保留前列腺前葉的經尿道雙極等離子前列腺剜除術（TPKEP）治療前列腺增生17例臨床體會

姚愛兵+蔣齊

【摘 要】 目的分析保留前列腺前葉的經尿道雙極等離子前列腺剜除術（TPKEP）中的臨床效果。 方法 隨機抽調的研究對象為我科收治入院的 34例前列腺增生患者，均分為兩組，對照組17例患者實施常規不保留前列腺前葉的（TPKEP）觀察組 17例實施保留前列腺前葉的經尿道雙極等離子前列腺剜除術（TPKEP）比較不同組別療效。結果 觀察組手術時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、術后住院時間以及暫時性尿失禁與對照組相比﹤0.05，但兩組術后最大尿流率、國際前列腺癥狀評分、殘余尿量、永久性尿失禁對比無差異>0.05。 結論 保留前列腺前葉的經尿道雙極等離子前列腺剜除術（PKEP）可減少術后暫時性尿失禁發生，實施效果顯著。

【關鍵詞】 前列腺前葉 前列腺剜除術

【Abstract】 Objective To compare the effectiveness of transurethral plasma kinetic enucleation of the prostate （TPKEP） Keep prostatic anterior lobe in patients with benign prostate hyperplasia （BPH） on the basis of bipolar plasma kinetic technology. Methods 34 BPH patients who met the included criteria were assigned to two groups according to block balanced randomization， of which， 17 received transurethral plasma kinetic enucleation of the prostate （TPKEP） Keep prostatic anterior lobe and the others received TPKEP do not Keep prostatic anterior lobe . Results The operation time， intraoperative blood loss， bladder douche time， postoperative hospital stay， and temporary incontinence have different between the TPKEP Keep prostatic anterior lobe group and the TPKEP do not keep prostatic anterior lobe group（P﹤0.05）. The two groups were consistent on postoperative maximum urinary flow rate， the international prostate symptom score， residual urine volume and permanent urinary incontinence（P>0.05）. Conclusions transurethral plasma kinetic enucleation of the prostate （TPKEP） Keep prostatic anterior lobe can reduce postoperative temporary incontinence occurs， effect is obvious.

【Key words】 Bprostatic anterior lobe， transurethral plasma kinetic enucleation of the prostate

前列腺增生是泌尿外科常見病多發病，目前治療方法主要包括等待觀察、藥物治療、常規外科治療[1]。經尿道雙極等離子前列腺剜除術（TPKEP）已被公認為前列腺增生治療的金標準，但尿失禁這個嚴重并發癥，卻無法完全避免[2]。我科2014年5月到2016年7月，17例患者實施常規不保留前列腺前葉的（PKEP）觀察組 和17例實施保留前列腺前葉的經尿道雙極等離子前列腺剜除術（TPKEP）比較不同組別療效，經術后隨訪，發現保留前列腺前葉的經尿道雙極等離子前列腺剜除術（TPKEP）與傳統經尿道雙極等離子前列腺剜除術（TPKEP）相比，效果類同但觀察組手術時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、住院時間均少于對照組尿失禁發生率有所降低。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2014年5月到2016年7月收治入院的 34例前列腺增生患者，均分為兩組，對照組 17例患者實施常規不保留前列腺前葉的（TPKEP）觀察組 17例實施保留前列腺前葉的經尿道雙極等離子前列腺剜除術（TPKEP）患者，病例選擇標準：①排除神經原性膀胱導致排尿困難者；②無影響手術的內科疾病；③國際前列腺癥狀評分 （IPSS）7分以上；④患者前列腺體積（超聲測量）為30 ～150ml，殘余尿量≥50ml；⑤無嚴重尿路感染；⑥術前影像學檢查排除前列腺癌或合并前列腺癌。2 組除術式外，手術前準備、手術團隊及手術后處理均一致。對照組17例年齡為 55～87 歲，平均年齡為（69±2.6）歲，病史為 1～10 年，平均病史為（5.0±2.3）年，觀察組 17例，年齡為 54～89 歲，平均年齡為（67±2.5）歲，病史為 1～8.6年，平均病史為（5.0±1.8）年，比較兩組患者一般資料差異不顯著 >0.05，可用作研究。

