大承氣湯加吲哚美辛灌腸治療重癥急性胰腺炎臨床研究

呂名南，杜 燕，杜 蕓

（重慶市南川區人民醫院，重慶 408400）

大承氣湯加吲哚美辛灌腸治療重癥急性胰腺炎臨床研究

呂名南，杜 燕，杜 蕓

（重慶市南川區人民醫院，重慶 408400）

目的：觀察大承氣湯加吲哚美辛灌腸治療重癥急性胰腺炎（SAP）對臨床癥狀及炎癥因子的影響。方法：58例隨機分為治療組和對照組各29例，兩組均給予常規西醫治療，治療組加用大承氣湯加吲哚美辛灌腸。觀察兩組腹痛、腹脹緩解時間，肛門自行排氣或排便時間，血清淀粉酶、血清降鈣素原（PTC）、C反應蛋白（CRP）水平、急性生理學與慢性健康狀態評分的變化，以及繼發感染率和平均住院天數。結果：臨床癥狀及體征改善治療組優于對照組（P＜0．05），血清淀粉酶、血清降鈣素原（PTC）、C反應蛋白（CRP）水平、APACHEⅡ評分降低幅度治療組大于對照組（P＜0．05）。結論：大承氣湯加吲哚美辛灌腸通過促進腸道蠕動，抑制炎癥反應，改善胰腺循環，提高SAP的治愈率，改善預后。

重癥急性胰腺炎；大承氣湯加吲哚美辛灌腸；對照治療觀察

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見的的一類急腹癥，病急，進展快，臨床病理變化復雜，病死率高達20%～30%［1］。主要死因是出現多器官功能障礙綜合征（MODS），而主要由胃腸道功能障礙激發的全身炎癥反應綜合征是發生MODS的重要基礎。SAP時胰腺血流和微循環灌注量減少微循環障礙又成為病情惡化的重要因素［2］。因此，早期發現并治療急性胰腺炎胃腸功能障礙、改善胰腺循環可幫助改善患者的預后。研究表明中西醫結合治療SAP相對于單純西醫治療具有相當優勢，藥物灌腸不經過胃及小腸，可減少胰液分泌［3］。本研究用大承氣湯加吲哚美辛灌腸治療SAP療效較佳，現報道如下。

1 臨床資料

共58例，均為2014年7月至2016年7月我院重癥醫學科住院患者。男35例，女23例；年齡32～58歲，平均（44.3±10.2）歲；病程1～32h，平均（4.26±1.52）h。采用隨機數字表法分為治療組和觀察組各29例。兩組性別、年齡、體重指數、基礎疾病、病程、CT分級及APACHEⅡ評分等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①結合《重癥急性胰腺炎中西結合診治指南》中診斷標準［1］，符合SAP診斷標準；②起病時間小于等于72h；③經CT分級分為D或E級；④APACHEⅡ評分大于等于8分。

排除標準：合并心腦血管疾病、糖尿病、肝腎功能損害、免疫系統、腫瘤和結締組織疾病，外院已接受手術治療。

2 治療方法

兩組均采用非手術治療。給予包括禁食、胃腸減壓，補液防休克，糾正電解質、酸堿平衡紊亂，抑酸及抑制胰酶活性，應用抗生素防治感染，營養支持治療等。

觀察組加用大承氣湯（生大黃15g，枳實15g，厚樸25g，芒硝10g）水煎液150mL及吲哚美辛50mg灌腸，每天2次，治療7～14天。大承氣湯統一由本院中藥房制劑室按標準濃煎。

3 觀察指標

記錄入院1、3、7、14天APACHEⅡ評分，血清淀粉酶，記錄入院第1、3、7 天血清降鈣素原（PTC）及C反應蛋白（CRP）水平。記錄腹痛、腹脹緩解時間、肛門排氣或通便時間、繼發感染發生率、繼發感染率和住院天數。

采用SPSS17.0統計軟件進行分析處理數據。計量資料以（±s）表示，組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用成組t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

4 治療結果

兩組臨床癥狀比較見表1。

表1 兩組臨床癥狀比較 （±s）

表1 兩組臨床癥狀比較 （±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

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兩組治療期間APACHEⅡ評分及血清淀粉酶比較見表2。

表2 兩組治療期間ACHEⅡ評分及血清淀粉酶比較 （±s）

表2 兩組治療期間ACHEⅡ評分及血清淀粉酶比較 （±s）

注：與本組第1天比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。

組別 n 入院時間（天）APACHEⅡ（分）血淀粉酶（U/L）1治療組 29 10.71±3.27 2136±1045 3 6.41±2.45*△988±345*△4.88±2.23*△563±237*△14 3.91±1.43*105±46*71 7.24±2.36*763±248*14 4.52±1.03*205±85*對照組 29 10.84±3.23 2258±1063 3 8.74±2.12 1153±447*7

兩組治療期間血清降鈣素原（PTC）及C反應蛋白（CRP）水平比較見表3。

表3 兩組治療期間PTC及CRP水平比較 （±s）

表3 兩組治療期間PTC及CRP水平比較 （±s）

注：與本組第1天比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。

組別 n 入院時間（天） PTC（ng/mL） CRP（mg/L）1治療組 29 12.92±0.81 183.65±22.43 3 5.57±0.74*△132.62±21.25*△7 2.14±0.33*△51.42±11.36*△1對照組 29 12.71±0.77 181.61±23.27 3 10.64±0.82 161.78±22.30 7 3.75±0.52*70.61±13.45*

