間歇口腔營養(yǎng)管管飼法對(duì)腦外傷致吞咽障礙患者吞咽功能及營養(yǎng)狀況的影響

羅迷 李和平 張琳 張焱斌 曾西

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)科 河南 鄭州 450000)

·臨床研究·

間歇口腔營養(yǎng)管管飼法對(duì)腦外傷致吞咽障礙患者吞咽功能及營養(yǎng)狀況的影響

羅迷 李和平 張琳 張焱斌 曾西

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)科 河南 鄭州 450000)

目的 探討間歇口腔營養(yǎng)管管飼進(jìn)食法對(duì)腦外傷致吞咽障礙患者吞咽功能及營養(yǎng)狀況的影響。方法 選取2014年9月至2016年7月入住鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科的50例腦外傷合并吞咽障礙患者，將入選患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組25例。觀察組行間歇口腔營養(yǎng)管飼法給予營養(yǎng)支持，對(duì)照組使用留置鼻飼管法給予營養(yǎng)支持。觀察兩組患者治療前和治療后4周的各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)及吞咽功能改善情況。結(jié)果 治療4周后，觀察組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療4周后，兩組患者吞咽功能較治療前均有不同程度提高，但治療組患者較對(duì)照組改善更明顯(P<0.05)。結(jié)論 間歇口腔營養(yǎng)管管飼法能改善腦外傷致吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀況，有利于吞咽功能的改善。

間歇口腔營養(yǎng)管管飼法；腦外傷；吞咽障礙；營養(yǎng)狀況

吞咽障礙是腦外傷(包括開放性和閉合性頭顱外傷、硬膜下出血等)患者的常見癥狀，主要表現(xiàn)為食物攝入并由口腔轉(zhuǎn)送至胃的過程中發(fā)生障礙。由此所導(dǎo)致的營養(yǎng)不良、吸入性肺炎以及窒息等并發(fā)癥嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，并增加了致殘率和病死率[1]。因此，對(duì)腦外傷致吞咽障礙患者行早期介入康復(fù)治療具有重要臨床意義。本研究觀察間歇口腔營養(yǎng)管管飼法對(duì)腦外傷致吞咽障礙患者吞咽功能和營養(yǎng)狀況的影響，具體如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年9月至2016年7月入住鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科的50例腦外傷合并吞咽障礙患者，其中男30例，女20例。入院標(biāo)準(zhǔn)：①有腦外傷病史；②年齡為40～70歲；③神志清楚，能夠配合治療；④吞咽障礙經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)檢測(cè)評(píng)級(jí)在3級(jí)或3級(jí)以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，輕度腦外傷未致吞咽障礙者；②合并其他咽喉疾病；③合并重要臟器功能衰竭者；④有認(rèn)知或智能精神障礙者及不愿意接受治療者。將入選患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組25例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 營養(yǎng)支持方法 入院時(shí)經(jīng)一些相關(guān)檢查(CT、MR、血常規(guī)、電解質(zhì)、血生化、尿常規(guī)等)了解患者的一般情況。兩組患者的基礎(chǔ)治療基本相同，主要包括綜合康復(fù)治療和基礎(chǔ)藥物治療。對(duì)照組使用常規(guī)留置鼻飼管提供營養(yǎng)支持，由護(hù)士或者家屬進(jìn)行操作，每次量約200 ml，每2～3 h進(jìn)食1次[2]。觀察組行間歇口腔營養(yǎng)管管飼給予營養(yǎng)支持。間歇口腔營養(yǎng)管具體操作方法：采用鄭州大學(xué)吞咽障礙研究所研制的“口腔營養(yǎng)管”，管的主體由長40 cm，內(nèi)徑為5.4 mm的硅膠管構(gòu)成，管的頭端有適量的側(cè)孔，末端為連接推注食物注射器的接口；患者在插管前不做劇烈運(yùn)動(dòng)，休息1 h左右，同時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物，取半臥位或坐位，操作者用水或者其他溶劑適當(dāng)潤滑導(dǎo)管頂端，手持導(dǎo)管順勢(shì)緩慢插入食管上端，插管成功后用配套100 ml注射器注入流質(zhì)食物，根據(jù)患者平時(shí)的進(jìn)食量及進(jìn)食特點(diǎn)注入食物及水分，每次400～600 ml，每天6次；每次用完后均需拔出“口腔營養(yǎng)管”，溫水清洗后保存；對(duì)于咽反射敏感的患者，插管前可用棉簽蘸取質(zhì)量分?jǐn)?shù)為2%的利多卡因針或丁卡因針對(duì)咽喉部進(jìn)行表面麻醉，減輕敏感性；前幾次由治療師或護(hù)士指導(dǎo)操作，家屬或者患者掌握后可自己操作[3]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者入院時(shí)及治療4周后的營養(yǎng)指標(biāo)。①體質(zhì)量指數(shù)(BMI) =體質(zhì)量(kg)/身高(m2)，是反映蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：20～25 kg/m2為正常；18～20 kg/m2提示潛在營養(yǎng)不良；小于18 kg/m2提示營養(yǎng)不良。②肱三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness，TSF)：正常參考值為男性8.3 mm、女性15.3 mm，取健側(cè)上臂背側(cè)中點(diǎn)，應(yīng)用皮脂厚度測(cè)量儀測(cè)量其根部厚度。實(shí)際值為正常值90%以上，80%～90%為輕度營養(yǎng)不良，60%～80%為中度，小于60%為重度。③血紅蛋白(Hb)：男120～160 g/L，女110～150 g/L，低于正常值提示營養(yǎng)不良。④血清總蛋白(TP)：雙縮脲法測(cè)定正常值為60～80 g/L，小于60 g/L提示營養(yǎng)不良。⑤白蛋白(ALB)：35～55 g/L，小于35 g/L提示營養(yǎng)不良。記錄兩組患者入院時(shí)、住院治療4周時(shí)患者吞咽功能改善情況。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀況 治療前兩組患者各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，觀察組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)變化情況比較

