當(dāng)前社區(qū)慢性病管理存在的問(wèn)題與應(yīng)對(duì)

余曉軍

【摘 要】 隨著我國(guó)現(xiàn)代化城鎮(zhèn)建設(shè)的加快發(fā)展，社區(qū)成了居民中最基礎(chǔ)的管理單位，社區(qū)慢性病的有效管理能夠改善社區(qū)居民的健康狀況。開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是慢性病防治的最佳途徑，將疾病預(yù)防的重點(diǎn)落實(shí)到社區(qū)、家庭，具備大醫(yī)院不可能有的優(yōu)勢(shì)。然而當(dāng)前在社區(qū)慢性病管理中尚存在著一些亟待解決的問(wèn)題需要采取有效舉措予以應(yīng)對(duì)。

【關(guān)鍵詞】 社區(qū) 慢性病管理 存在問(wèn)題 應(yīng)對(duì)舉措

慢性非傳染疾病簡(jiǎn)稱慢性病或慢病，是心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、骨質(zhì)疏癥、神經(jīng)疾病、慢性肝腎疾病、良性前列腺肥大和先天性異常疾病的總稱。慢性病已成為21世紀(jì)危害人們健康的主要問(wèn)題。慢性病發(fā)生和流行與經(jīng)濟(jì)社會(huì)、生態(tài)環(huán)境、文化習(xí)俗和生活方式等因素密切相關(guān)。伴隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程加快，我國(guó)慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6億人，是重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。慢性病病程長(zhǎng)、流行廣、費(fèi)用貴、致殘致死率高。慢性病導(dǎo)致的死亡已占我國(guó)總死亡的85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%，是群眾因病致貧、返貧的重要原因。若不及時(shí)控制，將帶來(lái)嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。慢性病的管理是當(dāng)前健康管理的主題，是當(dāng)前和今后一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。所謂健康管理是一種對(duì)個(gè)人及人群的健康危害因素進(jìn)行全面管理的過(guò)程，是基于個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上的個(gè)性化健康事務(wù)管理服務(wù)，是建立在現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)和信息化技術(shù)的模式上，從生物、心理、社會(huì)的角度對(duì)每個(gè)人進(jìn)行全面的健康保健服務(wù)，協(xié)助人們有效地維護(hù)自身的健康，以減少或消除危險(xiǎn)因素，保證良好的健康狀態(tài)的過(guò)程。健康管理包括健康咨詢、健康體檢與監(jiān)測(cè)、健康教育、健康危險(xiǎn)因素干預(yù)和健康信息管理等內(nèi)容。

黨和政府非常關(guān)心人民群眾的身體健康，出臺(tái)了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，隨即衛(wèi)生部等部門制定了《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)定》，要求各地相關(guān)部門認(rèn)真組織實(shí)施，積極做好慢性疾病防治工作，抑制我國(guó)慢性病快速上升的勢(shì)頭，保護(hù)和增進(jìn)人民群眾身體健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展。近年來(lái)，雖然取得了一定的成效，但在基層社會(huì)慢性病管理中也還存在不少的問(wèn)題亟待解決。

1 當(dāng)前社區(qū)慢性病管理存在的問(wèn)題

1.1 慢性病患者檔案欠缺或不健全。貫徹落實(shí)《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃》，進(jìn)行全面的健康管理，建立健康檔案不僅是重要的一環(huán)，而且應(yīng)是前提條件。可是大多數(shù)社區(qū)僅有體檢報(bào)告，而并非健康檔案，因此不能對(duì)個(gè)人狀況做出切實(shí)的評(píng)估，更不可能給予有效干預(yù)。

1.2 沒(méi)有對(duì)慢性病設(shè)定個(gè)性化體檢套餐。由于社區(qū)醫(yī)院體檢的設(shè)定對(duì)應(yīng)的是健康群體，很少有對(duì)疾病設(shè)定特別的套餐。具體到每個(gè)人、每個(gè)疾病的不同階段，相應(yīng)的套餐難免有缺陷，這就難免會(huì)使相應(yīng)的體檢項(xiàng)目會(huì)缺失，致使難以正確評(píng)估患者狀況，造成健康干預(yù)不到位。

1.3 忽視了醫(yī)生慢性病管理的主力軍作用。社區(qū)慢性病管理有些單一的依賴健康管理師，這種做法是不夠恰當(dāng)?shù)?。因?yàn)榻】倒芾硇枰鄬W(xué)科的參與，如營(yíng)養(yǎng)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)藥、康復(fù)醫(yī)學(xué)、養(yǎng)生保健、社會(huì)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等等，對(duì)健康狀況（疾病狀況）的評(píng)估，分析方案的制定、有效地干預(yù)措施，主要依靠于醫(yī)生的參與，所以，臨床醫(yī)生應(yīng)該是健康管理的主力軍。

