日本介護保險制度的認定調(diào)查解析

焦培欣

日本從2000年4月開始施行介護保險，對于臥床、失智等需要長期介護的失能老人，根據(jù)實際需要，提供相應(yīng)的介護服務(wù)。然而要想利用介護服務(wù)，參保人或其受托人必須向所在的市町村介護保險業(yè)務(wù)窗口提交介護等級認定申請，由市町村派遣專門調(diào)查員進行認定調(diào)查，根據(jù)認定調(diào)查獲取的信息，使用全國統(tǒng)一的介護等級認定標準，客觀公正地判定申請者是否需要社會化的介護服務(wù)以及需要怎樣的介護服務(wù)。

認定調(diào)查的信息是否真實可靠，直接關(guān)系到申請者的介護等級認定結(jié)果的精準度和即將發(fā)生的介護費的高低，進而影響到介護保險制度的正常運營及其應(yīng)有作用的發(fā)揮。因此，制定一套科學合理的認定調(diào)查規(guī)程與方法十分重要。本文從介護等級認定及后續(xù)的照護風險管理視角出發(fā)，考察日本介護保險制度下的認定調(diào)查框架與設(shè)計思路、實施主體、調(diào)查內(nèi)容、性質(zhì)及方法，對于由專門的機構(gòu)和人員開展認定調(diào)查以及調(diào)查結(jié)果的處理方法進行解析。

一、認定調(diào)查的框架及其設(shè)計思路

認定調(diào)查的目的是掌握申請者目前的身心狀況或失智程度信息，為客觀公正地判斷申請者的介護度等級、制訂防范其照護風險的照護計劃、確定介護費用提供基礎(chǔ)性材料支撐。為此，日本設(shè)計了由概況調(diào)查、基本調(diào)查以及特別重要事項記述構(gòu)成的認定調(diào)查框架。

（一）概況調(diào)查

概況調(diào)查是為了把握申請者現(xiàn)在所接受的介護服務(wù)狀況，通過《概況調(diào)查表》記載申請者目前的居家介護服務(wù)利用頻度或者設(shè)施介護服務(wù)利用情況，作為介護等級認定的補充資料。雖然這些信息不能直接作為介護等級認定的判定材料，但可以起到參考作用，并應(yīng)在后續(xù)的介護服務(wù)計劃制訂中發(fā)揮作用。此外，概況調(diào)查還收集為申請者編制個人調(diào)查表所需的年齡、住址、聯(lián)系人等信息。

概況調(diào)查的《特別重要事項》記述欄要記載被調(diào)查對象對介護服務(wù)的主要訴求、家庭構(gòu)成、居住環(huán)境、福祉工具使用情況等。

（二） 基本調(diào)查

基本調(diào)查的作用是使身心狀態(tài)相同的失能老人能夠利用相同等級的介護服務(wù)，為介護等級認定提供反映所有失能老人殘存生活能力的“共性化”信息，為此設(shè)定了一級指標，用以調(diào)查申請者的身體機能、生活能力、認知能力、精神/行動障礙、社會生活適應(yīng)性5方面的身心障礙程度及特別醫(yī)療利用狀況。

基本調(diào)查的《特別重要事項》記述欄是為了把未能在基本調(diào)查中反映出的申請者“個性化”信息及注意事項進行詳細記載，比如，基本調(diào)查中的每一項都可以使用該項目的順序號在《特別重要事項》記述欄中填寫，用來反映申請者“個性化”原因?qū)е缕浣樽o時間比一般情況下的介護時間的增減和介護頻度的不同，這里記載的信息還將成為判斷認定調(diào)查員勾選的調(diào)查選項是否合理的依據(jù)，也是介護等級二次認定強有力的判斷材料。

為了使調(diào)查信息免受調(diào)查員自身經(jīng)驗及其專業(yè)知識的影響，確保認定調(diào)查不偏離介護等級認定、介護計劃制訂及收費標準所需信息，嚴守政府規(guī)定的認定調(diào)查時間，日本厚生勞動省規(guī)定認定調(diào)查員必須按照全國統(tǒng)一的認定調(diào)查指南《認定調(diào)查員教材記錄要領(lǐng)》，從“能力”“介助方法”“有無”三個維度的二級指標中，勾選符合申請者身心狀況的選項，并以書面形式詳細記述被調(diào)查者因精神/行動障礙產(chǎn)生的不同于一般介護的詳情、介護時間及介護頻度等信息。

