-up, the JOA improvement rate, cervical vertebra activity and the incidence of axial pain showed no difference between two groups(P>0.05). Conclusion The curative effect between C3-C7and C3-C6expansive open-door cervical laminoplasty have no significant difference.

posterior cervical；expansive open-door cervical laminoplasty；curative effect

R 681.5

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.03.008

2016-07-06)