1.4 衛(wèi)生人力資源相對(duì)配置不足。目前工作中普遍存在隨訪工作繁重和醫(yī)務(wù)人員相對(duì)不足的矛盾。一般一個(gè)全科醫(yī)生管理一個(gè)居委，一個(gè)居委的居民住戶1000戶以上，4000人左右，其中高血壓患者300左右，80歲以上老人150人左右，空巢老人人數(shù)30-100余人，還有殘疾人、離休干部、社區(qū)門診、家庭病床工作等，按照一個(gè)全科醫(yī)生每天上門服務(wù)15-20人次計(jì)算，每月上門服務(wù)300-400人次，要完成目前的日常工作是很困難的。

1.5 部分社區(qū)居民對(duì)開展慢性病預(yù)防的重要性認(rèn)識(shí)不足。部分社區(qū)居民對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)還停留在過(guò)去的模式，既有病的時(shí)候才上醫(yī)院，不知道高血壓、糖尿病等慢性病本質(zhì)是生活方式疾病，是可防可治的疾病，不清楚危險(xiǎn)因素的危害性及降低危險(xiǎn)因素的重要性，不良生活方式難以糾正。對(duì)全科醫(yī)生采用上門服務(wù)、電話咨詢的服務(wù)方式不能接受，認(rèn)為是干擾私人空間，表現(xiàn)為不開門、為理睬，對(duì)全科醫(yī)生開展的健康知識(shí)小講座漠不關(guān)心，居委干部反復(fù)動(dòng)員也不愿參加。

2 社區(qū)慢性病管理的就對(duì)舉措

2.1 社區(qū)醫(yī)院應(yīng)建立慢性病患者檔案。對(duì)慢性病管理應(yīng)當(dāng)防控結(jié)合，加強(qiáng)對(duì)慢性患者治療與管理，同時(shí)做好慢性相關(guān)知識(shí)的宣傳，做好慢性病的預(yù)防工作。對(duì)慢性病患者及慢性病高危人群實(shí)施及時(shí)有效地干預(yù)，可以使慢性病的幾率降低35%以上，所以社區(qū)慢性病防控人群，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大到慢性病高危人群。

2.2 設(shè)定慢性病個(gè)性化特殊體檢套餐。社區(qū)醫(yī)院或負(fù)責(zé)社區(qū)慢性管理的全科醫(yī)生應(yīng)針對(duì)慢性病患者及慢性病高危人群設(shè)定相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，定期對(duì)其檢查，建立良好的動(dòng)作機(jī)制，做好防控防治工作。社區(qū)服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)應(yīng)做好慢性病防治工作，采取有效的慢性病的危害和防治措施，倡導(dǎo)社區(qū)居民良好的生活習(xí)慣，建立社區(qū)健康的生活方式。

2.3 充分發(fā)揮醫(yī)生慢性病管理的主力軍作用。醫(yī)療衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)做好公衛(wèi)人員慢性病管理流程及工作思路建立的培訓(xùn)。加強(qiáng)公衛(wèi)人員及臨床人員慢性病診斷、治療、隨訪等基礎(chǔ)工作的技能培訓(xùn)，加強(qiáng)健康體檢相關(guān)基礎(chǔ)技能的培訓(xùn)，打造出一支精良的醫(yī)療隊(duì)伍來(lái)保障做好慢性病管理工作。

2.4 根據(jù)需要配備社區(qū)慢性病管理人員。從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員必須具備法定執(zhí)業(yè)資格，根據(jù)功能、任務(wù)及服務(wù)人口需要，配備適宜類別、層次和數(shù)量的衛(wèi)生技術(shù)人員。轄區(qū)人口每萬(wàn)人至少配備 2名全科醫(yī)師。在全科醫(yī)師資格認(rèn)可制度尚未普遍實(shí)施的情況下，暫由經(jīng)過(guò)全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)合格、具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。醫(yī)護(hù)人員在崗前必須接受全科醫(yī)學(xué)及社區(qū)護(hù)理等知識(shí)培訓(xùn)。

2.5 實(shí)現(xiàn)社區(qū)居民自我健康管理。加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，各行政府（社區(qū)）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）要對(duì)居民進(jìn)行慢性病防治、健康生活方式、自我管理技能等知識(shí)普及教育，教會(huì)患者掌握自身病情自我監(jiān)測(cè)的方法，及時(shí)聯(lián)系，接受診療，在醫(yī)生指導(dǎo)下適時(shí)調(diào)整治療方案，調(diào)控包括飲食起居和體育鍛煉在內(nèi)的生活行為，從而達(dá)到醫(yī)師監(jiān)控管理和患者自我管理相結(jié)合的效果。大力倡導(dǎo)健康生活方式，合理配餐主食和副食、均衡營(yíng)養(yǎng)和熱能、減少代謝紊亂、養(yǎng)成每天堅(jiān)持體育鍛煉的習(xí)慣。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，生活方式改變、城市化與人口老齡化速度的加快，慢性病的發(fā)病迅速增高，已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)人類健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，慢性病管理就顯得更為重要。只要我們真正把《中國(guó)慢性病防止工作規(guī)劃》落實(shí)到基層社區(qū)，逐步完善社區(qū)慢性病防治方案，社區(qū)慢性病管理就能更加規(guī)范、有效。