5 討 論

SAP病情復雜，病因多樣，變化多端研究顯示，SAP時腸源性內毒素產生和炎癥因子過度釋放，作用于全身各組織器官，引起多器官功能障礙，甚至導致死亡［4］。因此，通過降低內毒素水平及抑制炎癥因子釋放，對于SAP的治療具有重要意義。既往單純的西醫治療已不能有效地滿足臨床要求，而多種治療方法的聯合應用已逐漸成為臨床治療SAP的趨勢。中藥治療SAP可明顯降低并發癥、手術率、病死率，縮短平均住院日縮短。

SAP分為3期，第1期為結胸里實期，自發病至l周左右。臨床上常可出現休克、急性呼吸窘迫綜合征、急性胃腸功能衰竭等并發癥。中醫辨證具備陽明病的臨床特征，如脘腹痞滿、腹痛拒按、大便不通等，治宜瀉下。大承氣湯為瀉下之劑，來源于《傷寒論》，以大黃為君，以芒硝為臣，以厚樸、枳實為使，峻下熱結，行氣導滯。根據六腑以通為用，不通則痛之論，治療應通里攻下。早期應用可幫助排空胃腸，降低腹腔內壓力，改善膈肌的運動，減輕呼吸系統癥狀。藥物灌腸不經過胃及小腸可減少胰液分泌，促進腸道蠕動。大承氣湯以減少SAP患者內毒素刺激及細菌的移位達到減少炎癥介質釋放、調節免疫功能的目的，并通過增加胃腸蠕動，改善胃腸分泌，加速黏膜修復等途徑降低SAP患者的腹腔內壓，對腸道的機械屏障、免疫屏障、化學屏障和生物屏障起不同程度的保護作用［5-6］。

吲哚美辛為非甾體抗炎藥，其作能抑制環氧合酶，阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素，從而產生解熱、鎮痛和消炎作用。SAP患者常有持續的疼痛和發熱，吲哚美辛是最強的前列腺素合成酶抑制藥物之一，可用于急性胰腺炎的治療。郭學剛等［7］通過大樣本分析研究得出吲哚美辛能降低ERCP術后胰腺炎的總發病率。李榮等［8］研究發現吲哚美辛能使急性胰腺炎大鼠炎癥細胞因子TNF-α、IL-6升高和抗炎癥細胞因子IL-4、IL-10降低。目前較多實驗均支持急性胰腺炎的嚴重程度與胰腺腺泡細胞壞死、凋亡及兩者的平衡程度密切相關，凋亡與胰腺炎的嚴重程度呈負相關。許雪峰等［9］發現吲哚美辛能使SAP大鼠胰腺血流增加，胰腺細胞凋亡指數升高，胰腺病理損害明顯降低。吲哚美辛可抗炎、止痛，改善胰腺循環，減輕胰腺病理損壞。

綜上所述，大承氣湯及吲哚美辛灌腸能有效改善SAP癥狀及體征，促進胃腸功能恢復，調節炎癥免疫反應，減輕胰腺病理損壞，臨床療效明顯。

［1］ 中國中西醫結合學會普通外科專業委員會．重癥急性胰腺炎中西結合診治指南（2014年，天津）［J］．中國中西結合外科雜志，2014，20（4）：460-464．［2］ KLAR E，MESSMER K，WARSHAW AL， et al．Pancreatic ischemia in experimental acute pancreatit is：mechemia，significance and therapy［J］．BrJSurg，1990，77：1205．

［3］ 胡石甫，陳凌，崔乃強．重癥急性胰腺炎中西醫結合與西醫治療效果薈萃分析［J］．中國現代普外科進展，2008，11（1）：24-28．

［4］ 趙衛川，趙琪，崔乃強，等．腸內壓與腸道內毒素轉運的關系及承氣合劑的影響［J］．世界華人消化雜志，1998，6（7）：622．

［5］ 林文泉，趙先峰．大承氣湯的動物實驗研究現狀［J］．中醫研究，2003，16（2）：51．

［6］ 唐斌，陳玉玲，陳康．中西醫結合治療急性重癥胰腺炎并發腸功能障礙臨床觀察［J］．中國中醫急癥，2013，22（3）：475-476．

［7］ HUILUO，LINAZHAO，YANGLIN PAN，XUEGANG GUO ET AL． Routine preprocedural rectal indometacin versus selective postprocedural rectal indometacin to prevent pancreatitis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography：a multicentre， singleblinded， randomised controlled trial．Lancet，2016，7（4）：2293-2301．

［8］ GUNJACAL ．Circulating cytokine levels in acute pancreatitis-model ofSIRS /CARS can help in the clinical assessement of disease severity［J］．Inflammatiaon，2012，35（2）：758-763．

［9］ 許雪峰，靳大勇，吳肇漢．吲哚美辛對重癥急性胰腺炎大鼠胰腺血流和細胞凋亡的影響［J］．復旦學報，2004，31（2）：179-181．

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1004-2814（2017）02-0146-02

2016-09-13

杜 燕