科學構建醫療保險審核體系的探索

李科仲 蘇萌

科學構建醫療保險審核體系的探索

李科仲 蘇萌

有效規范醫療保險費用審核和醫療服務行為,引導定點醫療機構合理、有效地利用醫療衛生資源,是切實防范醫保基金風險,為參保人員提供優質醫療衛生服務的重要措施。成都市青白江區在實施以“智能輔助審核為基礎、手工二次審核為抓手、專家評審為突破”相結合的醫療費用審核模式方面做了積極探索。

一、主要做法

青白江區通過建章立制，形成聯動審核體系，切實規范醫療費用審核和醫療服務行為，提高醫保基金使用效率，有效防范醫療保險基金風險、保障參保者的合法權益。2016年，全區各級醫療機構住院次均撥付額及增速幾乎均低于全市平均水平，全區近50%的醫療機構次均住院費用與2015年同期相比呈下降趨勢，藥占比等指標更是下降明顯。全年通過聯動審核機制扣減不合理費用208.81萬元，扣減違約金30.72萬元。

注重調查研究。著重把控效率、公平、尺度等重要因素，對審核流程、指標確定等具體內容不斷優化，在《醫保基金審批管理辦法》的基礎上，先后制定了《醫療保險醫療費用審核管理暫行辦法》《醫保費用審核第三方評審經辦流程》《醫保服務醫師管理辦法》，將智能審核與二次審核、專家評審有機結合，建立起了一套科學規范、操作性強的管理制度規范。

注重權責并重。青白江區對現有800余項授權模塊進行了梳理，實現了對業務操作權限的“分級確定、動態管理”，并以此為基礎打造審核新模式。崗位設置實行接件與撥付、初審、復審“三崗定責”，嚴格按醫保審核流程及標準進行審核；審核流程依據崗位設置分別授權，實行“三權分離”，形成互相監督與制約的內控體系；窗口服務實行“一窗進出”，為參保人員提供便捷服務。

注重提速增效。將城鎮職工、城鄉居民的費用審核工作集中到基本醫療待遇審批科進行，通過抽審病例實施手工二次審核，兼顧智能審核規則外的違規行為，削弱智能審核盲點，切實提高審核工作效率。在醫院端實行醫保醫師協議管理，對違規行為實行扣分處理，直至取消醫保服務資格。在第三方組建人才專家庫，除對醫保經辦過程中出現的爭議行為進行評議外，還著重對智能審核、二次審核或稽核當中需要評審的行為進行審核，進一步提升審核行為的公信力。

注重制度公平。依托大數據按月進行統計分析，按照規定比例通過排序確定被抽審醫療機構名單。審核人員實行按月臨時安排、隨機輪轉。病歷抽審以申報人次為基數，按照規定的比例進行等比抽審，最大限度消除手工審核的人為因素。

二、面臨的困難

手工抽審病例存在人為因素大、審核效率不高、審核人員臨床醫學經驗不足等問題，嚴重制約醫保審核工作的有效開展。成都市對醫保定點醫療機構按項目付費的住院醫療費用實施智能審核時發現，單一的智能審核也呈現一定的缺陷——如部分醫療機構利用智能審核規則的盲點，而違規操作；審核規則范圍較局限，監管覆蓋面較窄，監管力度相對有限；尚未制定相應的管理規章制度，不利于風險防控及規范化管理。

三、思考與對策

在大力推進智能審核的同時，要輔之有效的手工審核，并充分發揮專家在審核中的作用，取長補短，互為聯動，推動醫保事業健康持續發展。

強化醫保審核在醫保監管中的作用。目前一些地方“重稽核、輕審核”的情況較為突出。在實施醫保監管過程中，應堅持稽核與審核并重，建立切實可行的審核制度及體系，進一步完善醫保基金管理內控機制，對定點醫療機構進行有效審核管理，實現對醫療服務行為的全程監控，特別是加強對重點醫療服務項目和重點藥品使用情況的監測，減少不合理醫療費用的發生。

建立公平的醫保審核制度體系。要經過深入調研，廣泛征求不同層面的意見，對審核過程中如何確定二次審核人員、抽取病歷數量、專家聘用管理等實際操作環節進行明確，極力打造規范、實用且公平的制度，并保證各定點醫療機構對費用審核各個流程、環節都有深入了解，全程做到“公平、公開、公正”。

發揮專家評審作用規范醫療行為。要建立專家評審機制，著力解決審核人員臨床經驗不足的問題，切實提升審核行為的公信力，積極引導醫療機構建立自我管理、自我約束的良性機制，合理、有效地利用醫療衛生資源，主動規范服務行為。

加大審核力度助推醫保事業健康運行。現階段，基于各種原因，定點醫療機構不可避免地會產生一些不規范行為。這勢必要求我們加強定點醫療機構監管，大力實施智能審核，有效開展手工審核和專家評審，采取措施切實加大審核力度，在規范醫療服務行為、保證基金安全和效能的同時，讓參保群眾得到更大實惠。

成都市青白江區人力資源和社會保障局）