淺析統計數據在醫保費用控制中的作用

韓婉薇

(保定市醫療保險基金管理中心 河北 保定 071000)

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淺析統計數據在醫保費用控制中的作用

韓婉薇

(保定市醫療保險基金管理中心 河北 保定 071000)

醫療保險是關系到國計民生的問題，是社會大眾關注的焦點，是人民安居樂業的保證，是國家安定團結的基礎。為了控制好醫保費用的使用，需要引入統計學的知識，對醫保費用數據進行較為嚴密的統計和分析，這是醫院適應現代管理的要求，也是為上級醫療部門提供管理依據的要求。本文從我國醫保費用控制機制的現狀出發，剖析統計數據在醫保費用控制方面的作用，指出其優勢和需要改進之處，希望我國醫保費用控制機制越來越完善。

統計數據；醫保費用；控制

一、前言

在我國的養老保險、失業保險、醫療保險、工傷保險、生育保險這五大社會保險當中，醫療保險用以保障人民的健康問題，能夠及時為人民提供醫療救助。醫療保險是關系到國計民生的問題，從字面上來理解，醫保實際上包括兩方面內容，一方面是醫療，另一方面是保險，這兩方面內容，都是社會大眾關注的焦點，是人民安居樂業的保證，把統計數據科學應用于醫保費用控制機制，才能建立良好的醫、患、保系統。

二、醫療保險和醫保費用的內涵

醫療保險(Medical insurance)，是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。醫療保險指通過國家立法，按照強制性社會保險原則，及“以收定支，收支平衡，略有結余”的籌資原則，運用醫療資金，保證人們公平的獲得適當的醫療服務的社會保險制度。換言之，醫療保險就是當勞動者生病或受到傷害后，由國家或社會提供醫療服務或經濟補償的一種社會保障制度。

醫療保險費是由職工、單位和國家按一定的繳費比例三方共同出資而形成的。當參保職工因病就診時，可以從中獲得部分或全部的報銷額。它體現了個人權利與義務對等的原則。只有按時繳納足額的醫療保險費，才能享受報銷權利。

三、醫保數據統計分析的角度

對醫保數據的統計分析，主要有以會計結算為目的的統計分析和以管理為目的的統計分析兩種，其中的后者是醫保定點醫院控制醫保費用的主要工具。以管理為目的的統計分析，主要包括按病種分析醫保費用情況、按費用構成分析醫保費用情況、對高額收費項目實施單獨分析、與同期同病種自費患者收費項目實施對比分析等四個角度。

按病種劃分，是醫保費用劃分的主要方式，醫保科的會計人員需要定期整理分析不同病種的醫保費用，找到費用支出比較偏高的病種，嚴重超支的病種需要考慮申請為單一病種；按費用構成分析，是以按病種劃分為基礎的，在分析完病種因素后，下一步就需要根據不同病種劃分費用結構，如某種病費用支出當中的檢查、藥費、急診、住院費的比重，通過這種精細的統計，就能分析出某種病超支費用的重點支出；在數理統計分析過程中，異常高、或者異常低的極端數據的出現，會影響數據分析結果的正確性，所以有必要對高額收費項目單獨實施分析，防止因這種異常值的存在，影響了對正常醫藥費支出的判斷；因為享有醫保的患者，他們的醫藥費可以讓醫療保險部門報銷，因此有些醫保定點醫院的醫生，可能就會對不同的患者采取不同的治療方法，對可以報銷的患者在治病方案和用藥的環節，有意選用更昂貴的路徑，甚至過度醫療。相比較而言，自費患者的醫療費用更符合實際。

四、統計數據在醫保費用控制中的作用

(一)把握醫保費用控制方向

目前我國的醫保基金結余已接近最低標準，很快將難以滿足人民對醫保費用的需求，在這種嚴峻的形勢下，利用醫保費用的樣本數據進行數理統計分析，以科學的數據分析結果為基礎，有關部門才能正確把握醫保費用控制的重點和方向，有的放矢地制定醫保費用控制制度。

(二)合理制定特殊病種的保費額

為確保醫療資源被合理的分配利用，醫保定點單位應對病人每月、每季度、每年的就診數據進行整理分析，發掘特殊病種的醫療費用支出情況，向有關醫療科室進行反饋，達到對醫療費用的有效監督。比如有些醫保定點單位通過統計分析，發現癌癥患者和尿毒癥患者的每月平均醫療費用支出能達到上萬元，雖然費用較高，但是處于合理水平，受這些特殊病人的影響，醫院的月均次費用會上漲近百元，可以將此類情況報告給醫保管理部門，管理部門采取相應的措施，對特殊病種的保費額進行調整。

(三)將醫生的績效考核指標量化

目前我國醫保費用支出水平較高，醫保基金受到很大的波及，對此政府有關部門提出了“醫保制度改革，強化‘三醫(醫療、醫藥、醫保)’聯動，完善醫保支付方式以及藥品價格機制”的對策。為了了解醫保定點醫院的服務質量和費用支出狀況，達到醫保費用被高效、低耗、優質使用的目的，需要專門針對醫保醫院的醫生制定一整套科學、合理、量化的績效考核指標。考核指標的量化，必然要借助數理統計的知識，采用相關的數理統計模型和統計分析軟件，利用醫保病人的樣本數據，推出醫療工作數量、質量、效率等量化指標，每季度向有關衛生管理部門報告，以此作為醫生績效考核的依據。這有利于推動醫院激勵約束機制的建立，也可以幫助管理部門掌握醫保費用支出情況，達到對醫生工作成果合理評價的目的。

五、結論

醫療保險用以保障人民的健康問題，能夠及時為人民提供醫療救助。醫療保險是關系到國計民生的問題，為了控制好醫保費用的使用，需要引入統計學的知識，對醫保費用數據進行較為嚴密的統計和分析。本文從我國醫保費用控制機制的現狀出發，剖析了統計數據在醫保費用控制方面的把握醫保費用控制方向、合理制定特殊病種的保費額、將醫生的績效考核指標量化等作用，指出其優勢和需要改進之處，希望我國醫保費用控制機制越來越完善。

[1]毛文英.論醫保數據統計分析在醫保費用控制中的應用[J].當代經濟，2015年，第30期.

[2]蘇穎.淺議醫保數據統計分析在醫保費用控制中的應用[J].繼續醫學教育，2016年，第5期.

[3]閆輝.運用統計數據提高醫保管理水平[J].山西經濟日報，2008年，9月3日.

韓婉薇(1987-)，女，中級統計師，研究方向：綜合統計、醫療保險。