氨甲環酸對頸椎后路椎管擴大成形術后減少出血的效果及安全性評估＊

劉雅普，侯秀偉，胡軍華，徐永輝，吳廣良

氨甲環酸對頸椎后路椎管擴大成形術后減少出血的效果及安全性評估＊

劉雅普，侯秀偉，胡軍華，徐永輝，吳廣良＊

目的 探討頸椎后路椎管擴大成形術切口內應用氨甲環酸注射液對減少術后出血有效性及其應用的安全性。方法 對2013年1月—2015年1月間初次進行頸椎后路椎管擴大成形術的64例患者進行前瞻性研究，將患者隨機分為應用組（A組，32例）和對照組（B組，32例）。在手術縫合深筋膜后，吸引器抽吸引流管后夾閉，向A組患者切口內注射氨甲環酸10ml（1 g），B組向切口內注射生理鹽水10ml作為對照，夾閉引流管1 h后開放。比較兩組患者術前血液學指標、術中失血量、術后24 h引流量及總引流量、術后第3天血紅蛋白量及白蛋白下降量、術后血D－二聚體濃度、術后輸血例數及輸血量，術后2w內發生雙下肢深靜脈血栓形成情況。結果 術后24 h內引流量A組患者為（128±50）ml，B組患者為（230±73）ml，兩組間有統計學差異（P<0.05）；術后總引流量A組患者為（205±65）ml，B組患者為（326±102）ml，兩組間有統計學差異（P<0.05）；術后第3天血紅蛋白濃度A組患者為（128.9±15.0）g/L，B組患者為（104.2±12.2）g/L，兩組間有統計學差異（P<0.05）；術后第3天白蛋白下降量A組患者為（3±2）g/L，B組患者為（8±4）g/L，兩組間有統計學差異（P<0.05）；A組術后輸血4例，B組術后輸血9例，兩組間具有統計學差異（P<0.05）。術后A組患者平均輸血（270±30）ml；B組患者平均輸血（540±135）ml，兩組患者術后輸血量有明顯統計學差異（P<0.05）。術后血D－二聚體濃度無顯著性差異（P>0.05），術后2周時彩超檢查兩組患者均未發現有下肢深靜脈血栓形成。結論 頸椎后路椎管擴大成形術切口內局部應用氨甲環酸注射液可減少術后切口失血量、減少白蛋白丟失、不增加深靜脈血栓形成的風險，減少了術后輸血。

氨甲環酸；頸椎后路椎管擴大成形術；術后失血

頸椎后路椎管擴大成形術是治療多節段脊髓型頸椎病（CSM）主要手術方式之一。該術切口深長，術中需要剝離的肌肉組織多、創面大，椎管內操作時有可能傷及椎管內靜脈叢，椎體骨松質面滲血等均有可能出現術中出血過多，影響手術操作，增加手術風險，同時增加術后并發癥［1］；氨甲環酸是抗纖維蛋白溶解藥，報道顯示在心臟瓣膜置換術、全髖關節翻修術、全膝關節置換、腰椎后路手術等術中使用氨甲環酸，能明顯減少術中輸血量而不增加血栓形成的風險性［2-7］。筆者采用切口內局部應用氨甲環酸注射液的方式對2013年1月—2015年1月間初次進行頸椎后路椎管擴大成形術的64例患者進行前瞻性研究，發現切口內局部應用氨甲環酸注射液可以有效地減少術后引流失血且不增加術后深靜脈血栓風險發生，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2013年1月—2015年1月間初次進行頸椎后路椎管擴大成形術的64例患者進行前瞻性研究，納入標準：（1）為多節段脊髓型頸椎病（三節或三節以上脊髓受壓）；（2）初次進行頸椎后路椎管擴大成形術。排除標準：（1）術前血紅蛋白低于110 g/L；（2）術中發生腦脊液漏患者；（3）術前存在下肢靜脈疾病患者；（4）術后5 d內行經的女性患者；（5）惡性腫瘤；（6）出血性疾病；（7）長期使用抗凝藥物。共有64例患者符合上述標準，其中男36例，女28例；病程1個月至3年。將患者隨機分為應用組（A組）和對照組（B組）各32例。應用組（A組）中男19例，女13例；年齡39～70歲，平均（55．28±6.16）歲。對照組（B組）中男 17例，女 15例；年齡40～70歲，平均（56.06±5．98）歲。兩組患者在性別、年齡方面比較差異無統計學意義具在可比性（P＞0.05）。

