時鐘輪換注射法降低血液病患者并發癥的效果

陳永芳 梁少霞 彭穎欣 張潤弟

時鐘輪換注射法降低血液病患者并發癥的效果

陳永芳 梁少霞 彭穎欣 張潤弟

目的：探討腹部時鐘定位輪換法在血液病患者鐵過載治療中的效果。方法：將48例需要進行鐵過載治療的患者隨機分為試驗組25例和對照組23例,試驗組患者接受腹部時鐘定位輪換法；對照組患者接受常規注射方法治療。治療12周后,比較兩組患者實驗室指標和瘀血、硬節、疼痛程度。結果：兩組患者血清鐵蛋白、白細胞、血紅蛋白、血小板，差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組皮下瘀血和硬結較對照組更低(P<0.05)，疼痛程度也低于對照組(P<0.05)。結論：腹部時鐘定位輪換法可以降低患者鐵過載治療的并發癥發生率。

腹部時鐘定位輪換法；鐵過載；并發癥；血液病

規范輸血是治療地中海貧血、再生障礙性貧血、白血病及骨髓增生異常綜合征等血液病的重要手段[1]，但多次輸血可能導致機體鐵負荷增加，引起重要臟器功能障礙、感染風險增加及骨髓造血受抑，并可能增加骨髓增生異常綜合征患者的白血病轉化風險等[2-3]，因此治療鐵過載才能保證患者的長期存活，改善患者的生活質量。便攜式微量注射泵是常用的靜脈及皮下給藥工具，在胰島素[4]、血管活性藥[5-7]等多種藥物的靜脈輸注中廣泛應用。但常規的注射方式可能會引起多種并發癥，如皮下出血、藥液外滲、藥液過量、針管滑落、繼發感染等并發癥，而皮下出血是臨床最常見的并發癥，是臨床護理工作中必須解決的問題。在糖尿病患者的治療中，腹部時鐘定位輪換法可以改善皮下出血的并發癥發生率，并且不影響胰島素的治療效果。我院血液科應用腹部時鐘定位輪換法治療鐵過載的血液病患者，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2015年3月～2016年2月血液病中心使用便攜式微量注射泵治療鐵過載患者48例，男26例，女22例。身高90～172 cm。體重30～80 kg。中位年齡40歲。地中海貧血20例(B地中海貧血18例，a地中海貧血2例)，再生障礙性貧血18例(全為非重型再生障礙性貧血患者)，骨髓異常增生綜合征10例(全為MDS-RA患者)。隨機分成試驗組25例和對照組23例，兩組患者性別、年齡等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 鐵過載分度標準 按鐵蛋白分為1級>500 ng/ml，2級>1000 ng/ml，3級>2500 ng/ml，4級>5000 ng/ml。本研究患者均在2級鐵過載分度。用藥方案:去鐵胺(得斯芬)，20～40 mg/(kg·d)，每日持續給藥>8 h，1周至少用5～7 d，以20 d為1個療程，本研究患者均經過3個療程。

1.3 方法

1.3.1 治療用品 祛鐵治療的相關醫療設備包括微量注射泵、注射器及頭皮針。選擇祛鐵藥物為注射用甲磺酸去鐵胺(規格0.5 g/瓶，批準文號：H20091034)，攜帶式微量注射泵(AJ5805型便攜式微量注射泵)，10 ml無菌注射器，無菌注射用水，輸液貼，一次性5.5號靜脈注射用頭皮針，消毒用物。根據患者的體重選擇相應分量注射用甲磺酸去鐵胺加10 ml生理鹽水溶解，連接頭皮針，排氣后安裝在攜帶式微量注射泵上待用，調節注射時間至持續皮下注射，10 ml藥液維持8～10 h，調節1～1.25 ml/h即可。

1.3.2 對照組 隨機選擇患者注射部位， 應用垂直皺褶注射法:左手拇指、示指以相距5～6 cm距離，捏起患者注射部位皮膚及皮下組織，呈一皮褶，右手將注射針頭呈45°角快速刺入皮下脂肪層，直刺入深度為針頭的2/3 ，抽無回血后固定針頭，妥善固定在注射部位附近。隨后頭皮針翼下加棉簽，以輸液貼蝶形固定，透明保護膜覆蓋針頭，頭皮針延長管段用膠布高舉平臺法固定，注射泵即可開始輸注。注射完畢后用棉簽按壓穿刺點30 s，力度適中，如血小板低者按壓時間延長至10 min。

1.3.3 觀察組

1.3.3.1 注射部位選擇 采用時鐘定位輪換注射法, 注射在以患者的臍部為中心的圓環形區域，圓環內圓半徑5 cm, 外圓半徑是患者指尖至掌根之間距離。設計分區示意圖,即將患者腹部以臍為中心點,按順時針方向進行分區,共分為12個區域。12～1點區域為1 號注射區,1～2點區域為2號注射區,2～3點區域為3號注射區，3～4點區域為腰帶區(依據患者個人系腰帶的習慣,也可 3～4點區域為 3 號注射區,3～4點區域為腰帶區)，4～5點區域為4 號注射區,5～6點區域為 5 號注射區，依次將腹部劃分為10個注射區，見圖1。

1.3.3.2 注射部位記錄 建議患者自行準備筆記本，將分區示意圖貼于本的首頁， 并制定輪換注射表記錄表，表中注明注射的時間、需注射的區域、次數。 患者根據注射次數每次在相應的注射區內注射，每10 次設定為 1個療程，10次的注射部位不重復。 即第1，11，21次安排在1號注射區內注射，第2，12，22次安排在 2 號注射區內注射，依次類推，每次注射完畢后簽名。 所有患者遵循此規律輪換注射部位，見表1。