二、認定調(diào)查的實施主體

根據(jù)2000年施行的《介護保險法》的相關(guān)規(guī)定，認定調(diào)查工作原則上由市町村的職員或市町村委托給指定的居家介護支援事業(yè)單位、介護保險設(shè)施、介護支援專門員（個人）承擔。

但是，由于認定調(diào)查情報是介護認定審查會判定申請者的介護等級以及決定介護服務(wù)提供商服務(wù)收費水平的依據(jù)，為了斬斷認定調(diào)查員與介護服務(wù)提供商之間的利害關(guān)系鏈條，客觀公正地反映申請者的失能/失智狀況，2006年4月修訂的《介護保險法》把初次申請介護服務(wù)的失能老人的認定調(diào)查實施主體改為市町村職員或都道府縣知事指定的市町村事務(wù)受托法人①詳見《介護保險法》第二十四條的二款第一項第二號的受托法人，及第一百一十五條的三十六款和三十七款的都道府縣知事指定調(diào)查機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。。

這里我們有必要深入探討日本為什么取消了《介護保險法》關(guān)于由介護服務(wù)提供商或介護支援專門員個人對介護服務(wù)初次申請者開展認定調(diào)查的規(guī)定呢？筆者的分析如下：一是由于認定調(diào)查收集的申請者信息是其介護等級認定的依據(jù)，由介護服務(wù)提供商開展認定調(diào)查，會使調(diào)查結(jié)果受非專業(yè)的認定調(diào)查員自身經(jīng)驗和專業(yè)知識的影響，導(dǎo)致服務(wù)申請者的介護等級認定結(jié)果因調(diào)查員不同而出現(xiàn)偏差，影響認定調(diào)查的公平性與客觀性；二是在介護服務(wù)供需雙方信息不對稱的情況下，一些介護服務(wù)提供商為了增加服務(wù)收費，有可能故意高估申請者的失能程度，以誘導(dǎo)失能老人購買不必要的介護服務(wù)，破壞公平競爭的介護服務(wù)供給環(huán)境；三是介護支援專門員個人在認定調(diào)查時因沒有受雇單位，不受工作單位約束，易于與介護服務(wù)提供商相勾結(jié)，弄虛作假，導(dǎo)使調(diào)查信息失真，進而引發(fā)介護保險基金流失①2014年度因弄虛作假套取介護報酬被揭露的介護事業(yè)單位高達260多個，這與介護支援專門員的立場有直接關(guān)系。介護報酬の不正請求問題から考える介護支援専門員（ケアマネジャー）のあり方，2015年5月15日，（金）のNHKTV「ナビゲーション」から，http://xn––xmq629gxfncua.net/kaigo/?p=1025。。

三、認定調(diào)查的性質(zhì)及主要內(nèi)容

（一）認定調(diào)查的性質(zhì)

1. 調(diào)查內(nèi)容的綜合性

作為介護對象的失能老人大多患有糖尿病、心血管、腦血管疾患及失智癥，需要長期的保健治療服務(wù)，且隨著年齡的增加，身體功能會不斷弱化，病情也會加劇，這些疾患不僅使老人在日常生活中極易發(fā)生照護事故，還會對老人的心理健康產(chǎn)生不良影響，致使一些老人對未來生活感到不安、悲觀、絕望，患有憂郁癥，自殺的發(fā)生率也較高。為了預(yù)防失能老人生活能力的進一步下降及疾患的加重，維持其現(xiàn)有的生活能力，介護服務(wù)的內(nèi)容既要包括為失能老人提供保健醫(yī)療服務(wù)，又要對其日常生活行為進行支援，還要預(yù)防照護事故的發(fā)生。

鑒于失能老人的身心特征和介護需求，認定調(diào)查的內(nèi)容也要具有綜合性，不能只局限于失能老人的日常生活或疾病治療的某一方面，應(yīng)該全面深入地了解申請者目前的介護服務(wù)利用狀況、日常生活障礙程度，同時還要摸清其疾病治療情況及心理健康狀況，為后續(xù)的介護等級認定、介護計劃制訂及介護服務(wù)管理搜集必要的情報。

2. 調(diào)查工作的高效性與客觀性

介護保險的認定調(diào)查，原則上由1名具有認定調(diào)查資格的調(diào)查員②《介護保險法》第六十九條規(guī)定，介護支援專門員為有實際業(yè)務(wù)經(jīng)驗、參加都道府縣知事舉辦的《介護支援專門員實務(wù)進修授課考試》合格并參加都道府縣知事舉辦的《介護支援專門員實務(wù)進修》結(jié)業(yè)者。上門或去介護服務(wù)申請者入住的醫(yī)院/介護設(shè)施，對申請者及其家屬或介護服務(wù)人員進行時間為1小時的認定調(diào)查，且僅限于1次。

