缺血性腦卒中發病季節與預后關系研究

丁加干，張培培，黃 萍，周 驀，張永紅，許 錟

·論著·

缺血性腦卒中發病季節與預后關系研究

丁加干1，張培培1，黃 萍2，周 驀3，張永紅1，許 錟1

目的 探討缺血性腦卒中患者不同發病季節與病后3個月不同結局間的關系，為有針對性地改善缺血性腦卒中的預后提供理論依據。 方法 采用多中心、前瞻性隊列研究方法和Logistic回歸模型分析不同季節發病與缺血性腦卒中患者不同結局的關聯。 結果 經多因素Logistic回歸分析后發現：秋季發病組的死亡和殘疾發生風險比春季組增加了52%，冬季組的心血管事件發生風險是春季組的2.18倍。在年齡<65歲的患者中，冬季發病組的心血管事件發生風險是春季發病組的2.34倍；在年齡≥65歲的患者中，秋季發病患者死亡和殘疾的發生風險是春季發病組的2.26倍。在入院時，美國國立衛生研究院卒中量表評分≥5分的患者中，秋季發病患者死亡和殘疾的發生風險比春季組增加了64%，冬季發病患者心血管事件結局的發生風險是春季組的3.83倍。 結論 相比于春季，秋、冬季發生缺血性腦卒中會分別增加患者3個月死亡和殘疾、心血管事件的發生風險。

缺血性腦卒中；預后；季節；前瞻性隊列研究

據世界衛生組織（WHO）報告，在2010年至2011年間，全球范圍內腦卒中及腦血管疾病共造成 615萬人口的死亡，占全年死亡人數的10.8%，排在死亡原因的第2位，僅次于缺血性心臟病[1]。在我國，腦卒中也是導致居民死亡的前3位死因和高致殘與高疾病負擔的主要原因[2]。目前，有關缺血性腦卒中發病季節與預后關系的研究少之又少，本文將研究季節發病與缺血性腦卒中預后的關系，了解缺血性腦卒中發病時間的季節規律及預后，為缺血性腦卒中的防治提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取內蒙古自治區、吉林省、遼寧省、江蘇省、河北省、河南省和寧夏回族自治區7個省作為臨床中心。在這7個省中選取22家醫院，在2011年6月—2013年12月期間，將入院第一診斷為缺血性腦卒中患者納入研究，共1717例。1.2 方法

采用多中心、前瞻性隊列研究方法，由培訓合格的調查員采用統一設計的調查表記錄患者入院的基線資料，包括人口統計學資料、生活方式因素、個人疾病及用藥史、體格檢查資料、常規的血液學檢查資料等。由經過統一培訓的神經內科醫生使用Modified Rankin’s scale（MRS）和美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）對患者 3個月的結局進行評估，并記錄相應評分。若患者發生死亡或心腦血管事件，由主治醫生填寫發生時間。主要研究結局定義為（全因性）死亡和殘疾（MRS≥3），次要結局定義為心腦血管事件和（全因性）死亡。其中，心腦血管事件包括再發腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、肺栓塞以及外周血管病。

1.3 統計學方法

采用Epi Data 3.1建立數據庫，所有調查表均經過雙人雙錄核查。采用SAS 9.4軟件進行統計分析。采用t檢驗、卡方檢驗比較不同季節發病的缺血性腦卒中患者基線情況。采用卡方檢驗比較不同季節結局的發生情況。采用Logistic回歸模型分析不同季節發病與缺血性腦卒中患者不同結局的關聯。

2 結果

2.1 一般狀況

研究最終納入1717例缺血性腦卒中患者。平均年齡為 63.01±11.37歲，其中，男性為 1134人(66.05%)，女性為583人（33.95%）。研究對象發生缺血性腦卒中：春季 521例（30.34%），夏季383例（22.31%），秋季312例（18.17%），季501例（29.18%）。