圖1 腹部時鐘定位輪換皮下注射法腹部分區示意圖

表1 腹部時鐘定位輪換皮下注射表

區域 1區2區3區4區5區6區7區8區9區10區時間執行者時間執行者時間執行者

注：1張表能記錄30次注射情況，每10次為1個周期，共3個周期

1.3.3.3 注射法 采用垂直皺褶注射法，方法同對照組。

1.4 評價標準 專科護士對患者的皮下瘀血、硬結、及疼痛情況進行評估。(1)皮下瘀血。皮下瘀血直徑<1 mm 為陰性，皮下瘀血直徑>1 mm 為陽性。(2)皮下硬結。用手觸摸皮下，感覺有硬結為陽性， 若無為陰性。(3)疼痛情況采用VRS疼痛分級標準。輕度：疼痛感覺不明顯，愿意接受治療；中度：疼痛感覺可耐受，尚可接受治療；重度：疼痛感覺明顯，抗拒治療。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，計量資料比較采用兩獨立樣本的t或t’檢驗，計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 4周后兩組患者實驗室檢查指標比較(表2)

表2 兩組患者實驗室檢查指標比較±s)

注：1)為t值，2)為t’值

2.2 兩組患者皮下瘀血和硬結程度比較(表3)

表3 兩組患者皮下瘀血程度及皮下硬結程度比較(例)

2.3 兩組患者疼痛程度比較(表4)

表4 兩組患者疼痛程度比較(例)

3 討 論

在患有血液系統疾病的患者治療中，維持輸血是重要而有效的方法，但長期輸血會引起鐵過載，產生大量的氧自由基，引起骨髓造血功能損傷，影響患者肝臟、心臟及胰腺等重要臟器的功能，影響患者生存質量和疾病預后，因此需要祛鐵治療。目前臨床上應用的去鐵藥包括去鐵胺、去鐵酮和地拉羅司，常規注射法在長期應用去鐵治療的患者中帶來了許多并發癥，不但增加了患者的痛苦，還降低了患者的治療依從性。本研究正是出于改善臨床實際問題出發，明確了時鐘輪替注射法的優勢。

本結果顯示，祛鐵患者采用時鐘定位輪換注射法,既能保證藥物的祛鐵效果,又能降低皮下瘀血、皮下硬結及疼痛等并發癥的發生率,安全性較高,還可緩解患者緊張、抗拒等不良情緒, 提高了患者的依從性，并為后續去鐵胺皮下注射流程持續改良的臨床推廣奠定基礎。建立培訓和隨訪小組,保證患者居家能夠持續規范注射,使用個案持續追蹤法，跟進治療效果,及時發現和處理并發癥,增進患者的舒適感。

[1] 徐 萍,趙明峰．骨髓增生異常綜合征鐵過載的研究進展[J].中華醫學雜志，2016，96(26)：2115-2117．

[2] Kikuchi S,Kobune M,Iyama S，et al．Improvement of iron-mediated oxidative DNA damage in patients with transfusion-dependent myelodysplastic syndrome by treatment with deferasirox[J].Free Radic Biol Med，2012，53(4)：643-648．

[3] Pinto V，Balocco M，Ambaglio I，et al．Iron overload．related heart failure in a patient with transfusion．dependent mvelodysplastic svndmme reversed bv intensive combined chelation thempy[J].Clin case Rep，2015，3(11)：952-954．

[4] 魯秋平.胰島素泵持續皮下輸注胰島素治療兒童1型糖尿病合并酮癥酸中毒的療效分析[J].母嬰世界,2016(9):45-46.

[5] 王興勝,陳 曦,王洪群,等.乳酸米力農微泵持續注射改善老年慢性肺心病心衰的近期療效[J].老年醫學與保健,2015,21(5):296-298.

[6] Liu J,Sun B,Yin H，et al．Hepcidin:A promising therapeutic target for iron disorders:a systematic review[J].Medicine (Baltimore)，2016，95(14):3150.

[7] 夏 成.前列地爾注射液治療小兒高原性心臟病的療效觀察[J].實用醫院臨床雜志,2014,11(3):100-101.

(本文編輯 馮曉倩)

Application of clock rotation injection method in reduction of complications of patients with blood diseases

CHENG Yong-fang,LIANG Shao-xia,PENG Ying-xin,et al

(Fanyu District Central Hospital of Guangzhou 511400)

Objective:To discuss the application of abdominal clock localization rotation method in the iron overload treatment of patients with blood diseases.Methods:Divided 48 patients to receive iron overload treatment into 25 cases as the experimental group and 23 cases as the control group randomly, where patients in the experimental group received abdominal clock localization rotation method; and patients in the control group received the conventional injection treatment. Patients in the two groups were compared in laboratory indicators and blood stasis, induration and pain level 12 weeks after treatment.Results:The difference of serum ferritin, leukocyte, hemoglobin and blood platelet of patients in the two groups was not statistically significant (P>0.05), the subcutaneous stasis, induration of patients in the experimental group were lower than those of patients in the control group (P<0.05), and the pain level of patients in the test group was also lower than that of patients in the control group (P<0.05).Conclusion:Abdominal clock localization rotation method could reduce the incidence rate of complications of iron overload treatment of patients.

Abdominal clock localization rotation method；Iron overload;Complication;Blood diseases

511400 廣州市 廣州市番禺區中心醫院

陳永芳：女，本科，主管護師

2016-05-07)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.050