1.2 手術方法患者麻醉成功后，標記切口，沿著頸后白線分離雙側椎旁肌，暴露待C3～C7棘突，以高速磨鉆磨取左側為開門側，右側為鉸鏈側，開門后頸后路鈦板固定。放置引流管。在手術縫合深筋膜后，吸引器抽吸引流管后夾閉，向A組患者切口內注射氨甲環酸10ml（1 g），向B組切口內注射生理鹽水10ml作為對照，夾閉引流管1 h后開放引流管予以常壓引流。手術由同一主刀醫師完成。

1.3 觀察指標觀察兩組患者術前血紅蛋白濃度及凝血酶原時間、D-二聚體濃度、術中失血量、術后24 h引流量及總引流量、術后第3天血紅蛋白量及白蛋白下降量、術后血D－二聚體濃度、術后輸血例數及輸血量，術后2周行雙下肢靜脈彩超觀察發生雙下肢深靜脈血栓形成情況。數據采集為評估者單盲法。

1.4 統計學處理采用SPSS 17.0進行統計學處理，計量資料以±s表示。計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者術前血紅蛋白濃度及凝血酶原時間、纖維蛋白原濃度、術前D-二聚體濃度、術中失血量及術中輸血量比較無明顯統計學差異（P＞0.05）。

術后兩組各項評價指標結果見表1。術后血D－二聚體濃度無顯著性差異，術后2周彩超檢查兩組患者均未發現有下肢深靜脈血栓形成。

表1 術后兩組各項評價指標比較（±s）

表1 術后兩組各項評價指標比較（±s）

注：與A組結果比較，＊P<0.05。

組別 術后24 h內引流量（ml） 術后總引流量（ml） 術后第3天血紅蛋白（g/L） 術后第3天白蛋白下降量（g/L） 術后輸血量（ml）A組 128±50 205±65 128.9±15.0 3±2 270±30 B組 230±73＊ 326±102＊ 104.2±12.2＊ 8±4＊ 540±135＊

3 討論

頸椎后路椎管擴大成形術是治療多節段脊髓型頸椎病（CSM）主要手術方式之一。該術切口深長，術中需要剝離的肌肉組織多、創面大，椎管內操作時有可能傷及椎管內靜脈叢，椎體骨松質面滲血等均有可能出現術中出血過多，在局部凝血系統激活形成血栓止血的同時，也使體內的纖溶系統激活和亢進影響手術操作［8］，增加手術風險，同時增加術后并發癥。氨甲環酸是抗纖維蛋白溶解藥，其藥理作用是競爭性結合纖溶酶原、組織型纖溶酶原激活物、纖溶酶上的賴氨酸結合位點，從而阻止對血栓的溶解，但是不促進凝血。臨床報道顯示在心臟瓣膜置換術、全髖關節翻修術、全膝關節置換、腰椎后路手術等術中使用氨甲環酸，能明顯減少術中輸血量而不增加血栓形成的風險性，促進凝血以減少術中及術后出血。目前，氨甲環酸已逐步用于創傷、脊柱外科、關節外科和其他外科手術的圍手術期止血。