2.2 缺血性腦卒中患者不同發病季節與3個月預后的關聯性分析

3個月時，失訪56例，1661例患者納入結局分析。所有缺血性腦卒中患者 3個月時，發生死亡的有48例（2.89%），心血管事件64例（3.85%），死亡和殘疾369例（22.22%）。經多因素Logistic回歸分析后發現，與春季發病組相比，秋季發病組的死亡和殘疾發生風險增加了52%，OR（95% CI）為1.52（1.01~2.27）。冬季發病組的心血管事件發生風險是春季發病組的2.18倍，OR（95% CI）為2.18（1.12~4.22）。缺血性腦卒中患者不同發病季節與3個月預后的關聯性分析見表1。

表1 缺血性腦卒中患者不同發病季節與3個月預后的關聯性分析

2.3 亞組分析結果

在年齡<65歲的 1020例缺血性腦卒中患者中，冬季發病的缺血性腦卒中患者，其心血管事件的發生風險是春季發病患者的2.34倍，其OR（95% CI）為2.34（1.01~5.39）。在年齡≥65歲的641例缺血性腦卒中患者中，秋季發病的缺血性腦卒中患者，其死亡和殘疾的發生風險是春季發病患者的2.26倍，其OR（95% CI）為2.26（1.24~4.13）。

入院時，NIHSS評分<5分的缺血性腦卒中患者中，以春季為參比組，夏、秋、冬三季發病的缺血性腦卒中患者的多種結局發生風險差異均無統計學顯著性（P>0.05）。入院時，NIHSS評分≥5分，經多因素調整后發現，與春季組參比，秋季發病組的死亡和殘疾的發生風險增加了 64%，其OR（95% CI）為 1.64（1.04~2.59）。冬季發病患者心血管事件結局的發生風險依舊高于春季發病組，為3.83倍，其OR（95% CI）為3.83（1.47~9.96）。缺血性腦卒中患者不同季節發病與 3個月預后的關聯性分析（NIHSS≥5）。見表2。

表2 缺血性腦卒中患者不同季節發病與3個月預后的關聯性分析（NIHSS≥5）

3 討論

目前，多個研究發現腦卒中的發病率存在季節差異[3-6]。然而，涉及不同發病季節與腦卒中預后的研究比較少見，尤其是與缺血性腦卒中預后關系的研究更是少之又少。本研究在“感染因子和急性炎癥標志物對急性缺血性腦卒中預后影響”研究的基礎上進行不同發病季節與缺血性腦卒中患者預后結局的分析。采用前瞻性隊列研究設計，納入、觀察、隨訪了7個省的多家醫院的缺血性腦卒中患者，根據缺血性腦卒中患者不同年齡，入院時神經功能的缺損程度，較為全面、詳細地探討了不同季節發病與缺血性腦卒中預后之間的關聯，彌補了該方面的研究空缺。

本研究發現，缺血性腦卒中患者隨訪 3個月時，心血管事件的發生風險以及死亡和心血管事件的總體發生風險以冬季發病患者最高。秋冬季發病者的死亡和殘疾以及心血管事件的發生明顯增加。有研究表明，血液濃稠性會促進動脈血栓的發生發展，而寒冷可能是一個誘導因素，寒冷可能導致動脈痙攣[7-8]。從這一原因來看，秋冬季溫度較低，可能引起缺血性腦卒中患者血管痙攣，影響患者的預后。有研究表明，腦卒中的死亡率在較冷的季節比較高，而比較溫暖的季節則比較低。本次研究中，秋冬季發病患者經過短期隨訪時間，其康復過程均處于比較寒冷的季節。因此，其死亡和殘疾或心血管事件的發生情況可能較高。

