看東西重影問題或在顱腦

魏銳利

“最近不知怎么了，看東西總是重影，將一件東西看成兩件。”

“是嗎？（趕緊掏出一張百元鈔）這是我昨天找你借的200元錢。”

……

上面的對話當然是笑話、調侃，卻在不經意中反映出復視在生活中很常見。

復視是眼科的一個常見癥狀，即患者看東西有重影，將一個東西看成兩個。復視分兩種，如果一只眼看東西有重影稱為單眼復視；如果單眼看東西沒有復視，雙眼一起看時才有復視，則稱為雙眼復視。臨床上雙眼復視較單眼復視多見。單眼復視一般與眼肌運動和麻痹無關，而雙眼復視則主要是由眼肌運動不平衡引起，眼肌運動不平衡可能是眼肌自身的問題，也可能是支配眼肌的神經出了問題；可能是一只眼的眼肌或支配眼肌的神經有問題，也可能是兩只眼的眼肌或神經同時有問題。總之，只要雙眼的眼球位置或運動不協(xié)調不平衡，復視就會產生。

一只眼有6條眼外肌，任何一條眼外肌出問題都可能引起雙眼眼球運動的不平衡而導致復視。就眼肌而言，出問題的常見原因有外傷、手術損傷、斜視手術后、寄生蟲、轉移癌等；引起支配眼肌的神經出問題的常見原因有外傷、手術損傷（包括眼科手術和顱腦手術）、糖尿病、鼻咽癌、顱腦疾病等。患者主訴復視，醫(yī)生一定要仔細查明原因，如果明確是眼科的問題，自己就可處理；如果不能明確是眼科問題所致，則不應隨便放棄或敷衍患者，一定要做進一步檢查以查明病因，至少要隨訪，告訴患者復查，否則可能會漏診，耽誤治療。

因為復視可能是其他學科疾病所致，而眼科醫(yī)生對顱腦等其他臟器的疾病不熟悉，在第一時間可能不能作出正確的診斷；但在排除眼科疾患后，眼科醫(yī)生有義務建議患者就診其他科室；如果是建議隨訪，一定要囑咐患者在癥狀不緩解甚至加重時及時來就診。

在我的臨床治療中，曾有一例類似病例，給我留下較深印象。

患者是一名男性，平素體健，2005年1月出現(xiàn)間隙性頭痛，常在勞累后出現(xiàn)，為整個頭皮跳痛，每次持續(xù)5～6秒，可自行緩解，多能忍受，不影響工作，患者未予重視。春節(jié)休息后癥狀未消失，患者遂于2月下旬到神經內科就診，初步診斷為“血管性頭痛”，予靜脈輸注血塞通、健腦靈，口服雙氫麥角堿，治療后病情未見好轉；又服中藥10余劑后頭痛較前減輕，部位主要以枕部為主，仍是間隙性發(fā)作，但發(fā)作時限較前延長。3月9日患者在長時間用電腦后出現(xiàn)雙眼復視，視力無明顯減退，單眼視物正常，癥狀在休息后緩解。患者于次日行顱腦CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常，對癥處理后癥狀未緩解，仍時有頭痛和雙眼復視。4月初患者到我科室就診，仔細檢查發(fā)現(xiàn)除左眼外展輕微受限外，其他未見異常，視力、眼底、眼壓、視野和眼部超聲均正常，基本排除眼科疾病。直覺告訴我患者的復視可能是其他全身疾病所致，遂叮囑患者，雖然現(xiàn)在不能明確診斷，但不能忽視，要進一步檢查。由于已做過顱腦CT檢查，我建議患者馬上抽血查血糖和促甲狀腺激素等，去耳鼻喉科門診檢查以排除鼻咽癌，并反復囑咐他如有視力下降和其他癥狀時立即來復診。一周后患者又來就診，出示的檢查報告都正常，也排除了鼻咽癌的可能，但主訴頭痛、復視加重，并出現(xiàn)發(fā)熱，已有兩天，立即測量體溫，為38.2℃，當時我第一反應是顱內有問題，可能是腫瘤。由于我自己是搞眼眶腫瘤的，就先考慮是腫瘤。于是建議患者做頭顱MRI（核磁共振），并請神經內科醫(yī)生會診。內科查血常規(guī)等正常，予抗生素治療無效，隨后收入院以進一步診治。入院后的第一項檢查就明確了診斷，在腰穿的腦脊液中查到新生隱球菌，診斷為“隱球菌性腦膜炎”。此后，患者的病情得以有效控制并最終治愈。

在該患者的治療過程中雖然我們眼科沒起什么作用，但在疾病的診斷上還是給予了患者關鍵性的建議，為治療爭取了寶貴的時間。由此可見，眼科醫(yī)生一定要具備大局觀，在診治眼病的時候要有全局整體概念，尤其是在不能用眼科疾病完全解釋患者癥狀或體征時，一定不能忘了可能存在的顱腦等重要臟器的疾患，需建議患者到相關科室做進一步檢查。我們眼科醫(yī)師沒有其他科疾病的診治經驗，但應該有幫助患者發(fā)現(xiàn)非眼科疾病的意識和敏感性，有時候，醫(yī)生的一點知識和責任就能挽救患者的一條生命。

本例患者的復視應該是隱球菌性腦膜炎病變波及顱內左側外展神經所致，其他癥狀也都是腦膜炎引起，病情并不復雜，只是此病不常見，臨床癥狀無特征性，診斷有些困難，眼科醫(yī)生也不會往顱內炎癥方面去想，我當時首先想到的也是腫瘤。在城市，就眼科本身而言，嚴重的感染性疾病并不多見，導致眼科醫(yī)生可能對此的敏感性不夠。但問題不在于眼科醫(yī)生能否作出最后的正確診斷，關鍵是眼科醫(yī)生要知道，顱內的許多疾患，如外傷、腫瘤、炎癥和血管畸形等，只要病變累及到外展神經，就可引起眼肌運動障礙和復視。同樣，如果這些疾患累及到其他與眼相關的顱神經，就會引起相應的眼部癥狀和體征。

本病例如果沒有得到及時診斷，病變進一步發(fā)展，除了波及腦膜，可能還會累及海綿竇、腦實質而引起更多的眼部癥狀和體征。另外，頭顱CT檢查陰性并不能排除顱內疾患，如果高度懷疑顱內問題，應該再做MRI檢查。本例的MRI檢查就曾提示有交通性腦積水，為診斷和病情進展的評價提供了重要信息。當然，MRI檢查并非萬能，我們不能過分依賴，因為MRI檢查對軟組織病變的顯示要優(yōu)于CT，而CT對骨性病變等要明顯優(yōu)于MRI。

總之，我們從這個病例中獲得如下經驗：

1. 隱球菌性腦膜炎可引起復視。

2.不能用眼部疾病來解釋的雙眼復視必須進一步檢查以明確病因。

3. MRI檢查對顱腦感染性疾病的診斷有價值。

總之，眼球及其附屬器官與大腦關系密切，重視局部，同時重視整體，是眼科醫(yī)生應該具備的職業(yè)素養(yǎng)。醫(yī)者以治病救人為己任，應傾其能，盡其職。