要確保調(diào)查工作的高效率，認定調(diào)查員必須事先與申請者及其家人或介護服務(wù)人員進行溝通交流，與他們建立起信賴關(guān)系，使他們了解認定調(diào)查的內(nèi)容，并聽取他們對申請者日常生活狀況的介紹，選定家屬等為申請者提供介護服務(wù)的人員能夠參與的時間開展認定調(diào)查。

為了防止重要信息因調(diào)查員的理解不同而出現(xiàn)調(diào)查結(jié)果偏差，《介護保險法》規(guī)定了市町村對認定調(diào)查員進行培訓的法定義務(wù)，厚生勞動省還制定了全國統(tǒng)一的認定調(diào)查表，其中《基本調(diào)查表》的內(nèi)容采用勾選與申請者身心狀況相符的選項方式填寫，避免調(diào)查內(nèi)容偏離既定目標以及重要信息被遺漏的問題發(fā)生。厚生勞動省老健局老人保健科還向各都道府縣介護保險擔當科室、各市町村等介護保險擔當科室以及各介護保險相關(guān)團體頒發(fā)了《認定調(diào)查填寫指南》，要求認定調(diào)查員按照指南規(guī)定的填寫要領(lǐng)填寫調(diào)查表。

此外，在用規(guī)定的調(diào)查項目不能充分表達申請者的狀態(tài)、調(diào)查員不知應(yīng)該選擇哪個選項更接近申請者的狀態(tài)或者被調(diào)查者接受調(diào)查時的狀況與平時的生活狀況不同等特殊情況下，要求調(diào)查員在《特別重要事項》記述欄里詳細記載申請者的具體情況，避免主觀判斷，為介護等級的二次判定提供支撐材料。

（二）調(diào)查內(nèi)容

認定調(diào)查的內(nèi)容為申請者的身心狀況以及厚生勞動省指令規(guī)定的事項，為此設(shè)計的認定調(diào)查表由《概況調(diào)查表》《基本調(diào)查表》《特別重要事項》三部分構(gòu)成。

1. 概況調(diào)查

為了確保介護等級認定的公平性，厚生勞動省的運營綱要規(guī)定概況調(diào)查的介護狀況必須全國統(tǒng)一，為此制定了一張《概況調(diào)查表》。

概況調(diào)查表包括四部分內(nèi)容：第一部分記錄調(diào)查實施者、調(diào)查日期、調(diào)查場所及認定調(diào)查員所屬機構(gòu)等信息；第二部分為被調(diào)查者的年齡、住址、聯(lián)系人等基本信息；第三部分為被調(diào)查者現(xiàn)在對居家介護服務(wù)或（和）設(shè)施介護服務(wù)的利用現(xiàn)狀及頻度；第四部分記載被調(diào)查者的主要訴求、家庭成員情況、居住環(huán)境（影響外出的居住障礙）、福祉機器或器械利用情況等。這些信息只是作為介護等級認定的補充材料。

2. 基本調(diào)查

為了掌握申請者的身心障礙程度及醫(yī)療狀況，根據(jù)介護認定調(diào)查試點的樣本數(shù)據(jù)解析，日本把基本調(diào)查項目設(shè)定為調(diào)查指標。比如，2000年4月實施的介護保險制度基本調(diào)查項目的一級指標為85個，經(jīng)過添加與刪減，2003年4月改為79個，2006年4月改為82個，2009年4月改為74個，并按照指標之間的關(guān)聯(lián)性或相似性，把其中67個反映日常生活活動（ADL）障礙程度的指標分成了5個群，加之一個由12項指標構(gòu)成的特別醫(yī)療項目組，共有6個指標群作為中間評價項目。