1.2 方法 兩組都采用日本OLYMPUS 公司生產的雙極等離子前列腺內鏡切割系統，灌洗液為生理鹽水，灌洗壓60-80cm H2 O，電切功率160W，電凝功率 80W。對照組手術方法，具體內容為：取截石體位，連續硬膜外麻醉。放入電切鏡后，查看膀胱，并根據中葉、左側葉、右側葉、前葉順序依次切除前列腺組。保留前列腺前葉的經尿道雙極等離子前列腺剜除術（TPKEP） 組先切除前列腺中葉，再分別切除左右側葉，切割至前列腺外科包膜，最后切割前列腺尖部及平整切割創面，從后尿道觀察膀胱頸部開口與膀胱三角區在同一平面。TPKEP組點切開精阜之前中葉黏膜，尋找至外科包膜層面后剝離剜除中葉并切除；于2 點及10 點處自膀胱頸口縱行向精阜平面增生腺體切2 道標注溝，分別將兩側葉沿外科包膜剝離剜除至兩側標注溝，除5 點及7 點處與膀胱頸相連，快速切除剜除增生腺體，最后修整5點及7 點膀胱頸部，保留前葉組織。電切完畢后吸出切割的前列腺組織送病理檢查，徹底止血。術后留置三腔導尿管，生理鹽水持續沖洗。適當牽拉固定，術后 4～5d 將導管拔除。

1.3 觀察指標 統計指標內容為：①手術情況：手術時間、術中術后出血量、膀胱沖洗時間、術后IPSS [2]0～7住院時間； 術后最大尿流率； 國際前列腺癥狀評分；④殘余尿量情況；⑤兩組術后尿失禁情況。尿失禁隨訪時間為 5 個月～2 年。

1.4 統計學分析 研究數據資料均統一用 SPSS21.0 軟件包分析，計量資料以及計數資料分別用 2、檢驗，有統計學意義以 ﹤0.05 表示。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況 兩組患者的手術時間、術中術后出血量、膀胱沖洗時間以及術后住院時間對比，有明顯差異 ﹤0.05，見表 1。

3 討論

前列腺增生是泌尿外科一種常見多發疾病，主要發生于大于 50歲男性[3]。增生前列腺擠壓尿道，出現一系列排尿障礙性癥狀，嚴重影響患者生活質量。若前列腺增生治療不及時，會并發多種并發癥，危及患者的生命健康[4]。常見的治療方法為藥物治療、常規外科治療。經尿道雙極等離子前列腺剜除術（TPKEP）已被公認為前列腺增生治療的金標準，被廣泛應用在臨床中。該手術實施后可增大患者的尿流率、降低前列腺癥狀評分以及殘余尿量，改善患者的臨床癥狀[5]。但 經尿道雙極等離子前列腺剜除術（PKEP） 術后容易導致患者出現尿失禁，尿失禁分為暫時性尿失禁、永久性尿失禁。暫時性尿失禁的發生是因前列腺腺窩感染、尿道括約肌輕微電灼傷、術后尿管牽引持續實施等，而尿道括約肌受到嚴重的損傷，則會形成永久性尿失禁，臨床治療難度大[6，7]。男性控尿機制包括尿道內外括約肌，發揮主要作用是外括約肌。常規采用的 經尿道雙極等離子前列腺剜除術（TPKEP） 手術遠端切到精阜，理論上不會發生永久性尿失禁，但在具體實踐中并不是這樣[8，9]。當前解剖學研究表明，男性尿道外括約肌實際為一復合體，它在精阜以上水平緊貼前列腺前方，呈半月形，精阜水平下到尿道球部為馬蹄形包繞在尿道兩側與前方，與會陰中心腱融合，尿道后方則無肌纖維，此處括約肌相對薄弱，因此保護前列腺前半月形括約肌以及精阜下馬蹄形括約肌均比較重要。且前列腺背外側組有一對控尿神經血管束，另前列腺增生研究至今有中葉及兩側葉增生，前葉增生少有報道。因此保留前列腺前葉的經尿道雙極等離子前列腺剜除術（TPKEP），對于解除尿路梗阻無明顯負面作用，還可有效防止電切部位太靠近括約肌，而傷及半月形尿道括約肌以及控尿神經血管束[10，11，12]。保留前列腺前葉手術操作簡單，可在保證手術效果同時，減少尿失禁發生。這種改良手術不僅如此，另一方面實際上相當于在經尿道雙極等離子前列腺剜除術（TPKEP）創面上植皮，前列腺創面上皮化速度加快，縮短了病程[13]。減少了手術時間及麻醉時間，有利于患者恢復。還能有效保留后尿道長度，維持膀胱頸部形態，有利于術后尿道完整，有利于提高患者的生活質量水平[14，15]。本次研究中，觀察組手術時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、住院時間均少于對照組，﹤0.05，表明保留前列腺葉的經尿道雙極等離子前列腺剜除術（TPKEP） 手術創傷小、時間短，有利于患者早日康復。但兩組患者的術后最大尿流率、國際前列腺癥狀評分、殘余尿量對比無差異，表明保留前列腺葉的 經尿道雙極等離子前列腺剜除術（TPKEP） 與 經尿道雙極等離子前列腺剜除術（PKEP） 手術均有顯著效果。觀察組術后暫時性尿失禁發生率明顯少于對照組，表明保留前列腺葉的 經尿道雙極等離子前列腺剜除術（TPKEP） 可減少暫時性尿失禁發生，有效改善患者早期癥狀[16]。綜上所述，保留前列腺葉的經尿道雙極等離子前列腺剜除術（TPKEP） 患者可有效減少術后暫時性尿失禁發生，手術療效顯著。