注：與對(duì)照組入院時(shí)比較，aP>0.05；與同組入院時(shí)比較，bP<0.05；與對(duì)照組治療4周后比較，cP<0.05。

2.2 吞咽功能評(píng)級(jí) 治療前，兩組患者吞咽障礙評(píng)級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，兩組患者吞咽功能較治療前均有不同程度提高，但治療組患者較對(duì)照組改善更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)比較(n，%)

3 討論

腦外傷導(dǎo)致的吞咽功能障礙主要是由于腦外傷后腦干、大腦皮質(zhì)、腦神經(jīng)等部位受累，使吞咽功能無法正常發(fā)揮而出現(xiàn)不同程度的進(jìn)食困難[4]。吞咽功能障礙在臨床上的主要癥狀有飲水嗆咳、進(jìn)食不順暢伴流涎或嘔吐等。吞咽功能障礙在臨床上經(jīng)常被忽視，一是由于往往重視腦外傷患者認(rèn)知功能的改善，而對(duì)吞咽功能尤其是輕度吞咽功能障礙的關(guān)注度不夠，二是部分隱匿性誤吸不易被發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)過了早期治療的機(jī)會(huì)。

對(duì)于腦外傷致吞咽障礙患者，常規(guī)的吞咽功能訓(xùn)練易造成運(yùn)動(dòng)疲勞，可能會(huì)進(jìn)一步加重患者的吞咽功能障礙，所以不鼓勵(lì)進(jìn)行強(qiáng)化吞咽功能訓(xùn)練[5]。目前，腦外傷合并吞咽障礙的治療主要包括姿勢(shì)的調(diào)整、食物的選擇、感覺刺激等，但是這些方法隨著病情的逐漸惡化，治療效果會(huì)越來越差，而選擇有效的手段來提供營養(yǎng)支持以延緩病情的發(fā)展就變得尤為重要。目前，常用的營養(yǎng)支持途徑包括腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition，EM)及腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)，但是效果不盡如人意[6]。EM臨床常用途徑主要有經(jīng)鼻胃管、皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)(PEG)、經(jīng)皮空腸造口術(shù)(PEJ)等，然而許多臨床資料顯示長期放置鼻胃管可引起鼻咽及食管黏膜潰瘍、出血，返流性食管炎，增加誤吸、吸入性肺炎及胃腸感染的機(jī)會(huì)[7]。PEG需在局部麻醉下進(jìn)行，易出現(xiàn)許多并發(fā)癥，如氣腹、腹膜炎、造瘺管阻塞等。PEJ需要在影像檢查下定位，影響美觀，管容易堵塞，并易造成穿孔及傾倒綜合征的發(fā)生[8]。PN通過靜脈途徑提供能量，價(jià)格昂貴，長時(shí)間應(yīng)用可以導(dǎo)致靜脈炎、靜脈血栓、感染等，由于不經(jīng)過腸道吸收，易導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢，腸黏膜萎縮、細(xì)胞群減少等，甚至能夠引起敗血癥、全身炎性反應(yīng)，并繼發(fā)彌漫血管內(nèi)凝血(DIC)及多器官功能衰竭(MOF)等[9]。因此，為了既解決腦外傷所致吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀況，又降低肺部感染的發(fā)生率，我們?cè)诖罅颗R床實(shí)踐中探索出間歇口腔營養(yǎng)管管飼進(jìn)食法。

本研究選擇多種營養(yǎng)指標(biāo)對(duì)兩組患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行大致評(píng)估。研究結(jié)果顯示，對(duì)照組治療前后各營養(yǎng)指標(biāo)較治療前有所提高，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者經(jīng)間歇口腔營養(yǎng)管管飼進(jìn)食法營養(yǎng)支持治療4周后，各營養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，且感染發(fā)生率也大大降低，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示間歇口腔營養(yǎng)管管飼進(jìn)食法優(yōu)于鼻飼胃管法，不僅有效改善了患者的營養(yǎng)狀況，而且大大降低了肺部感染的發(fā)生率。分析其原因主要是由于間歇口腔營養(yǎng)管管飼進(jìn)食法具有以下優(yōu)點(diǎn)：不會(huì)對(duì)皮膚黏膜造成壓迫，降低了反流性疾病、吸入性肺炎、誤吸及胃出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于腦外傷合并吞咽障礙的患者，建議盡早實(shí)行間歇口腔營養(yǎng)管管飼進(jìn)食法進(jìn)食，盡早改善患者的營養(yǎng)狀況，降低肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，延緩病情的發(fā)展。

因此，間歇口腔營養(yǎng)管進(jìn)食法治療腦外傷后重度吞咽障礙具有明顯優(yōu)勢(shì)，是一種科學(xué)、有效的方法，值得進(jìn)一步推廣和研究。

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曾西，E-mail：871061817@qq.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.03.011

2016-11-06)