第1群為反映身體機能/起居動作的指標13個，其中麻痹/攣縮情況的指標用來調(diào)查麻痹/攣縮是否導(dǎo)致肌肉不能自由活動或活動范圍受限情況以及是否影響日常生活活動，并把肌肉的運動和緊張調(diào)節(jié)不充分、步履蹣跚的帕金森病作為麻痹的對象看待，關(guān)節(jié)疼痛因其限制了關(guān)節(jié)的可動范圍被看做是攣縮的對象；坐姿的指標根據(jù)坐姿能否保持10分鐘、立姿的指標根據(jù)雙腿立姿能否保持10秒鐘、走路的指標基于走路能否達到5米以上來判斷；反映復(fù)雜動作的指標根據(jù)能否起立、單腿立姿保持能否達到1秒鐘、能否擦洗身體等進行判斷。第2群為反映生活能力的指標12個，主要考察申請者如何完成吃飯、穿衣、排尿排便、衛(wèi)生清潔、移動、移乘等動作；特別醫(yī)療的食管營養(yǎng)、中心靜脈營養(yǎng)等被判斷為不能吞咽、進食判斷為全部介助；飲水禁止的情況被看做是全部介助；排尿排便的移動或移乘有1項需要介助的被判斷為部分介助，2項以上需要介助的被判斷為全部介助。第3群為反映認知能力的指標9個，考察申請者的意愿傳達能力和對指示的反映、記憶、理解情況。第4群為反映精神/行動障礙的指標15個，有問題行動指標是根據(jù)過去1個月里發(fā)生的頻度來判斷老人的失智程度。第5群為反映社會生活適應(yīng)性的指標6個，使用服藥、金錢管理、打電話、日常生活決定、購物、簡單烹調(diào)等指標。此外，還設(shè)計了由透析、輸氧療法等12個指標構(gòu)成的指標群，用來反映申請者的特別醫(yī)療情況。

3. 特別重要事項

《特別重要事項》不是一個獨立的調(diào)查項目，而是用來對概況調(diào)查和基本調(diào)查項目進行補充說明。以下幾種情形需要在《特別重要事項》欄里進行詳細記載：

（1）認為所需介護量比通常實例多或少的情形。用介助方法評價的調(diào)查項目基本按照項目定義評價為“無需介助”“需照看”“部分介助”“全部介助”幾種選項，即使勾選的評價相同，在介助量上也有較大幅度的差異，因此需要在《特別重要事項》欄中詳細記載，在介護等級的二次判定時作為確認或探討介護量調(diào)整的依據(jù)。

（2）用“有”“無”評價的認知癥調(diào)查項目。關(guān)于認知癥的有問題行動/心理癥狀的項目用“有”“有時有”“無”三種選項進行評價。即使有問題行動發(fā)生，也未必需要介護，要正確判定申請者的介護等級，需要基于《特別重要事項》記載的內(nèi)容，由介護認定審查會來確認計算機無法斟酌的介護量調(diào)整，探討是否有必要修改介護等級一次判定的結(jié)果。

（3）依據(jù)頻度探討介護內(nèi)容的情形。評價介助方法的調(diào)查項目通常根據(jù)發(fā)生次數(shù)進行判斷，比如基本調(diào)查的選項為“全部介助”，實際上申請者有時得到部分介助就能完成某個動作，并非每次都是“全部介助”，因此介護認定審查會要做出能夠真實反映申請者實際介護量的介護等級認定，需要參考《特別重要事項》欄中記載的介護服務(wù)量和服務(wù)次數(shù)比一般情況是多還是少，從而決定是否對一次認定的介護等級進行調(diào)整。

此外，當認定調(diào)查員認為“無需介助”或?qū)嶋H進行的介助不適合于介護對象時，認定調(diào)查員可以選擇合適的介助方法，并在《特別重要事項》欄中說明自己選擇的理由，作為介護認定審查會修改一次認定的介護等級的依據(jù)。

四、調(diào)查情報的處理過程與方法

情報處理就是把認定調(diào)查員搜集到的申請者調(diào)查信息置換成介護時間，進而判定申請者的介護等級，此項工作的步驟及方法如下。

（一）情報處理過程

1. 利用《中間評價項目得分表》計算各指標群得分

為了制定全國統(tǒng)一的介護等級認定標準，厚生勞動省根據(jù)對試點機構(gòu)樣本數(shù)據(jù)的解析結(jié)果，制定了用得分表示自立度的《中間評價項目得分表》①內(nèi)容請參見：焦培欣，《日本介護等級認定標準解析》，《中國社會保障》，2017年第4期，第74頁。。

認定調(diào)查員依據(jù)基本調(diào)查中的日常生活活動（ADL）指標勾選的選項，從《中間評價項目得分表》中找出調(diào)查對象對應(yīng)的自立度得分，分別計算出5個指標群內(nèi)各項一級指標的得分。把5個指標群的每項指標得分謄寫到一張關(guān)于申請者的中間評價項目群得分表中。