參考文獻

[1] 那彥群， 葉長群， 孫穎浩，等. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南. 2014版. 北京： 人民衛生出版社， 2014： 245.

[2] 劉春曉. 傳統經尿道前列腺電切術不應再是前列腺增生腔內治療的金標準. 現代泌尿外科雜志， 2012， 17（3）： 298-299.

[3] Rassweiler J， Teber D， Kuntz R， et al. Complications of transurethral resection of the prostate（TURP）--incidence， management， and pre-vention. Eur Urol， 2006， 50（5）： 969-979.

[4] Varkarakis J， Bartsch G， Horninger W， et al. Long-term morbidity and mortality oftransurethral prostatectomy： a 10-year follow-up. Prostate， 2004， 58（3）： 248-251.

[5] Liu C， Zheng S， Li H， et al. Transurethral enucleation and resection of prostate in patients with benign prostatic hyperplasia by plasma kinetics. J Urol， 2010， 184（6）： 2440-2445.

[6] Zhao Z， Zeng G， Zhong W， et al. A prospective， randomised trial comparing plasmakinetic enucleation to standard transurethral re-section of the prostate for symptomatic benign prostatic hyperplasia： three-year follow-up results. Eur Urol， 2010， 58（5）： 752-758.

[7] Zhang KY， Xing JC， Chen BS， et al. Bipolar plasmakinetic tran-surethral resection of the prostate vs. transurethral enucleation and resection of the prostate： pre- and postoperative comparisons of pa-rameters used in assessing benign prostatic enlargement. Singapore Med J， 2011， 52（10）： 747-751.

[8] 楊德林，柯昌興，王劍松，等. 等離子電切術中不同方法治療前列腺增生癥（ 附 1900

例報告） . 中華腔鏡泌尿外科雜志（ 電子版） ，2009，3 （ 1） ： 37-42.

[9]包志強. 經尿道前列腺等離子腔內剜除術在治療前列腺增生癥中的應用. 吉林醫學，2011，32（ 32） ： 6836-6837.

[10] 李 勝，曾憲濤，郭 毅，等. 經尿道等離子腔內剜除術與經尿道等離子雙極電切術比較治療良性前列腺增生的 Meta分析. 中國循證醫學雜志，2011，11（ 10） ： 1172-1183.

[11] 林寶東. 等離子前列腺電切術和剜除術治療前列腺增生癥術后尿失禁發生 率的比較研究. 中 國 醫 學 創 新，2013，10（ 12） ： 33-34.

[12] 羅文清，王 明，茍 欣，等.經尿道前列腺剜除術與電切術治療高危良性前列腺增生的安全性和療效比較. 重慶醫科大學學報，2011，36（ 12） ： 1524-1527.

[13] 蘇燕勝，劉 娜，陸向東，等. 經尿道前列腺腔內剜除術與電切術治療前列腺增生癥的療效比較. 西北國防醫學雜志，2013，34（ 3） ： 227-229.

[14] Iwamoto K，Hiraoka Y，Shimizu Y. Transurethral detachment pros-tatectomy using a tissue morcellator for large benign prostatic hy-perplasia. J Nihon Med Sch，2008，75（ 2） ： 77-84.

[15] Hiraoka Y，Shimizu Y，Iwamoto K. Trial of complete detachmentof the whole prostate lobes in benign prostate hyperplasia by tran-surethral enucleation of the prostate. Urol Int，2007，79 （ 1 ） ：50-54.

[16] Higgins JPT， Green S （editors）. Cochrane Handbook for Systematic Reviews ofInterventions Version 5.1.0 [updated Macch 2011]. The Cochrane Collaboration， 2011. Available from www.cochrane-handbook.org.