崇州：開發(fā)醫(yī)保基金智能分析系統(tǒng)，控費見成效

崇州：開發(fā)醫(yī)保基金智能分析系統(tǒng)，控費見成效

崇州市醫(yī)保局自主開發(fā)的“崇州醫(yī)保基金紅黃預(yù)警智能分析系統(tǒng)”自今年7月21日啟用以來，充分發(fā)揮了“快捷、精準(zhǔn)、實效、直觀、防控風(fēng)險”的突出優(yōu)勢，在每月5日前，以圖表、圖文形式自動統(tǒng)計分析全市定點醫(yī)療機構(gòu)重點指標(biāo)運行情況，將該市紅黃預(yù)警工作推向智能化，醫(yī)保控費工作取得一定成效。

推進醫(yī)保控費工作智能化

長期以來，成都市各區(qū)（市）縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的基金運行統(tǒng)計分析停留在人工采集分析階段。盡管成都市級全力推進實時在線監(jiān)控系統(tǒng)，通過市級可將異常數(shù)據(jù)反饋給基層經(jīng)辦機構(gòu)，但監(jiān)管存在滯后性、被動性，不能完全滿足縣級經(jīng)辦機構(gòu)開展日常稽核檢查和及時把握基金運行情況的工作需要。

“崇州醫(yī)保基金紅黃預(yù)警智能分析系統(tǒng)”以定點醫(yī)療機構(gòu)各項基金運行指標(biāo)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以數(shù)據(jù)分析技術(shù)為依托，通過自定義條件的數(shù)據(jù)對比，深入挖掘存量數(shù)據(jù)，整合信息資源，自動生成紅黃預(yù)警、數(shù)據(jù)分析圖表報告，實現(xiàn)對基金運行指標(biāo)的自動預(yù)警和智能分析，可多維度分析數(shù)據(jù)之間的規(guī)律和趨勢，將事后監(jiān)管提前到事中監(jiān)管。

五大功能護航基金安全

該系統(tǒng)實現(xiàn)了“快捷、精準(zhǔn)、實效、直觀、防控風(fēng)險”五大功能，更好地規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，為基金安全保駕護航。

快捷。通過該系統(tǒng)，過去人工需要10天才能完成基金運行分析報告，提速到半天內(nèi)完成，各類業(yè)務(wù)指標(biāo)對比分析圖表秒級生成。過去手工復(fù)制粘貼各項指標(biāo)數(shù)據(jù)，耗時耗力，現(xiàn)在通過統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集模板，可一鍵導(dǎo)入全市定點醫(yī)療機構(gòu)指標(biāo)數(shù)據(jù)，大大提高工作效率，節(jié)省工作時間。

精準(zhǔn)。該局創(chuàng)新引入交通信號燈制度，對定點醫(yī)療機構(gòu)次均費用、住院（門診）人次、總控支出、床位使用率等指標(biāo)出現(xiàn)異常的進行預(yù)警，將預(yù)警等級分為黃色和紅色兩個檔次。過去全靠人工統(tǒng)計匯總、編制預(yù)警告知書，現(xiàn)在只需導(dǎo)入、打印這兩步，即可精準(zhǔn)提示指標(biāo)異常醫(yī)院并形成預(yù)警告知書，異常指標(biāo)無一遺漏，可有效督促定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾，防控基金運行風(fēng)險。

實效。在過去，基金運行各項指標(biāo)統(tǒng)計采用手工匯總，每月初安排稽核任務(wù)必須等指標(biāo)運行情況統(tǒng)計完成后才能確定稽核對象，造成稽核工作安排相對滯后。現(xiàn)在，各定點醫(yī)療機構(gòu)每月5日前報送上月數(shù)據(jù)，5日當(dāng)天就可統(tǒng)計分析出各項指標(biāo)運行情況，并擬定當(dāng)月日常稽核任務(wù)。通過該系統(tǒng)，還可實現(xiàn)重點指標(biāo)專題分析、靶向治療、制定專項稽核任務(wù)，有效提高稽核工作實效。今年8月，崇州市醫(yī)保局成功建成了“成都市醫(yī)保智能監(jiān)控分中心”，下一步將力爭實現(xiàn)醫(yī)院端數(shù)據(jù)自動實時采集，進一步發(fā)揮“崇州醫(yī)保基金紅黃預(yù)警智能分析系統(tǒng)”的實時預(yù)警功能，提升智能化水平。

直觀。系統(tǒng)通過一臺電腦即可完成操作，支持圖形化數(shù)據(jù)分析對比，基金運行情況可按照時間、醫(yī)院級別、超指標(biāo)比例等個性化需求直觀展示，一目了然，便于監(jiān)管分析。同時可根據(jù)業(yè)務(wù)場景靈活配置數(shù)據(jù)對比條件，深度分析挖掘數(shù)據(jù)內(nèi)部關(guān)系、規(guī)律，滿足監(jiān)管、監(jiān)測需要。

防控風(fēng)險。過去人工統(tǒng)計存在人為干擾因素，通過使用該系統(tǒng)從技術(shù)上可有效防止操作隨意性造成的不公正，增強工作透明度，同時，由于操作簡便，可經(jīng)常輪換工作人員，規(guī)避經(jīng)辦風(fēng)險。

成為醫(yī)保基金監(jiān)管的“利劍”

醫(yī)保基金智能分析系統(tǒng)的啟用，為崇州醫(yī)保基金監(jiān)管又添了一把“利劍”。以今年8月為例，當(dāng)月共利用該系統(tǒng)發(fā)出62條紅色預(yù)警、53條黃色預(yù)警，較7月減少9條。該月智能分析數(shù)據(jù)顯示：全市次均費用水平均呈負增長，城鄉(xiāng)和城職次均支付水平較上月分別下降1.39%和5.44%。該市二級醫(yī)療機構(gòu)歷年在圈層水平中排位靠前，8月數(shù)據(jù)顯示其下降明顯，城鄉(xiāng)下降3.84%，城職下降5.11%。其中崇州市第二人民醫(yī)院分別下降10.44%和5.52%；崇州蜀州頸腰病醫(yī)院分別下降12.93%和14.46%。在全市開展住院業(yè)務(wù)的55家定點醫(yī)療機構(gòu)中有43家醫(yī)療機構(gòu)次均費用均低于協(xié)議指標(biāo)，僅有12家醫(yī)療機構(gòu)在可控范圍內(nèi)小幅增長。

下一步，崇州市醫(yī)保局將繼續(xù)運用大數(shù)據(jù)分析，并依托醫(yī)保智能監(jiān)控崇州分中心的實時數(shù)據(jù)，加大對個人頻繁就醫(yī)、病種分類分析等高疑點數(shù)據(jù)的監(jiān)控篩查，提升精準(zhǔn)監(jiān)管水平。通過實時智能預(yù)警分析，發(fā)布基金運行紅黃預(yù)警，幫助并督促定點醫(yī)療機構(gòu)及時采取有效措施，共同保障醫(yī)保基金處于健康、平穩(wěn)、安全、良性的運行狀態(tài)。

崇州市醫(yī)療保險事業(yè)管理局局長雷紅