2. 利用“樹形圖”推算申請者的介護時間

把各指標群的得分錄入到計算機中，利用數(shù)據(jù)庫中的“樹形圖”，根據(jù)基本調(diào)查項目和中間評價項目中身心障礙程度得分，按左右向下分支，找出與申請者身心狀態(tài)/失智程度最接近的樣本組老人的平均介護時間，把它看做是申請者的介護時間。這里有必要介紹一下“樹形圖”。

“樹形圖”基于介護行為的種類劃分，是基于對試點介護設(shè)施樣本的介護內(nèi)容和介護時間數(shù)據(jù)解析結(jié)果而繪制的，分別為各種樣本組老人用餐、排泄、移動、清潔保持、家務(wù)援助（間接生活介助）、問題行動相關(guān)行為、機能訓練相關(guān)行為、診療輔助行為提供的平均介護時間，此8種“樹形圖”的介護時間之和，再加算特別醫(yī)療的介護時間①特別醫(yī)療的介護時間不是根據(jù)“樹形圖”推算的，而是根據(jù)對試點設(shè)施樣本組老人醫(yī)療介護服務(wù)的實際測量，由國家統(tǒng)一規(guī)定的12個醫(yī)療項目所需介護時間。參見：廣《介護認定是什么》，東京：一橋出版株式會社，2004年，第51頁。，即為一次判定的申請者介護認定時間，根據(jù)認定標準時間與介護等級認定標準之間的關(guān)系②1999年厚生勞動省根據(jù)樣本組老人的介護認定標準時間與介護等級之間的關(guān)系解析，頒布了《有關(guān)要介護認定的介護認定審查會審查及判定標準的省令》，規(guī)定了基于介護認定標準時間判定介護等級劃分的標準。內(nèi)容參見：焦培欣，《日本介護等級認定標準解析》，《中國社會保障》，2017年第4期，第75頁。，由計算機軟件做出申請者介護等級的一次判定。

3. 依據(jù)“個性化”信息判定最終介護等級

由于申請者介護等級的一次判定是根據(jù)基本調(diào)查信息找出的與申請者身心狀況/失智程度最接近的數(shù)據(jù)庫中樣本組老人8種介護行為的平均介護時間與特別醫(yī)療介護時間之和做出的，并未考慮申請者“個性化”因素導(dǎo)致的其與樣本組老人平均介護時間的差異，而實際介護服務(wù)是依據(jù)介護對象的實際需要提供的，因此會有因申請者介護需要的特殊性使得其介護時間與樣本組老人的平均介護時間不吻合的情況發(fā)生。鑒于此，介護等級認定的第二步是依據(jù)認定調(diào)查的《特別重要事項》記述欄記載的申請者介護的“個性化”信息、所處環(huán)境及主治醫(yī)師意見書，由介護認定審查會判斷基本調(diào)查項目中是否有需要調(diào)整介護時間的項目。若介護認定審查會認為有必要對一次判定的結(jié)果進行調(diào)整，便把修改后的認定調(diào)查項目再次錄入到計算機中，確認修改后的一次判定的介護等級，再考慮運動機能尚未低下的殘障/失智老人實際介護時間與樣本組老人平均介護時間的差異，參考國家制定的殘障/失智老人自立度判定標準，研究是否需要把一次判定的介護等級進行加重或減輕的變更，通過審查會委員的協(xié)商做出申請者介護等級的最終判定。

從二次判定變更一次判定結(jié)果的件數(shù)占比來看，在介護保險制度開始實施時，使用舊版計算機軟件做出的改變一次判定介護等級的比例接近20%，此后改變一次判定介護等級的件數(shù)占比逐年增加，到2002年度已經(jīng)超過了30%（住居，2004）。

（二）情報處理方法

1. 用“兩步法”判定申請者的介護等級

在尚未真正為申請者提供實際介護服務(wù)的情況下，要客觀公正地判斷申請者的介護等級，日本采用了迂回方式，分步進行。第一步是掌握申請者目前的身心狀況/失智程度信息，把這些信息轉(zhuǎn)換為反映申請者殘存生活能力的得分，從數(shù)據(jù)庫中找出與申請者具有相同身心狀況/失智程度的樣本組失能老人的平均介護時間，看做是介護申請者的介護時間，根據(jù)介護時間判斷申請者的介護等級。此項工作由計算機軟件完成，日本稱之為介護等級的一次判定。

