基于古代醫案對血瘀證脈象差異化表達的研究?

岳 雁，蘇朋朋，熊麗輝

(長春中醫藥大學，長春 130000)

基于古代醫案對血瘀證脈象差異化表達的研究?

岳 雁1，蘇朋朋2，熊麗輝3△

(長春中醫藥大學，長春 130000)

目的:探究血瘀證脈象差異表達的規律性，據此分析血瘀證發生發展的演變規律，以期更好地指導血瘀證的臨床診治。方法:收集古代血瘀證醫案、統計醫案中病人脈象頻次、生活環境、年齡及主要癥狀(兼證)，對脈象與其他統計項進行模糊聚類分析，探究血瘀證發病人群分布特點及脈象差異化表現與諸因素之間的關聯關系。結果:入選340例醫案，顯示古代血瘀證醫案之脈象弦脈最多(184)，數脈其次(123)，澀脈第三，細脈又次之，然后是滑脈和大脈等;血瘀證好發于貧困或戰亂中人群，中老年人居多，兼夾因素以虛滯最多。結論:瘀不離虛、瘀滯互化是血瘀證演變過程中的重要環節，治療中需注意扶助正氣和行氣，血瘀證的發病與生活環境密切相關。

血瘀證;脈象;古代醫案

血瘀證是中醫常見基礎證候之一，歷來為醫家所重視，古代著述中亦多有闡發。在血瘀證的診斷過程中，病人之脈象具有舉足輕重的地位，古代醫家對血瘀證脈象見解各有不同。張仲景認為血瘀證的脈象多為遲、澀脈［1］。唐容川認為血瘀之證皆因虛致故見虛脈。新世紀中醫診斷學教材認為，血瘀之脈以澀為主，屬寒則結，屬熱則促［2］。

目前對血瘀證的研究多集中于診斷標準的研究、兼證診斷標準的研究、病因病機以及治療方法的研究［3－5］，對于血瘀證之脈象的獨立研究較少。從已發表的論文來看，血瘀證脈象研究往往是借助于現代儀器進行的小樣本觀察，缺乏從中醫整體辨證角度的探討。本文通過查閱古代醫案，以大量的臨床數據為基礎，對血瘀證脈象的普遍性和特殊性進行探討，重新審視現代中醫教材中對血瘀證與脈象之間相關性的認識，以期更好地為中醫臨床診斷提供參考。

1 醫案收集

1.1 文獻檢索策略

運用軟件《中華醫典3.0》作為醫案的檢索、提取和收集工具。根據1986年第二屆全國活血化瘀研究學術會議上修訂的《血瘀證診斷標準》，并參考陳可冀［6］提出的血瘀證診斷標準和療效評估標準，確定血瘀證醫案鑒別標準(即搜索關鍵詞)，包括瘀、瘀、麻木、肢麻、手麻、腳麻、足麻、脈澀、澀脈、刺痛、唇青、唇紫、舌暗、舌紫、甲錯等共計15個。檢索范圍為“醫論醫案類”，檢索策略為(“條件1”OR“條件2”OR“條件3”OR……OR“條件15”)，將檢索結果進行合并。

1.2 排除標準

對收集到的醫案進行人工逐個篩查，篩查工作由3人分別進行，首先排除結果中非醫案的文獻(醫論藥論等)，其次排除不同著作記載但內容相同的醫案，最后排除醫案記載不完整、關鍵信息缺失嚴重的醫案。將3人篩查的結果進行比對，意見不一致者進行討論或請指導老師決定。

1.3 納入情況

按上述納入和排除標準，通過對結果進行計算機檢索和人工篩選，最終符合標準的醫案340例。

2 方法

在Excel表格中對醫案進行逐條錄入，錄入信息包括醫案序號、診次、生活環境(大貴為富，不足為貧，顛沛為亂，不述為平)、年齡(胎兒為幼，未婚為少，未退為中，已衰為老)、兼證(虛、痰、實寒、實熱)和脈象等。

中醫術語普遍存在一詞多義和多詞一義的現象，在醫案數據導入數據庫后，逐項審議各詞條的意思分別進行規范處理。將意義相同的詞與規范詞對應，分析時將規范詞替代所有同義詞進行統計，一詞多義的處理根據醫案上下文確定詞義。對醫案中出現的脈象進行頻次統計，脈象描述為多個脈象疊加者，對單個脈象分別計次1次。

運用excel中“數據透視表”功能進行模糊聚類分析。對頻次大于澀脈的脈象進行詳細統計，觀察其兼脈、兼證等情況，分析兼脈出現與病人兼證、年齡和生活環境的關系。

3 結果

3.1 頻數分析

表1顯示，通過對醫案的統計分析，血瘀證涉及到的脈象共25個，占比率大于5%的脈象按照頻次由多到少依次排列。

表1 脈象的頻次統計

通過對研究結果的整理我們發現，古代醫案中血瘀證所涉及的脈象弦脈最多(184)占比23.65%，數脈居其次(123)占比15.8%，澀脈第三，細脈又次之，然后是滑脈和大脈等。此結果與傳統中醫認為的血瘀證脈象多澀脈及結代脈并不符合。

3.2 聚類分析

表2顯示，以弦脈、數脈和澀脈為主要研究對象，對兼脈、兼證及其他因素的聚類分析結果。表3顯示，弦脈單獨出現比率較低僅為19.57%(36 次)，多數與數脈、澀脈合并出現，弦數脈多見于生活貧困之老年人，兼證多虛、多痰。弦澀脈亦多見于生活貧困之老年人，兼證中痰證較之虛證比例更大。表4顯示，除去比例較大的弦數脈，數脈與細脈合并出現最多，兼證以虛證為主。