目前，氨甲環酸注射液的主要通過靜脈滴注給藥，推薦劑量是15mg/kg或10mg/kg，然后按1mg/ kg·h給藥，或者再次按15mg/kg給藥。不同劑量氨甲環酸注射液對圍手術期出血存在差異。Grant等［9］對脊柱側彎的患者分別使用高劑量和低劑量氨甲環酸，結果發現高劑量組的出血量約為低劑量組的50%。也有學者將氨甲環酸局部噴灑于手術傷口內，如Molloy等［10］比較了氨甲環酸注射液局部噴灑和靜脈注射間對術后出血情況影響，發現兩種應用方式都可以減少膝關節置換的術后顯性出血量，且兩組間出血量無顯著差異；卜國云等［6］觀察了切口內應用氨甲環酸對腰椎后路椎間融合術后失血的影響，發現術后傷口失血量、縮短拔管時間、不增加局部血腫壓迫神經和深靜脈血栓形成的風險，減少了術后失血。目前，頸椎后路椎管擴大成形術中采用氨甲環酸注射液局部給藥對減少術后出血有效性及其應用的安全性鮮有報道。

該研究在手術中縫合深筋膜后，吸引器抽吸引流管后夾閉，向A組患者切口內注射氨甲環酸10ml（1 g），B組向切口內注射生理鹽水10ml作為對照，Roy等［11］認為氨甲環酸主要作用于活動性出血的傷口內部而不是血管內，故夾閉引流管1 h以使氨甲環酸發揮作用后，開放引流管常壓下引流，以防止血腫壓迫脊髓影響手術治療效果。應用組患者術后24 h切口引流量及總引流量明顯減少，白蛋白丟失量減少，同時術后輸血量及輸血例數也明顯降低，減少了術后貧血情況的發生，減少了術后同種異體血的輸注量和輸注例數，也有利于患者的康復，減少了住院費用。

術后拔管后即早期下床活動以減少臥床相關并發癥發生，尤其是減少深靜脈血栓形成的風險，Roy等［11］認為氨甲環酸主要作用于活動性出血的傷口內部而不是血管內，治療濃度的氨甲環酸可以競爭性抑制纖溶酶，而不增加血栓發生風險，術后2周常規進行雙下肢深靜脈彩超檢查，兩組患者均未發現有下肢深靜脈血栓形成。兩組患者傷口均未發生傷口感染、延遲愈合及血腫形成壓迫脊髓臨床表現。充分證明了切口內局部應用氨甲環酸在頸椎后路椎管擴大成形術中的安全性。

該研究通過在頸椎后路椎管擴大成形術切口內局部應用氨甲環酸10m l（1 g）注射液或生理鹽水10ml進行對比，證實了氨甲環酸注射液止血有效性及應用安全性。但是對術中局部應用不同劑量氨甲環酸的效果對比分析，及氨甲環酸局部應用和靜脈滴注效果差異，暫時缺乏研究。

［1］Endres S，Heinz M，Wilke A．Efficacy of tranexamic acid in reducingblood loss in posterior lumbar spine surgery for degenerative spinal，stenosis with instability：a retrospective case control study［J］．BMC Surg，2011，11（1）：29．

［2］王浩洋，康鵬德，楊 靜，等．氨甲環酸減少全髖關節翻修術圍手術期失血的安全性及有效性研究［J］．中華關節外科雜志：電子版，2013，7（5）：11-15.

［3］劉延軍，顧小萍，馬正良．氨甲環酸在脊柱手術中的應用及研究進展［J］．中國臨床藥理學與治療學，2015，20（1）：96-100.

［4］潘 緒，湯楚中，孫文婷，等．氨甲環酸在心臟瓣膜置換手術中的應用［J］．北京醫學，2012，34（7）：580-581.

［5］黃 波，朱述浪，黃益君.氨甲環酸在腰椎后路融合手術中的應用［J］.長江大學學報：自然科學版，2015，12（18）：20-21.

［6］卜國云，吳 葉，鄧樹才，等.切口內應用氨甲環酸對腰椎后路椎間融合術后失血的影響［J］.中國矯形外科雜志，2014，22（18）：1637-1642.