由于一次判定的依據(jù)是申請者和數(shù)據(jù)庫中樣本組老人的“共性化”信息，未考慮申請者本人的“個性化”要素導(dǎo)致的平均介護時間的改變。為了反映申請者“個性化”因素導(dǎo)致其實際介護時間與平均介護時間的差異，介護等級認定的第二步是由介護認定審查會依據(jù)被調(diào)查者介護的“個性化”信息，推斷其實際介護時間比樣本組老人的平均介護時間是多還是少，用增加或減少的介護時間修改一次判定的介護等級，得到反映申請者介護特殊性的最終介護等級。

用“兩步法”判定申請者的介護等級的優(yōu)勢在于：一是使用計算機軟件處理被調(diào)查者大量的保健、醫(yī)療與介護方面的調(diào)查情報，可以避免不同專業(yè)背景的審查人員受自身經(jīng)驗與專業(yè)知識影響對具有相同殘存生活能力的申請者做出的介護等級認定結(jié)果不同的問題發(fā)生，確保認定結(jié)果的公正性，并節(jié)省認定時間；二是通過介護認定審查會委員，依據(jù)申請者“個性化”信息判斷其最終介護等級，可彌補計算機軟件不能依據(jù)“個性化”信息進行斟酌判斷的缺陷，分步驟地將計算機判定與人工判定相結(jié)合，揚長避短。

2. 使用“樹形圖”法判定介護時間

申請者的介護認定時間是以“1分鐘工時研究數(shù)據(jù)”為基礎(chǔ)的“樹形圖”進行推算的，而“樹形圖”是基于對樣本實際數(shù)據(jù)的解析并使用了S–PLUS數(shù)理系統(tǒng)的“樹形圖”制作功能而制作的（JMチェンバース等，1994），目的是把提供給老年人的介護量推算為平均介護時間。

在使用“樹形圖”推算介護時間的方法開發(fā)之前，日本對老年人的身心狀態(tài)判定使用的方法是對日常生活的每個動作進行評價，然后把每項調(diào)查結(jié)果的分數(shù)相加。此方法是以分數(shù)的多寡與作為介護量的介護時間成一定比例關(guān)系為前提的，其缺陷是未考慮申請者的身體狀況與精神狀態(tài)之間的關(guān)聯(lián)性。實際上老年人的身體狀況與精神狀態(tài)之間有各種關(guān)聯(lián)，即使身心狀態(tài)惡化，介護量也未必增加。例如，完全不能起床站立的老年人排尿與勉勉強強能站立的老年人排尿的介護內(nèi)容與介護量有相當大的差異，從自立度得分來看，前者得分很低，預(yù)測的介護量會高于后者，但實際上提供的介護時間與預(yù)測的結(jié)果并不相同。因此，為了把老年人復(fù)雜的身心狀態(tài)作為調(diào)查項目間的關(guān)聯(lián)性表示出來，把其身心狀態(tài)直接反映到判定結(jié)果中，日本開發(fā)出了使用“樹形圖”推算介護時間的方法，也就是將某個調(diào)查項目的判定結(jié)果與其他項目的關(guān)聯(lián)性具體表示出來，在某種程度上預(yù)測并表示出介護服務(wù)的內(nèi)容和介護量，這也是能體現(xiàn)現(xiàn)場介護實際狀況的一種有效方法。

3. “1分鐘工時研究數(shù)據(jù)”法與“中間評價項目”的開發(fā)

1997年日本為收集試點樣本的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)推算介護認定標準時間而開發(fā)了“1分鐘工時研究數(shù)據(jù)”法，即以入住在特別養(yǎng)護老人之家、老人保健設(shè)施等介護設(shè)施的3443名老人為對象，以分鐘為單位詳細記錄在48小時里由哪個介護人員為其提供了怎樣的介護服務(wù)、花費了多少時間，以便把具有相同特征的老年人樣本組的介護內(nèi)容和介護時間的平均值用“樹形圖”表示出來。

基于“1分鐘工時研究數(shù)據(jù)”法的調(diào)查數(shù)據(jù)，利用“樹形圖”推算出的3443名樣本老人的介護認定標準時間大多數(shù)與臨床介護時間一致，但也有一些老人的介護時間與臨床介護時間相差較多，僅用3443名樣本的數(shù)據(jù)判斷不同失能/失智狀態(tài)老人的介護時間是件較為困難的事情，因為“1分鐘工時研究數(shù)據(jù)”法調(diào)查的數(shù)據(jù)越詳細，調(diào)查結(jié)果就越易受特定老人個人偏差的影響，致使推算結(jié)果過度地反映某個特定老人的失能/失智狀態(tài)。