已有研究表明，年齡以及入院時神經功能的缺損程度與缺血性腦卒中的預后關系極為密切，老人或入院時神經功能缺損嚴重的患者，其預后往往較差[9-11]。因此，本次研究將年齡和入院NIHSS評分各分為2個水平進行亞組分析。研究結果顯示，對于年輕人，不同季節發病主要影響心血管疾病的再發，而在老年人群中主要引起死亡和殘疾。當以NIHSS評分的中位數分組進行亞組分析時發現，NIHSS評分高的患者中，秋冬季發病的缺血性腦卒中患者心血管事件、死亡和殘疾的發生風險增加。而在低 NIHSS評分的患者中，缺血性腦卒中患者不同季節發病與3個月預后間并沒有關聯。也就是說，缺血性腦卒中患者不同季節發病對短期預后的影響主要在入院時神經功能缺損嚴重的患者中比較有意義。

本次研究具有一定的優點和創新性。第一，本研究是一項前瞻性隊列研究，在調查隨訪過程中都進行了嚴格的質量控制，保證了研究結果的準確性；第二，本研究有4個研究結局，因此，能夠更為全面地分析不同季節發病和不同預后結局之間的關系；第三，本研究對年齡（是否<65歲）以及入院神經功能缺損的嚴重程度進行了亞組分析，使研究結果更加深入。

本研究為探討缺血性腦卒中患者不同發病季節與短期預后的關系提供了流行病學證據。提示，對不同季節發病的腦卒中患者要進行不同程度的關注。針對秋冬季發生缺血性腦卒中會相對增加患者3個月的死亡和殘疾、心血管事件發生風險的情況，可加強相關的健康知識宣傳，營造健康支持環境，幫助人們改善生活行為和生活方式，減少發生風險。而健康教育與健康促進工作是促進人類健康的關鍵環節之一，是預防和控制各種疾病的一項先導性和基礎性工作[12]。有研究認為，加強健康教育與健康促進是減輕當前看病貴問題的有效出路之一[13]，因此，采取一定措施，既可減輕醫院或卒中單元的工作負擔，以改善預后，也可減輕人們的經濟負擔。

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Research on the Relationship Between Onset Season and Prognosis of Ischemic Stroke Patient

DingJiagan1, Zhang Peipei1, Huang Ping2, Zhou Mo3, Zhang Yonghong1, Xu Tan1. 1.Department of Epidemiology, School of Public Health, Medical College of Soochow University, Suzhou, 215123, China. 2.Minghuang Community Health Care Center of Hutang Town, Changzhou, 213164, China; 3.Suzhou Municipal Hospital, Suzhou, 215123

Objective To investigate the relationship between onset season and the different 3-month outcome of ischemic stroke and provide theoretical basis for targeted improving the prognosis of ischemic stroke. Methods A multicenter, prospective cohort study and logistic regression model were used in the research to analyze the relationship between onset season and different 3-month outcome of ischemic stroke. Results The multiple logistic regression analysis showed that the incidence of death and disability in the fall group was 52% higher than that in the spring group, and the incidence of cardiovascular events in the winter group was 2.18 times than that in spring group; among the patients younger than the ones of 65 years old, the incidence of cardiovascular events in winter onset patients was 2.34 times than that in spring group; and in the≥65 years old patients, the incidence of death and disability in fall onset patients was 2.26 times than that in spring group; among the patients whose National Institute of Health stroke scale score≥5, the incidence of death and disability in fall onset patients was 64% more than that in spring group, and the incidence of cardiovascular events in winter onset patients was 3.83 times than that in spring group. Conclusion Compared with the spring, ischemic stroke occurred in the fall and winter can increase the risk of 3-month death and disability, cardiovascular events, respectively.

Ischemic stroke; Prognosis; Season; Prospective cohort study

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201701012

國家自然科學基金項目(81172760)。

1.蘇州大學醫學部公共衛生學院，蘇州，215123；

2.常州市湖塘鎮鳴凰社區衛生服務中心，常州，213164；

3.蘇州市立醫院，蘇州，215123。

丁加干(1985—)，男，研究實習員，研究方向：慢性病流行病學，309952632@qq.com。

許錟，xutan@suda.edu.cn。

2017-01-14。