［7］黃子達，張文明，李文波，等.氨甲環酸減少人工全膝關節置換術后失血量的自身對照研究［J］.中國修復重建外科雜志，2015，29（3）：280-283.

［8］Griffiths NJ．Factors affecting the fibrinolytic response to surgery［J］．Ann R Coll Surg Engl，1979，61（1）：12－16．

［9］Grant JA，Howard J，Luntley J，et al．Perioperative blood transfusion requirements in pediatric scoliosis surgery：the efficacy of tranexamic acid［J］．J Pediatr Orthop，2009，29（3）：300－304．

［10］Molloy DO，Archbold HA，Ogonda L，et al．Comparison of topical fibrin spray and tranexamic acid on blood loss after total knee replacement：a prospective，randomised controlled trial［J］．J Bone Joint Surg Br，2007，89（3）：306－309．

［11］Roy SP，Tanki UF，Dutta A，et al．Efficacy of intra－articular tranexamicacid in blood loss reduction following primary unilateral total knee arthroplasty［J］．Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20（12）：2494－2501．

［2016－09－18收稿，2016－10－15修回］

［本文編輯：宋 敏］

The efficacy and safety evaluation of injecting teanexam ic acid at postoperation of posterior cervical vertebral canal p lasty

LIU Ya-pu，HOU Xiu-wei，HU Jun-hua，et al.Dept.of Spinal Surgery of the Luohe Orthopedic Hospital，Luohe，Henan 462300，China

ObjectiveTo explore the safety and effectiveness of local injection of tranexamic acid at postoperation of cervical vertebral canal plasty.M ethodsThe 64 patients who underwent cervical vertebral canal plasty for the first time from January 2013 to January 2015 were enrolled in this prospective study．The patients were random ly divided into an application group（group A，n=32）and control group （group B，n=32）.Tranexamic acid（10 ml）was injected into the cervical vertebral canal plasty wounds after the deep fascia was closed in group A，and saline（10m l）was injected into the cervical vertebral canal plasty wounds of group B．The drain pipes were clamped for 1 h．The hematologic data，volume of blood loss and intraoperative transfusion，duration of drainage，volume ofthe first 24 h drainage and general drainage，on the 3rd day after operation hemoglobin level and albumin loss，postoperative D－dimer level，the number of patients receiving blood transfusions，and the volume of blood transfusion were compared between the two groups at 2 weeks after operation．ResultsThe drainage volume within 24 hours after surgery in group A was（128±50）m l，in group Bwas（230±73）m l，and there was a statistically significant difference（P<0.05）.The volume of total drainage after surgery in group A was（205±65）ml，in group B was（326±102）ml，and there was a statistically significant difference（P<0.05）.There was a statistically significant difference on the 3rd day after surgery hemoglobin level of between the two groups with（128.9±15.0）g/ L for group A and（104.2±12.2）g/L for group B，also the albumin loss with（3±2）g/L for group A and（8±4）g/L for group B（P<0.05）；4 patients in group A and 9 patients in group B received blood transfusion therapy，and it was of a statistical difference（P<0.05）．The volume of postoperative blood transfusion was（270±30）ml in group A and（540±135）m l in group B，which had a statistical difference（P<0.05）．No deep venous thrombosis was found at the 2-week after operation by using follow-up color ultrasound examination.ConclusionLocal injection of tranexamicacid at postoperation of cervical vertebral canal plasty may reduce postoperative blood loss and the volume and albumin loss．Moreover，the risk of nerve root compression due to hematoma and the formation of deep venous thrombosis may not be increased after local injection of tranexamic acid．

Tranexamic acid；Posterior cervical vertebral canal plasty；Postoperative blood loss

R681.5

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.008

河南省教育廳高校重點科研項目（16A320076）

462300河南漯河，漯河市骨科醫院脊柱外科（劉雅普，侯秀偉，胡軍華，徐永輝，吳廣良）

吳廣良，Email：wuguangliang@sina.com