為了解決“1分鐘工時研究數(shù)據(jù)”法的缺陷，日本利用1997年度介護試點調(diào)查獲取的數(shù)據(jù)解析，把反映老人身心狀態(tài)的67個指標分成了7個指標群，分別為生活障礙程度、移乘、復(fù)雜動作、特別介護、日常生活照料、交流及有問題行動指標群，作為“中間評價項目”①1997年由7個指標群構(gòu)成的中間評價項目，到2007年改成了由5個指標群和一個特別醫(yī)療項目組來辨別老年人的特征及其接受的實際介護服務(wù)內(nèi)容。，再根據(jù)每個指標選擇的統(tǒng)計結(jié)果計算分數(shù)，分別求出7個中間評價項目的得分，與每一個調(diào)查項目一起作為“樹形圖”的分歧項目，用于介護等級的一次判定，從而得到穩(wěn)定的一次判定結(jié)果。

采用“中間評價項目”方式的好處是可以體現(xiàn)出各個調(diào)查項目之間的關(guān)聯(lián)性，實現(xiàn)調(diào)查結(jié)果的標準化與得分化，即使某一項調(diào)查結(jié)果的得分與一般老人的調(diào)查結(jié)果偏差較大，也會因為它與群中其他調(diào)查項目的得分的相互抵消，使指標群得分的合計出現(xiàn)異常值的情況變少，從而實現(xiàn)介護時間判定的穩(wěn)定性。

五、日本認定調(diào)查存在的問題

（一）調(diào)查項目的內(nèi)容過于偏重測量的客觀性

為了確保身心狀態(tài)相同的老人使用相同的介護等級接受介護服務(wù)，避免認定調(diào)查員因缺乏客觀依據(jù)而進行主觀判斷，日本通過設(shè)置一級指標的方式開展認定調(diào)查。

但是，由于指標的設(shè)定過于重視其測量的客觀性，導(dǎo)致基本調(diào)查項目的內(nèi)容過于偏重申請者的身心障礙度。因為無法測量，沒有為申請者的心理狀況、對介護服務(wù)的主觀訴求、身心障礙的主要原因、疾病治療及身體機能訓練的預(yù)期效果等主觀內(nèi)容設(shè)置評價指標，因此難以反映申請者的主觀意愿、價值觀及生活規(guī)律對介護時間的影響，還會導(dǎo)致后續(xù)的介護計劃制訂和介護服務(wù)管理缺乏全面可靠情報的問題發(fā)生。比如由同一介護人員為兩個失能度相同的老人提供同樣的服務(wù)，積極配合的老人花費的介護時間與強烈抵觸的老人花費的介護時間是不同的。

實際上，日本在《概況調(diào)查表》的《特別重要事項》記述欄里設(shè)置了被調(diào)查對象的主要訴求、家庭構(gòu)成、居住環(huán)境、福祉工具的使用情況等調(diào)查項目，但這些信息在介護等級認定及介護服務(wù)計劃制訂中至今仍未能充分發(fā)揮作用（住居，2004：27–28）。

（二）“1分鐘工時研究數(shù)據(jù)”的局限性

日本介護標準時間數(shù)據(jù)最初來源于1995年對入住在特別養(yǎng)護老人之家、老人保健設(shè)施、療養(yǎng)型醫(yī)療設(shè)施的3443名老人的“1分鐘工時研究數(shù)據(jù)”法的實際調(diào)查，這些數(shù)據(jù)存在著一定的局限性，具體如下：

第一，測量的介護時間僅僅是介護服務(wù)人員為失能老人提供的1對1的直接介護服務(wù)時間，沒有記錄下不能具體劃分到特定老人的間接服務(wù)時間，比如做飯、掃除、洗衣等與介護服務(wù)相關(guān)的活動，因此“1分鐘工時研究數(shù)據(jù)”所記錄的并不等于接受服務(wù)的老人的全部介護時間。而介護等級的判定是根據(jù)失能老人所接受的介護時間進行判斷的，因此，應(yīng)站在介護服務(wù)人員與被介護者雙方的立場開展“1分鐘工時研究數(shù)據(jù)”調(diào)查，把兩種調(diào)查的結(jié)果相對照，使得調(diào)查數(shù)據(jù)更接近實際介護時間。