表2 弦脈兼脈分布規律

表3 數脈兼脈分布規律

表4顯示，澀脈多與弦脈、細脈、緊脈合并出現，總體分布除“實熱”“幼”較少出現，兼證和年齡分布方面無明顯趨勢，生活環境以貧為主。

以上結果可以看出，血瘀證出現最多的弦脈、數脈、澀脈單獨出現的情況均較少，多以復合脈的形式出現。兼證方面，弦脈常與虛證、痰證并見，數脈的出現常伴隨實熱和虛證2個兼證，澀脈的出現常伴隨實寒和虛證2個兼證。

因脈象重疊率較高，整體分布受兼證影響亦較為明顯，故單獨脈象能在多大程度上反映血瘀證的血瘀本質而不是由兼證主導，筆者保持謹慎懷疑的態度。

4 討論

血瘀證的本質為血液運行不暢并瘀滯在體內一定部位。上述兼夾證素可視其為血瘀證發生的前因素或后繼影響結果。血瘀證發生的前因素即病因，包括一切可能影響血液正常運行和化生的因素，如氣虛、氣滯、寒(實寒和虛寒)、熱(實熱和虛熱)等;血瘀證的后繼影響結果即病理產物，是血液瘀滯體內后影響機體正常生理功能而出現的一系列繼發異常表現，如氣滯等。需要說明的是，有些因素既可以是前因素，也可以是繼發結果。

血瘀證的前因素和繼發結果都會影響血瘀證患者的脈象表現。據上述表格分析筆者認為，影響血瘀證脈象表現的因素主要包括正虛和氣滯2個方面。

中醫學認為“久病必虛、久虛必瘀”，反之血瘀日久亦影響氣血津液之化生。此外，血液濡養全身臟腑組織器官，血液瘀滯則運行不暢以致臟腑失養，亦可導致虛證的發生。據此筆者認為，“瘀不離虛”，不論是因虛致瘀還是因瘀致虛，病人都是虛與瘀兼而有之。因此在血瘀證的治療過程中，應在化瘀攻邪的基礎上注意扶助正氣，氣血充足則瘀血易化。

本研究結果顯示，血瘀證脈象中弦脈占比最高，筆者認為此弦脈即為氣滯之象顯現于脈。瘀血為有形實邪，停留臟腑經絡組織處必定阻礙氣機，此乃“血瘀致氣滯”?！端貑枴び駲C真臟論》曰:“脈道不通，氣不往來?！睆堉倬霸?“病人胸滿，唇萎舌青，……腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。”是說病人胸滿或腹部雖不滿，而病人卻覺得脹滿，都是因瘀血內阻、氣機痞滿所致［8］，雖有氣滯癥狀但卻是因瘀血引起。氣滯既可以是血瘀的前因素(病因)，也可以是血瘀的后繼結果(病理產物)，血瘀與氣滯互相致生，先后莫辨。在臨床治療的時應根據兩者的相對輕重程度而有所側重，治療上切不可單純化瘀而忽略理氣，更不可單純理氣而忽略瘀血這一根本。

綜上所述，本研究通過整理古代文獻，探索血瘀證的脈象規律以及血瘀證的前后可能因素，初步得出血瘀證患者“瘀不離虛”“瘀滯互化”的觀點，提出在血瘀證的治療中，應在活血化瘀的同時注意扶助正氣和疏肝理氣。同時注意到血瘀證的發生與病人體質密不可分，從而更好地指導臨床實踐。

［1］陳榮馨.仲景論治瘀血證的文獻研究［D］.北京:北京中醫藥大學，2011.

［2］王蜀嘉，劉群，劉玥蕓，等.唐容川《血證論》咳血證治探析［J］.環球中醫藥，2014，7(11):856－860.

［3］付長庚，高鑄燁，王培利，等.冠心病血瘀證診斷標準研究［J］.中國中西醫結合雜志，2012，32(9):1285－1286.

［4］杜金行，李騰飛，史載祥.基于文獻對血瘀證兼證診斷標準的研究［J］.中醫雜志，2012，53(23):2035－2037.

［5］徐璡，王憶勤，郭睿，等.330例心血管疾病患者不同中醫證候的脈象特征分析［J］.中華中醫藥雜志，2012，27(3):674－677.

［6］陳可冀.血瘀證與活血化瘀治療的研究［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2005，3(11):10－12.

［7］楊浠，謝夢洲.冠心病血瘀證計算機脈圖參數的研究［J］.現代診斷與治療，2013，24(12):2690－2691.

［8］易亞喬，葛金文，喻嶸，等.張仲景瘀血學說學術思想淺析［J］.光明中醫，2014，29(4):684－686.

R241.1

A

1006－3250(2017)02－0208－02

2016－07－23

吉林省教育廳“十二五”科學技術研究項目(2015－337)－血瘀證動態演變規律與脈象關系研究

岳 雁(1990－)，女，河北滄州人，在讀碩士，從事中醫辨證理論與方法論研究。

△通訊作者:熊麗輝(1972－)，女，吉林人，主任醫師，副教授，碩士研究生導師，從事中醫辨證理論與方法論研究，Tel: 13843083152，E－mail:269576821@sina.com。