新津：優化總控分配結構，有效控制不合理費用增長

為充分發揮醫保基金效能，有效控制醫療費用不合理增長，確保基金安全運行，成都市新津縣以優化基本醫療保險總額控制分配結構為抓手，嚴格控制醫療費用不合理增長，2017年上半年全縣定點醫療機構醫療費用增長幅下降到歷史最低水平，總控考核實現歷史性突破。

優化總控分配結構的做法

以分級診療為導向，嚴控縣級醫療機構總控增長。縣級公立醫院醫保基金使用量占全縣總量達70%，優化總額控制分配方案作為控費的有效措施，促進醫保基金分配向基層醫療機構傾斜。今年醫保基金分配到基層醫療機構較去年增加10.02%；增加縣級醫院超總控承擔成本，有效控制縣級公立醫院醫療費用增長，推動分級診療，使醫保基金浪費最小化，提高醫保資源利用效率。

優化總控分配結構。結合縣定點醫療機構2015、2016年住院醫療費用統籌支付的平均占比情況，及各定點醫療機構醫師數量占比、編制床位數占比情況作為總額控制指標分配的基礎指標進行初次分配。其次，根據醫療機構分級管理評定結果情況，住院率、藥占比、人次人頭比等控費指標執行情況，定點醫療機構醫療服務能力的變化情況，及各定點醫療機構執行服務協議和住院醫療費總額控制考核等實際情況等評價指標，對初次分配數據進行修正。通過以上基礎指標和評價指標確定各定點醫療機構2017年度城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險住院費總額控制指標的分配原則。

調整基礎指標比重。修正前兩年虛高歷史數據，降低前兩年歷史數據在總額控制指標初次分配上的占比，由占全縣總額控制指標總額的70%降為60%。增加醫生人數、編制床位數等有效服務能力在總控分配中的占比，由30%增加為40%。

完善修正指標內容。為有效限制縣級醫院虛高歷史數據參與總控產生不合理基金分配，有效增加基層醫院總控分配，確定了向下、向上修正指標，對不合理增長的住院費用在分配方案中予以向下修正，讓不合理歷史數據“瘦身”。將成都市下達新津縣的總額控制目標的30%，按協議床位數和醫生人數占全縣21家醫療機構的綜合平均占比進行初次分配后，再按各定點醫療機構2016年度總額控制考核、分級管理等級評定、次均及增長等控費指標執行情況及執行服務協議違規處理等情況進行增加、扣減修正。再按照修正后各醫療機構分配金額占比將總額控制指標值的30%進行重新分配，確保全部資金分配完畢。

具體修正指標及幅度。對定點醫療機構，2016年總額控制考核為結余的上浮5%；分級管理評定為A級、AA級的上浮5%、7%；次均統籌支付費用超過同級同圈層平均值10%以上的下浮1%-15%；住院病人占門診人次比例超過全縣平均值1%以上的下浮1%-20%；實際撥付住院醫療費用超過年度總額控制指標10%以上的下浮1%-20%；次均統籌支付費用增幅超過20%以上的下浮10%-25%；住院費用藥占比超過年度考核指標值45%以上的下浮10%-25%；違反協議約定予以限期整改的每次下浮0.5%；違反協議約定予以追回基金、扣減保證金的定每次每項下浮1%；違反協議約定予以暫停業務的每次下浮10%；違反協議約定予以取消業務的每次每項下浮20%。結合衛計行政部門日常管理情況及意見進行適當修正。

凝聚共識，完善分配方案。總控分配方案經縣人社局充分征求縣衛計局意見，21家定點醫療機構同意，最終形成2017年度基本醫療保險住院醫療費總額控制分配方案。通過征求各方意見，多方達成共識，總控分配方案能夠順利實行，充分發揮其控費和提高醫保基金使用效能的作用。

優化總控分配結構的成效

縣級醫院超總控成本明顯增加。2016年、2017年上半年縣級公立醫院總控考核超總控承擔金額分別為51.53萬元、106.67萬元，分別占當期申報金額0.74%、1.47%，醫療機構超總控成本明顯增加。

基本醫療保險各項控費指標增幅明顯下降。2016年、2017年1月至6月申報撥付金額增幅同比下降24.51%；次均申報撥付金額增幅同比增幅下降17.37%；聯網結算人次增幅同比下降6.21%，控費效果十分顯著。

醫保控費工作實現歷史性突破。

2017年上半年，通過優化總控分配方案，調整總控分配結構，加大稽核檢查力度，嚴格控制不合理醫療費用增長，全縣醫保社會治理工作取得歷史性突破。2016年上半年城職、城鄉實際超總控114.75萬元，2017年同期總控考核結余384.79萬元，醫保控費工作取得歷史性突破。