第二，受調(diào)查時間（48小時）的限制，頻度低的介護服務(wù)并未發(fā)生，也就難以如實地被反映出來。例如日本大多數(shù)介護設(shè)施規(guī)定每周在固定時間為老人提供2次洗澡服務(wù)，但因為設(shè)定的調(diào)查時間太短，在調(diào)查的時間段里有些介護人員并未給失能老人提供洗澡服務(wù)等。

第三，介護設(shè)施的調(diào)查數(shù)據(jù)能否適用于生活環(huán)境不同的居家老人介護時間的推算問題。雖然入住設(shè)施的失能老人的介護服務(wù)時間受供需雙方個性化因素影響存在一定差異，但是無需考慮生活環(huán)境對介護服務(wù)的影響，而居家老人需要的介護時間的長短受生活環(huán)境的影響非常大，因此，未考慮生活環(huán)境對介護時間影響的調(diào)查數(shù)據(jù)適用于居家老人介護時間的推算尚需要實踐的檢驗。

第四，由于介護保險設(shè)施入住者以重度失能老人為主，調(diào)查數(shù)據(jù)作為推算輕度失能老人介護時間的依據(jù)是否可行值得深究。2008年4月以來一次判定軟件使用的“1分鐘工時研究數(shù)據(jù)”來源于2007年1–3月對60家介護保險設(shè)施3519名老人的調(diào)查，其中約半數(shù)為介護等級4和介護等級5的重度失能老人，失能程度輕的支援等級1僅為2人，支援等級2僅為10人（石田、住居，1999：23）。因此，用重度失能老人的調(diào)查數(shù)據(jù)推算輕度失能老人的介護時間的做法是否可行，今后需做進一步的研究。

（三）使用“樹形圖”的一次判定軟件的妥當性問題

一般情況下，人們會認為身心狀態(tài)的惡化會導(dǎo)致失能老人介護量的增加。使用“樹形圖”判定的介護時間，會出現(xiàn)某個認定調(diào)查項目的狀態(tài)惡化反而使得認定的介護時間減少或維持不變，而障礙程度的好轉(zhuǎn)卻使介護時間增加的現(xiàn)象。比如能走路且失智程度嚴重的老人因骨折并不一定會使介護時間增加，因為骨折可節(jié)省防止老人走失的介護時間，而一個不能進食不能吞咽的老人的用餐介護時間是3.1分鐘，隨著其病情好轉(zhuǎn)能吞咽且進食、需要全部介助的情形下，其用餐的介護時間為60.1分鐘。因此，使用“樹形圖”的一次判定軟件是否妥當?shù)膯栴}被提了出來。要確認使用“樹形圖”的一次判定軟件的妥當性，需要與“1分鐘工時研究數(shù)據(jù)”的可信度問題聯(lián)系起來一并開展實證分析。

參考文獻

[1]石田一紀、住居広士，《納得できない要介護認定》，萌文社，1999年。

[2]厚生労働省，《認定調(diào)査員テキスト》，

h t t p∶//w w w.m h l w.g o.j p/f i l e/0 6–Seisakujouhou.../0000077237.pdf，2009 年。

[3]東京都介護福祉士會，《要介護認定調(diào)査ハンドブック（第3版）》，看護の科學社，2003年。

[4]介護支援専門員編集部，《要介護認定のための訪問調(diào)査マニュアル》，メジカルレビュー社，1999年。

[5]月刊介護保険編集部，《要介護認定ハンドブック》，法研，1999年。

[6]遠藤英俊、見平隆、川島圭司，《新介護認定審査會委員ハンドブック》，醫(yī)歯薬出版，2003年。

[7]土肥徳秀，《全國一律不公平ーー損する人トクする人が出る要介護認定》，萌文社，2000年。

[8]筒井孝子，《図解よくわかる要介護認定》，日本看護協(xié)會出版社，1999年。

[9]岡本祐三，《要介護認定ビジュアル解説》，厚生科學研究所，1999年。

[10]住居広士，《要介護認定とは何か》，一橋出版株式會社，2004年。

[11]厚生労働省老健局老人保健課，《要介護認定等の方法の見直しに係るQ＆A及び》，認定調(diào)査員テキスト2009改訂版正誤表の送付について，http∶//www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/nintei/dl/terminal–cancer_3.pdf。

[12]《 介 護 保 険 法》，http∶//law.e–gov.go.jp/htmldata/H09/H09HO123.html。

[13]JMチェンバース等，《Sと統(tǒng)計モデル》，共立出版，1994年。

[14]焦培欣，《日本介護等級認定標準解析》，《中國社會保障》，2017年，第4期，第74–75頁。